卵巢囊性成熟性畸胎瘤并發類癌3例報告及文獻復習

李思瑩，謝　敏，洪曉玲，王海嘯，張松靈

(吉林大學第一醫院腫瘤婦科，吉林 長春 130021)

原發性卵巢類癌屬于單胚胎畸胎瘤，占所有類癌的比率不足1%，占所有卵巢腫瘤的比率不足0.1%[1]。85%的類癌可并發卵巢成熟性畸胎瘤或卵巢甲狀腺腫等[2-3]。成熟性囊性畸胎瘤并發類癌極為罕見，且術前易誤診為畸胎瘤，多需術后病理明確診斷。2000年Soga等[4]首次在全球內統計分析了卵巢成熟性囊性畸胎瘤并發類癌的病例。目前該病的臨床報道較少，對其診斷、治療及預后認識尚不足。本文作者報道了2011年—2017年11月吉林大學第一醫院收治的3例成熟性囊性畸胎瘤并發卵巢類癌患者的臨床資料，并對相關文獻進行分析，以期提高臨床醫生對該病診斷、治療及預后的認識。

1　 臨床資料

病例1：患者，36歲，孕2產1，因“體檢發現左卵巢腫物4個月”于2016年6月入院，該患者平素月經規律，4個月前體檢發現左卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現。婦科查體：左側附件區觸及一大小為6 cm×5 cm的囊腫，表面光滑，輕壓痛，活動可。于本院婦科超聲檢查顯示：左卵巢內見5.9 cm×4.9 cm囊性光團回聲，內液欠清，內見3.1 cm×1.1 cm強回聲，形態不規則，未見血流。腫瘤標記物檢查：神經元特異性烯醇化酶(NSE):20.98 μg·L-1，糖類抗原125(CA125)、糖類抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)和人附睪蛋白(HE4)均正常。術前診斷：左側卵巢瘤。行左側卵巢瘤剝除術。術后病理結果回報：左側卵巢成熟性囊性畸胎瘤，并發低級別神經內分泌瘤/類癌(最大徑為0.6 cm)，局限于畸胎瘤囊壁內；免疫組織化學：CD56(+),Ki-67(+1%)，CK-pan(+)，CgA(部分+)，Syn(+)。隨訪15個月，未見異常。

病例2：患者，28歲，因“體檢發現盆腔腫物1.5個月”于2014年3月入院。該患者平素月經規律。與1.5個月前于常規體檢發現右卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現。婦科檢查：右側附件區可觸及直徑約7 cm腫物，邊界清楚，活動性好，略有壓痛。于本院行婦科超聲提示：右側卵巢內見7.5 cm×4.6 cm囊性光團回聲，一房內液清，一房內見短線樣及團塊狀強回聲。腫瘤標記物：CA125、CA199、CEA和AFP均正常。術前診斷：右側卵巢瘤。行右附件切除術。術后病理回報：右側附件卵巢成熟性囊性畸胎瘤，局部伴類癌(最大徑約為0.5 cm)，類癌呈混合型，島狀+梁狀，畸胎瘤內可見部分成熟的腦神經膠質，輸卵管未見明顯病變。隨訪44個月，未見異常。

病例3：患者，38歲，因“體檢發現左側卵巢腫物4個月”于2013年5月入院，該患者平素月經規律。4個月前因體檢發現左側卵巢腫物，病程中無腹痛、腹瀉或便秘等類癌綜合征表現。婦科查體：左側附件區可觸及一直徑約為6 cm的囊性腫物，表面光滑，活動度良好，無壓痛。于本院婦科行超聲顯示：左卵巢內見5.1 cm×2.7 cm囊性光團回聲，內見短線樣及團塊狀回聲。腫瘤標記物：CA125、CA199、AFP、CEA、HE4和NSE均正常。術前診斷：左側卵巢瘤。行左側卵巢瘤剝除術。術后病理回報：左卵巢囊腫成熟性囊性畸胎瘤，并發類癌(最大直徑約為0.8 mm)；免疫組織化學：CK(+),Ki-67(NS),對照CgA(-),Syn(+)。因類癌組織較小，免疫組織化學切片內見少許腫瘤細胞，結合形態及免疫標記，符合類癌。隨訪54個月，未見異常。

2　討　論

卵巢囊性成熟性畸胎瘤并發類癌常被誤診為畸胎瘤，需術后病理明確診斷。卵巢囊性成熟性畸胎瘤是最常見的卵巢良性腫瘤，發病年齡為20～30歲，平均腫瘤大小為6.5 cm。而原發性卵巢類癌可發生于任何年齡，發病年齡為28～83歲(平均發病年齡為52歲)，平均腫瘤大小約為11 cm。在Soga等[4]收集分析的329例原發性卵巢類癌病例中，單純的卵巢原發類癌與并發畸胎瘤比較腫瘤直徑更大(單純的卵巢原發類癌平均直徑約為8.9 cm), 發生轉移的概率更大(22%)， 并且更易并發類癌綜合征(22.9%) 。

原發性卵巢類癌多無自覺癥狀，常以盆腔腫物求治，本組中3例病例均于常規體檢中發現。少數原發性卵巢類癌可并發類癌綜合征，多數為島型，梁索型卵巢類癌則少見類癌綜合征[5-6]。Islam等[7]回顧性分析顯示：164例以島型為優勢的卵巢原發性類癌中約有14%并發類癌綜合征，包括皮膚潮紅、腹瀉、支氣管痙攣、外周血管功能癥候群和心臟損害癥候群等，這與類癌產生某些類分泌物質有關，如5-羥色胺、組胺、多巴胺、激肽、前列腺素e物質和生長抑素等，其中5-羥色胺占主導地位。少數患者以頑固性便秘為主訴，主要是由于腫瘤細胞產生的YY肽抑制腸運動性[8-9]。本文作者探討的3例患者均無類癌綜合征的表現。

原發性卵巢類癌常局限于一側卵巢，可發生在成熟性囊性畸胎瘤的頂部或其他分化正常的卵巢組織上。原發性卵巢類癌因組織形態不同可分為：島型、梁索型、甲狀腺腫型和黏液型[9]。同一腫瘤可見幾種類型混合存在，其中以島型和甲狀腺腫型多見，卵巢黏液型類癌少見[10]。在卵巢島狀類癌中，瘤細胞排列成圓形、卵圓形或角型的島，外周細胞排列成柵欄狀。有時可見小腺泡，典型的位于島嶼邊緣但有時彌漫，瘤細胞明顯一致，胞漿豐富，核分裂少見。免疫組織化學對突觸素、嗜鉻素A、NSE、血清素及各種神經元性肽(包括降鈣素和前列腺酸性磷酸酶)呈陽性反應[11-12]。大多數卵巢類癌與畸胎瘤有關，認為可能來自成熟性畸胎瘤的內胚層成分中可產生神經激素的多肽的親銀細胞，一些類癌與黏液性囊腺瘤密切相關，提示類癌可能起源于黏液性囊腺瘤的親銀和噬銀細胞。原發類癌并發畸胎瘤組織中大多數為器官樣結構并呈輕至中度異型性，無明顯有絲分裂活動，約有10%高度多形核細胞，并可見壞死及少量有絲分裂。其中成熟性囊性畸胎瘤十分局限。免疫組織化學顯示CD56和突觸素為彌漫性強陽性，嗜鉻粒蛋白為陰性，并且缺乏核β-連環蛋白的積聚；Ki-67指數為10%～12%[13]。本例患者最終組織學確診是依靠免疫組織化學染色陽性的NSE、CgA和Syn，這表明腫瘤是神經內分泌分化的。銀染色也同時顯示為神經內分泌顆粒。

原發性卵巢類癌Ⅰ期患者單純手術切除患側附件即可達到根治目的，術后復發罕見。早期患者10年生存率為100%，15年生存率為80%。早期原發類癌的患者不提倡行卵巢癌全面的分期手術，對絕經期婦女可行全子宮及雙附件切除術，要求保留卵巢功能的年輕患者可行患側附件切除術。Kopf等[11]報道1例79歲的晚期卵巢類癌，成功地實施雙附件切除術，術后未給予任何輔助補充治療，現已生存10年。近期有學者[14-15]認為：原發卵巢類癌為低度惡性腫瘤，對放、化療均不敏感，因此患者不能從輔助化療中受益，故一些晚期患者術后不必予以化療，以密切隨診為宜。原發卵巢類癌并發有畸胎瘤成分不會影響預后，而并發有類癌心臟病可能導致預后惡化。

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