周珉辨治痹癥經驗探析

何 晶 楊月艷 方 晶 方南元 袁 征 陳沁磊

（1.江蘇省中醫院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

周珉教授系江蘇省名中醫，先后師承其父全國首批名老中醫、著名中醫學家周筱齋先生，其兄國醫大師周仲瑛先生，積累了豐富的臨床經驗，擅長治療各種內科疑難雜癥，對于痹癥的診療，有自己獨到的經驗，臨床屢獲良效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將周教授治療痹癥經驗歸納總結如下。

1 明辨寒熱病性

痹癥是指由風、寒、濕、熱之邪阻滯經絡，氣血運行不暢，導致筋骨、關節、肌肉等部位出現疼痛、麻木、腫脹、酸楚，或關節變形、屈伸不利等癥狀的一類疾病。往往反復發作，纏綿難愈。周師認為風濕之邪是痹癥致病基礎，每因與寒或熱相合而異，區別風寒濕痹和風濕熱痹是治療痹癥的重要原則，寒熱既需明辨，又有兼夾、轉化的關系，如素體陽盛者多從熱化，素體陰盛者多從寒化，審此對辨證用藥至關重要。目前因人們居住環境和飲食變化，風寒濕痹漸少，風濕熱痹漸增，表現為肢體關節紅腫疼痛，遇熱加重，得冷稍減，口干，口苦，心煩，大便干結，小便黃，舌紅、苔黃膩，脈弦數等，臨證時根據癥狀不同仔細分辨。

2 分清標本虛實

虛實之辨當從病之新久、邪正標本緩急著眼。痹癥初起，邪實而正虛不顯，風、寒、濕、熱、痰、瘀之邪較盛，予祛邪為主，根據具體情況，使用祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、活血諸法。痹癥日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛。病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結、肝腎虧虛之虛實夾雜證。周師認為，痹癥標實同時常易寓有本虛，酌配補虛藥物。病久正虛者，一般多為因實致虛，純虛無邪者罕見，治當益氣養血，培補肝腎，同時根據邪氣不同酌配祛邪之品。

3 根據病位選藥

上肢疼痛多以風邪為主，選用桂枝、桑枝、姜黃、羌活、威靈仙；下肢疼痛多以濕邪為主，選用牛膝、木瓜、蒼術、防己；腰背疼痛多以腎虛為主，選用桑寄生、川斷、獨活、杜仲、熟地、土鱉蟲；兩脅疼痛多以氣滯為主，選用柴胡、延胡、姜黃；骨節疼痛者選用威靈仙、補骨脂、皂角刺；項背疼痛者選用葛根、桂枝、羌活。

4 注意顧護脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主四肢肌肉，喜燥惡濕，濕能閉阻經脈，亦可耗損脾氣，或久病傷脾，或治療中苦寒傷胃，導致患者胃脘痞滿，不思飲食，周師主張健運脾胃，喜用二陳湯及生黃芪、白術、茯苓、山藥、薏苡仁等健運脾胃之品。正如《醫學心悟》所言“蓋土旺則能勝濕，而氣足自無頑麻也”。

5 首選風藥

風為百病之長，為痹癥重要病理因素之一，取祛風勝濕之意，治療風濕痹證，首選風藥，常選：羌活、獨活、柴胡、升麻、白芷、川芎、秦艽、薄荷、僵蠶、蟬衣、蒼耳草、蒼耳子、荊芥、防風、前胡、桑葉、菊花、豆豉等，此類藥物除能治風濕痹痛，肢節不利，即治療外風，還能開通體內臟腑組織的玄府，治療內風。王明杰等[1-3]通過多年的臨床及實驗研究表明，風藥在與活血化瘀藥、理氣解郁藥、利水滲濕藥、清熱瀉火藥、補益脾腎藥等配合使用后，能增加藥效，并提出“風藥增效”之說。周師治痹癥喜選祛風藥不必多說，臨床辨治內傷雜病，亦常常加用調節臟腑功能及氣血津液運行之風藥，起到畫龍點睛作用。

6 應用活血化瘀藥

《病因脈治》“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁”，外邪和痰濁瘀血痹阻經絡，氣血運行不暢，不通則痛，故無論新痹久痹均應使用活血化瘀藥，遵從“治風先治血，血行風自滅”。臨證時，周師對于痹癥較輕者，選當歸、桃仁、紅花、川芎、雞血藤、丹皮、赤芍等。

7 巧用蟲類藥

痹證日久，邪氣就著，深經入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經絡痹塞不通，非草本之品所能宣達，必借蟲蟻之類搜剔穿透，方能濁去凝開，氣通血和，經行絡暢，深伏之邪除，困滯之正復。葉天士認為“風邪深入骨骱，如油入面，非用蟲類搜剔不克為功”。常選：穿山甲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、僵蠶、地龍、露蜂房等，其中穿山甲、土鱉蟲活血化瘀力強；全蝎、蜈蚣搜風剔絡；烏梢蛇、白花蛇祛風除濕，烏梢蛇效雖略遜，然性平無毒，周師更喜用；僵蠶祛風化痰；地龍清熱通絡；露蜂房祛風解毒。蟲類藥大多有毒或小毒，能破氣耗血傷陰，故用量宜輕，從小劑量開始，藥味不宜多，不宜過于持久服用，可間歇給藥或多藥交替選用，體虛者應與扶正補益藥配伍使用，若過敏者，應慎用。

8 擅用藤類藥

周師喜用藤類藥活血通絡引經，使藥物直達病所，以增強藥效。常選：青風藤、海風藤、絡石藤、絲瓜絡、忍冬藤、雞血藤、石南藤、天仙藤。其中青風藤、海風藤、絡石藤、絲瓜絡祛風通絡；忍冬藤清熱通絡；雞血藤、石南藤補虛和血通絡；天仙藤祛濕通絡，因天仙藤含馬兜鈴酸，可引起腎臟損害，當避免長期使用。

9 擅用對藥

在長期臨床實踐過程中，周師挑選出功效相似，配伍使用療效較好的藥物組成藥對，成對使用，臨床收效佳。天仙藤、雞血藤為對，活血補血，通絡止痛，無論血瘀或血虛者都能應用。穿山龍、鬼箭羽為對，活血化瘀，通經活絡的作用較強，穿山龍用量宜大，一般30g以上效佳。桃仁和土鱉蟲為對，能活血止痛，續筋接骨，潤腸通便，常用治痹癥之腰腿疼痛，土鱉蟲有小毒，屬蟲類藥中物美價廉者，周師喜用之。全蝎、蜈蚣為對，皆能通絡止痛，息風鎮痙，攻毒散結，常用治風濕頑痹、痛勢劇烈者。桑寄生、川斷為對，補肝腎，強筋骨，通血脈，止疼痛，藥性平和，溫燥之性不強，常用治痹癥之腰及下肢酸痛。郁金、香附為對，活血止痛，行氣解郁，常用治痹著胸腹兩脅之疼痛。黃芪、當歸為對，補氣補血、生血活血，有陽生陰長，氣旺則血生之意，常用治痹癥之氣血虧虛證。

10 典型病例

病案1.朱某某，男，46歲，安徽光明人。2016年4月28日初診。

患者6月前因“雙手腕關節伴雙下肢腫痛”，于南京某醫院就診，查雙手腕關節X線正常，CRP 12.25mg/L，ESR 28mm/h，予口服止痛藥物及外用膏藥后，疼痛無緩解。既往史無特殊。刻診：雙下肢明顯腫痛，不能久立，雙手腕關節及指關節酸痛，右脅酸痛，胃納佳，大便正常，小便無異，舌質暗紅、苔黃膩，脈細弦。中醫診斷：痹癥。辨證屬濕熱瘀痹，經脈失和。治宜清熱祛濕，通絡止痛。以四妙丸加味。處方：

炒蒼術10g，生熟薏苡仁（各）12g，黃柏10g，川牛膝10g，雞血藤20g，天仙藤20g，石楠藤15g，青風藤15g，土鱉蟲6g，炮山甲5g，烏梢蛇10g，蜣螂6g，制香附10g，廣郁金10g，片姜黃10g，炒延胡12g，青陳皮（各）5g。14劑。每日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年5月12日二診：雙下肢腫痛減輕，右脅酸痛已除，雙手腕關節疼痛依舊，胃納佳，二便正常，舌質暗紅、苔薄黃，脈細弦。原方去廣郁金、制香附，加穿山龍30g、桑枝20g、木瓜10g、忍冬藤20g、干地龍12g、鬼箭羽15g。14劑。

2016年5月26日三診：雙下肢腫痛已除，右手中指關節、腕關節及左手拇指關節仍酸痛，握拳尤著，右手掌新生蠶豆大小包塊，有壓痛，胃納佳，大便日行1～2次，偏軟，小便色黃，舌質暗紅、苔薄黃，脈細弦。上方加木瓜10g、羌活10g、秦艽10g、防風6g、炙僵蠶10g。28劑。

2016年6月23日四診：右手掌包塊縮小如青豆，雙手指關節及腕關節疼痛基本消失，左下肢稍有腫痛，久坐久行明顯，胃納佳，大便日行2次，質稀軟，小便色黃，舌質暗紅、苔薄黃，脈細弦。上方加赤芍15g、焦白術10g、云茯苓10g、炙甘草3g。20劑。服后右手掌包塊消失，左下肢腫痛不顯，雙手指關節及腕關節疼痛痊愈，隨訪至今，病情穩定。

按：本例患者是一個剝羊皮的彪形大漢，以“雙手腕關節、指關節伴雙下肢腫痛”為主訴，初診以下肢腫痛更明顯，結合舌苔脈象，辨證為濕熱瘀結之痹，治以清熱祛濕，通絡止痛。處方以四妙丸加味，加香附、郁金、姜黃、延胡理氣活血止痛；雞血藤、天仙藤、石楠藤、青風藤祛濕通絡引經；土鱉蟲、炮山甲、烏梢蛇、蜣螂破血通絡止痛。全方對“濕邪、熱邪、瘀血、氣滯”等病理因素皆有兼顧。二診時雙下肢腫脹明顯好轉，右脅酸痛已除，去疏肝理氣之郁金、香附，同時加強活血通經止痛作用。三診時患者下肢腫痛已除，周師加用風藥羌活、防風、秦艽，加強祛除上肢痹痛，患者右手掌新發包塊，周師予僵蠶一味，既化痰軟堅散結，又祛風止痛，此診又兼顧了“風邪”“痰邪”兩個病理因素。四診時右手掌包塊明顯縮小，除加用通經止痛藥外，加用益氣健脾之白術、茯苓、甘草，顧護脾胃，脾胃功能正常，水谷精氣得以化生，正氣充旺，四肢得以濡養，祛邪補虛，痹癥自除。服藥后患者諸癥消失，病情無反復。

病案2.秦某，女，72歲，浙江人。2016年3月24日初診。

患者形體偏瘦，半年前出現雙下肢疼痛，曾于上海及浙江多家三甲醫院求治無效。既往有高血壓病史10余年，糖耐量異常10年，高血脂4年余。刻診：雙下肢腫痛難忍，影響睡眠，行動受限，胃納尚可，大便3～5日一行，質干艱行，小便色黃，舌質紫暗、苔薄白膩，脈細。中醫診斷：痹癥。辨證屬痰瘀痹阻，腑氣失暢，肝腎不足。雖屬本虛標實，虛象不顯，姑先治標為要，活血化瘀，祛風通絡，瀉下通腑。以下瘀血湯加味。處方：

熟大黃（后下）8g，桃仁10g，土鱉蟲6g，赤芍10g，炒延胡15g，穿山龍25g，雞血藤15g，姜黃10g，炮山甲（先煎）5g，炙全蝎5g，莪術10g，鬼箭羽12g，熟棗仁20g，炒枳實15g，全瓜蔞20g，陳皮8g。14劑。每日1劑，水煎取汁300mL，分早、晚2次服。

2016年4月7日二診：雙下肢腫痛好轉，大便3日一行，質軟易行，胃納平平，小便無異，舌質暗紅、苔淡黃膩，脈細。原方加法半夏10g、云茯苓10g。14劑。

2016年4月21日三診：雙下肢腫痛續減，下肢微浮，大便2～3日一行，成形偏干，小便偏黃，胃納尚可，夜寐欠實，舌質暗紅、苔薄黃，脈細。上方加天仙藤15g、夜交藤20g、木瓜10g、肉蓯蓉15g、桑寄生15g、川斷10g。21劑。

2016年5月12日四診：下肢腫痛已除，脘腹作脹，矢氣較頻，大便日行一次，成形艱行，小便偏黃，胃納尚可，夜寐欠實，舌質暗紅、苔淡黃膩，脈細。上方加青皮8g、蘇梗10g、制香附10g。14劑。隨訪至今，病情穩定。

按：患者老年女性，以“雙下肢腫痛半年”為主訴，當屬“痹癥”范疇，結合舌苔脈象，辨證為痰瘀痹阻，腑氣失暢，肝腎不足，雖屬本虛標實，然標實為主，虛象不顯，治以活血化瘀，祛風通絡，瀉下通腑，予下瘀血湯先治其標，加炒延胡、姜黃行氣活血止痛；穿山龍、鬼箭羽、赤芍、雞血藤、莪術、炮山甲、炙全蝎活血通絡止痛；炒枳實、全瓜蔞破氣潤腸通腑；熟棗仁寧心安神潤腸；陳皮理氣燥濕化痰。全方對“濕邪、氣滯、瘀血、痰邪、熱邪”等病理因素皆有兼顧。二診時患者諸癥好轉，然濕困脾胃，加用半夏、茯苓，遵二陳湯之意，健脾燥濕化痰。再經三診、四診后痹癥即除，服藥后患者諸癥消失。

綜上所述，周師治療痹癥，首辨寒熱病性，即區分風寒濕痹和風濕熱痹的不同；其次，分清標本虛實，痹癥初起，予祛邪為主，酌配補虛藥；痹癥日久，予補虛為主，根據邪氣不同酌配祛邪之品。在治療上根據疼痛部位及程度輕重選藥，喜用顧護脾胃藥物，善用活血藥、蟲類藥、藤類藥、風藥和對藥，為臨床辨治痹癥提供思路。