何夢瑤《醫碥》咳嗽辨治探析

屈 彬 方向明

（安徽中醫藥大學，安徽合肥230038）

何夢瑤[1]1，字報之，號西池，清代乾隆年間嶺南著名醫家，在其著作《醫碥》中詳論咳嗽，融合了《內經》以及張機、劉完素、李杲、朱震亨等諸家學說，創新咳嗽理論，于平常中見卓效。以火論病因，詳分咳嗽病機；以癥狀、病因分別命名辨治咳嗽；因時制宜，祛火貫穿始終；糾前人之繆，合理運用滋陰與溫補。在咳嗽治療上別具一格。現就其論治特色，分述如下。

1 以火論病因，詳分咳嗽病機

咳嗽病因在明代以前多遵《素問·咳論》中“皮毛先受邪氣”和“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，強調外邪干肺或臟腑功能失調，影響及肺，而至咳嗽；后又有巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候·咳嗽候》將咳嗽分為十咳，除五臟咳以外，還有風咳、寒咳、膽咳以及厥陰咳等；直至張景岳在《景岳全書·雜證謨·咳嗽》首次提出咳嗽分外感與內傷，后來醫家多宗于此而述咳嗽病因。何氏在書中論咳嗽病因時首先強調火熱致病：“火刑肺金，燥癢不能忍，因咳。咳因癢，癢因火燥，是咳必有火。”后又在前人外感、內傷基礎上強調“……外感邪從皮毛……皮毛受寒則汗孔為寒所凝閉，而肺氣內郁成熱；或皮毛受熱，亦傳入于肺而肺熱……若內傷火炎……不論何臟腑之火，皆得上干于肺，故亦以肺為主也。”

2 以癥狀、病因分別命名辨治咳嗽

2.1 以癥狀命名辨治咳嗽 何氏將咳嗽以癥狀分為咳嗽，咳而上氣、咳喘、咳血、咳急嘔逆脅痛、咳久肺脹等。何氏將咳嗽分外感內傷治以輕重，外感者邪傷皮毛，皮毛者肺之外候也，引動肺而咳，若外感之邪郁結肺氣尚可通達則為輕癥，若不能通達則為重癥，輕癥治以辛散，若辛散而至內傷者宜補；內傷咳嗽，起初肺傷，而肝腎之火僅上干于肺，未傷于下焦自身，治療多以甘潤，若久病火熱內傷，長期影響于肺，則病重，此時肺氣大傷，多虛實夾雜，治以行氣導滯，固護虛實。何氏對咳而上氣，宗于仲景，法于《金匱》，對咳而上氣兼加喉中水雞聲用射干麻黃湯；而上氣肺脹夾喘，目如脫，脈浮大，此為重癥，越婢加半夏湯。何氏對咳喘，分為痰飲停肺、痰火互結二證，痰飲內停者治以苦瀉，多用葶藶子；痰火互結者治以清潤，多用栝樓仁清之，二冬、貝母、阿膠、雞子清等潤之。何氏認為咳血者當與肺癆相鑒別，其指出此處咳血為外感風寒之邪失于解表而至病久傷肺，寒凝肺脈致使血瘀出血，然有不識者認為是肺癆陰虛火旺，使用寒涼致使遇寒益寒而發為癆，何氏用辛溫發汗之法，方用麻黃桂枝湯微發其汗多有見效。何氏認為咳急嘔逆脅痛者為肝火犯肺，治以疏肝瀉火，多有青皮、青黛等。何氏認為咳久肺脹者為痰瘀互結，阻礙氣機斂降，治以祛痰化瘀、斂降肺氣，以青皮、訶子、青黛、香附、杏仁、竹瀝、姜汁半夏曲等行氣化痰，桃仁及四物湯活血化瘀。

2.2 以病因命名辨治咳嗽 何氏將咳嗽以病因分為寒咳、熱咳、寒熱相兼咳、傷濕咳、痰咳、食積咳、酒咳等。何氏認為寒咳者，其多以風寒外侵，阻礙肺氣，治以辛散，多用射干、細辛、紫菀、款冬花等。何氏認為熱咳者多由外感寒邪郁熱或熱邪傳里引肺而咳，治以滋水清金，多用桔梗、前胡、桑白皮、枳殼、半夏等，其中黃芩必不可少，因黃芩入上焦肺經長于清瀉肺熱，常用于肺熱咳嗽的治療[2]。何氏認為咳嗽寒熱相兼者，多由起居失常，衣物增減不當，感受寒熱之邪，使在原有肺火基礎上發病，治以辛散宣肺疏風，多用桔梗、前胡、荊芥穗、薄荷等。何氏認為傷濕咳，多由冒雨臥濕，使濕邪阻礙正氣，氣血流行不暢發為咳嗽，治以辛溫燥濕，多以酒煎白術達到行氣活血，健脾利濕。何氏認為痰咳當分為寒痰咳嗽與痰熱咳嗽，寒痰者痰多而清，治以溫化，多用細辛、桂心、旋覆花、半夏、陳皮、桔梗等溫肺化痰止咳；痰熱者肝火引動，痰液質地黏稠，治以疏肝瀉肺墜痰，多用礞石、青黛、栝樓等。何氏認為食積咳者，多由飲食內停，脾胃失于健運，痰邪內生，痰從口中而出發為嗽，并且郁而發熱，上干于肺而咳，兩者相合發為食積咳，治以化痰消食行氣，多用半夏、天南星、栝樓、萊菔子、青黛等。何氏認為酒咳者，多由飲酒過多，化為痰濕，郁熱傷肺，治以化痰瀉火，多用青黛、栝樓、黃連、杏仁等，其同時指出若畏此處用藥寒涼太過而使火邪郁于內難發，可先辛散火邪繼而五苓類化痰。

3 因時制宜，祛火貫穿始終

中醫學具有天地人的整體觀念，人體的生理與病理變化與天地自然有著相應的聯系。何氏在咳嗽治療中又法于《內經》，治療注重天人相應，因時制宜，《素問·金匱真言論》中亦指出：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也……”[3]并且何氏創新咳嗽理論，將祛火貫穿始終，他指出凡咳嗽上半日多者，屬陽火，痰質稠色黃；下半日多者，屬陰火，起于下焦，痰質黏滯色青黑；日輕夜重，屬陰虛。因上半日為陽中之陽，下半日為陽中之陰，同氣相求，陽火旺于陽時，陰火旺于陰時，陽火治以二陳湯祛痰瀉火，陰火治以四物湯加黃柏、知母滋陰降火。《靈樞·營衛生會》指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣……衛在脈外，營周不休……陰陽相貫，如環無端。”這表明氣血在經脈中的循行遵循特定的順序，每日在寅時起始自中焦，然后向上流注于手太陰肺經，然后依次循經流注于諸經，至丑時流注于足厥陰肝經，再于寅時重新自中焦開始，經絡由內連接臟腑，向外絡屬肢節，當某經氣血虧虛時亦可使所屬臟腑的功能受到影響。何氏指出五更清晨嗽，亦為痰停，因五更為寅時[4]，肺經旺盛于此，氣血壯實，又因咳必有火，火隨氣血運行上干于肺而發，治以二陳湯降火祛痰加黃芩、桔梗、桑白皮引藥入肺經。

4 糾前人之繆，補陰瀉火相調

何氏引《醫貫》中“肺為嬌臟，畏熱畏寒，火刑金故嗽，水冷金寒亦嗽。……有脾胃先虛，土虛不能制水，水泛為痰，子來乘母而嗽者矣……須用六君子湯加炮姜以補脾肺，八味丸以補土母”。此是脾土受損致使母病及子；又說“王節齋云，酒色過度損傷真陰者，不可服參、芪。此說大是誤人。”此是腎水虛而虛火上炎，影響及肺；此二者為醫家不識補瀉之要義，未辨補瀉而單純使用補陰降火，不知甘溫亦能除熱，何氏學說承于劉河間、李東垣，認為火熱宜清同時不忘補護脾胃，達到母子同調目的。何氏在《醫碥·補瀉論》中，將“補法”和“瀉法”統一起來，認為：“瀉此即補彼，補此即瀉彼，例如瀉火即是補水，又如補火即是祛寒，因此瀉即補也，補即瀉也”，并且何氏提倡張從正“攻邪為先，議補在后”的治療觀[1]17，何氏先用六味壯腎水以降火，然后以參、芪補肺又可除熱，使金水相生，合而治愈。何氏糾正前人之繆，并且不是單純否定，而是以此為點結合自身用藥經驗發展臨床理論。

5 結語

何氏一生精研醫學，博覽醫書，著作頗豐，是一位具有深厚學識素養和高深造詣的臨床家、理論家。其在繼承前說的同時，又能獨創新意發表自己的見解，對于咳嗽的診斷、治療作出了一定貢獻。