重度牙周炎致牙齒松動脫落患者前牙美學區綜合治療1例報告及文獻復習

焦　鵬，陳　飛，金　權，陳楠楠，張　莉，馬　寧

(1. 吉林大學口腔醫院牙周病科，吉林 長春130021; 2. 吉林大學口腔醫院急診科，吉林 長春130021)

目前，重度牙周炎導致的牙齒松動脫落已引起人們的高度重視，而缺牙區的種植修復則成為其重要的治療手段。但重度牙周炎造成的牙槽骨吸收，導致了種植修復中骨量不足，使國內許多種植醫師對于牙周病患者的即刻種植有所顧慮，特別是前牙區重度牙量不足和軟組織缺損嚴重影響種植修復后的美學效果和形態功能，使患者的滿意度降低。因此，術前的綜合評估和多學科綜合考慮，制訂合理的治療方案成為重度牙周炎致牙齒松動脫落患者前牙美學區種植修復的目標。目前國內外對于前牙區的種植美學修復研究[1-2]多為單顆種植體，有關多顆相鄰種植體的美學評價少有報道。本文作者報道1例重度牙周炎患者，在牙周基礎治療的基礎上，行即刻種植和骨引導再生手術，并通過前牙連續多顆牙修復實現其美學要求，為臨床多學科綜合治療提供理論依據及臨床指導。

1　臨床資料

1．1一般資料患者，男性，57歲，因上下前牙松動不適半年余于2015年11月就診于吉林大學口腔醫院牙周病科。患者半年前自覺上下前牙松動不適，有“伸長感”，近期松動加重，影響咀嚼，來診。無牙周治療史，患者每天刷牙1次，無吸煙史。既往史：否認全身系統性疾病及家族遺傳病史，無過敏史及長期用藥史。

1.2專科檢查全口口腔衛生較差，軟垢指數(debris index， DI)為2，牙石指數(alculus index, CI)為2～3，可探及齦下牙石，牙齦色暗紅，牙齦乳頭水腫，質地松軟，探針出血(bleeding on probing, BOP)(+)。11、21、22、41探針深度(probing depth，PD)為 6～8 mm，附著喪失(attachment loss, AL)為8～11 mm，牙齦萎縮2～3 mm，松動 Ⅲ°。42松動 Ⅱ°。PD為 8～10 mm，AL為2～3 mm，牙齦退縮2～3 mm，松動Ⅲ°，根分叉病變Ⅲ°。淺覆牙合，淺覆蓋，低位笑線，無明顯露齦笑。

1.3曲面斷層片11、21、22牙槽骨吸收達根尖1/3，41根2/3處可見根折影，41、42牙槽骨吸收達根中1/3，46根管欠充，近中牙根呈弧形吸收，根分叉處可見低密度影像。

1.4臨床診斷慢性牙周炎(重度)。

1.5治療計劃(主訴牙)對患者進行術前評估，告知患者可能存在的美學風險，應患者美學要求，經牙周、種植、牙體和修復科會診，制訂以下治療方案。牙周基礎治療：對患者進行口腔衛生指導，行潔治、刮治和根面平整。種植治療：行11、21、22、41、42 拔除術、即刻種植術；由于患者唇側軟硬組織有明顯缺損，建議采用引導骨再生(guided bone regeneration, GBR)進行骨增量，擬行自體骨移植(autogenous bone graft, ABG)；采用膜齦手術增寬附著齦，擬行游離齦移植，但患者拒絕接受ABG及游離齦移植術，最終決定采用人工骨粉修復骨缺損，對于牙齦退縮的情況，擬采用齦瓷材料修復。對于非主訴牙46，行46拔除術后，采用GBR進行骨增量，行延期種植。牙體、修復治療：在二期術后，應患者美學要求，考慮到前牙區牙齦退縮、牙齒變色、扭轉、間隙過大等一系列問題，經牙體、修復科會診后，取消術前修復治療方案，擬行12、13、23、31、32、33、43根管治療術，13-23、33-43固定修復。

1.6治療程序(主訴牙)2015年9—10月行牙周基礎治療，對患者進行口腔衛生指導后，行潔治、刮治和根面平整，輔以藥物治療。牙周治療后2個月行手術治療，術前采集患者靜脈血，離心備用，常規消毒、鋪巾，局麻下微創拔除11、21、22、41和42，搔刮牙槽窩，切開翻瓣，徹底清除拔牙窩內肉芽組織，常規逐級備洞，植入ITI種植體5枚，11、21和22采用骨水平種植體，接入愈合螺絲，41和42采用一段式種植體。于骨缺損處放置Bio-oss骨粉，覆蓋在暴露的種植體表面及缺損的牙槽骨間，制備富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin, PRF)膜，將PRF膜覆蓋于創口處，表面覆蓋Bio-Gide生物膜，嚴密縫合，術后口服抗生素5 d，氯已定含漱液含漱，術后2周拆線。

術后5個月行二期手術，11、21和22取出愈合螺絲，更換愈合基臺；12、13、23、31、32、33和43行根管治療、牙體預備；二期手術2周后11、21、22戴金屬基臺，13-23、33-43常規取模，送義齒加工廠制作義齒，13-23、33-43全瓷固定修復；頸部采用牙齦瓷，完成永久修復。長期隨訪修復效果。

2　結　果

牙周基礎治療后情況：牙周狀況穩定，牙周組織炎癥得到了有效控制(圖1，見插頁八)；一期術后曲面斷層顯示種植體位置良好，種植體周圍骨量充足，牙槽嵴高度恢復正常水平(圖2和3，見插頁八)；術后2周拆線見：牙齦軟組織愈合良好，未見紅腫滲出及生物膜外露，牙槽嵴豐滿度較好；二期術后：袖口形態良好，牙齦顏色及形態未見明顯異常；種植修復完成后：邊緣齦水平與笑線基本一致、牙齦顏色及形態良好，前牙顏色與鄰牙基本協調，牙體形態協調對稱、排列整齊(圖4，見插頁八)。曲面斷層顯示種植體頸部和頂端有新生骨生成。修復后較好地恢復了患牙的咀嚼發音功能，無明顯的異物感，患者對美學修復效果滿意；療效追蹤觀察：修復后2個月復查，所有修復體形態及功能完好，種植體與周圍骨結合牢固，無松動不適癥狀，種植體周圍軟組織無明顯炎癥，效果較穩定。

3　討　論

重度牙周炎由于牙槽骨的嚴重破壞，往往伴有根分叉病變、牙髓病變、牙松動甚至脫落，重度牙周炎的治療對牙周科醫師是一種挑戰[3]。目前，上頜或下頜前部美學區牙齒缺失的治療方法包括可摘局部義齒、固定局部義齒和種植修復[4]。在排除局部或全身禁忌證的情況下，種植治療通常被認為是部分或全部牙齒缺失的首選方法[5]。根據不同種植時機可以將種植手術分為延期種植和即刻種植[6]。傳統的種植治療，常采用延期種植[7]。研究[8]認為：拔牙后3個月到半年，牙槽骨吸收速度最快。但延期種植時間較長，這就造成延期種植時的骨量不足。1978年德國Tuebingen 大學Schulte等[9]提出了即刻種植種植技術，即刻種植是指在拔牙的同時在牙槽窩內植入種植體[10]，可以避免拔牙后出現的牙槽骨進行性骨吸收。研究[11]表明：即刻種植和延期種植存留率分別為98%和100%，在主觀評估中，2組間比較差異無統計意義。在前牙種植治療中，美學要求不僅要求有良好的植入物，還要有足夠的軟硬組織以達到自然的效果，而采用onlay植骨、膜技術、骨牽引和骨劈開可以實現骨增量[12]。研究[13]顯示：骨增量技術可以形成足量的骨并恰當地植入骨缺損部位，并且，移植骨和骨缺損區之間可以有良好的接觸和結合。Galav等[14]分別采用ABG和PRF治療牙周病造成的骨缺損，9個月后所有參數明顯提高。

本病例為重度牙周炎患者，在進行治療方案設計時，對于牙周炎的治療固然重要，但如何恢復其咀嚼發音功能及達到美學要求更是對臨床醫師的挑戰，因此本文作者進行了多學科考慮。本病例通過牙周基礎治療控制牙周炎癥，提高了手術的成功率。在手術時采用了即刻種植修復缺失的前牙。為了解決種植修復中骨量不足的問題，在即刻種植的基礎上采用骨增量技術，在制訂治療方案時建議采用ABG，但患者拒絕接受，所以最終決定采用人工骨粉修復骨缺損。人工骨粉可以減少牙槽骨的吸收，盡可能地保存牙槽骨的骨量和形態[15]。由于前牙區存在廣泛的牙齦退縮，為了恢復前牙美學，在治療時擬采用膜齦手術增寬附著齦，但患者拒絕了游離齦移植手術。在治療期間，由于患者的美學要求及修復科建議，將前牙美學區連續多顆牙進行了修復。在修復體材料選擇時，本文作者考慮到非貴金屬烤瓷冠尤其是鎳鉻合金烤瓷冠，在其義齒修復的冠邊緣處牙齦常逐漸變成灰色或灰黑色，嚴重影響義齒美觀，而貴金屬烤瓷冠價格較高，難以普及[16]。氧化鋯全瓷冠有較低的斷裂率、良好的生物相容性和極佳的審美特性，是理想的美學修復材料[17]。因此采用了氧化鋯全瓷修復體，并采用牙齦瓷修復缺損的牙齦組織。患者對最終的美學修復效果滿意。復查維護治療是種植修復的必要手段，長期的療效觀察有利于保持種植體周圍軟硬組織的穩定性，控制炎癥的進展是種植修復成功的關鍵之一。本文作者通過牙周、牙體、種植和修復多學科聯合治療，成功實現了前牙區多顆牙缺失的美學修復，為多學科聯合治療伴有牙周軟組織形態不良的復雜前牙美學問題提供了新思路，開辟了新途徑。

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