朱方石診治慢性萎縮性胃炎思路探討

張碧文

（南京中醫藥大學第三臨床醫學院，江蘇南京210028）指導：朱方石

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是一種胃黏膜固有腺體萎縮，黏膜變薄，或伴腸上皮化生、異型增生為特點的消化系統疾病[1]，屬胃癌前期病變之一，其癌變率為2.55%～7.46%[2]，臨床治療較為棘手。南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院博士生導師朱方石教授，從事消化臨床、科研和教學工作30余載，學貫中西，對胃腸病診治積累了豐富的臨床經驗，尤其對CAG的治療，治驗俱豐。筆者有幸侍學三載，收獲良多，茲就朱師對CAG診治思路試作探討如下。

1 發病基于脾胃虛弱，健脾益氣為其治療基本大法

眾所周知，現代中醫將CAG歸屬于“胃痛”“痞滿”等范疇，痛、痞、脹、滿是CAG主要癥狀之一；論其發病，有寒熱客胃日久、有飲食失節所傷、有情志失調犯胃、有藥物損傷胃絡等諸多因由，其病因多端而病變復雜，臨床可見肝郁氣滯而胃失和降，或脾陽不足而運化失司，亦可見濕熱困脾而礙脾阻胃，或瘀血內阻而胃絡失養，尚可見肝郁熱而灼傷胃絡，或胃陰受損而胃失濡養，其病機變化隨證情而變。然朱師認為，CAG發病雖病因多端，病機復雜，脾虛為其基本病理改變，脾胃虛弱既為CAG的病理基礎又為病理后果[3]。正如金·李杲《脾胃論》所云：“百病皆由脾胃衰而生。”朱師指出，寒熱久客、飲食失常、精神失調等致病因素皆可導致CAG的脾虛癥狀，如“濕熱郁于內而成脹滿者……或多食寒，乃脾虛之人，胃寒則生脹滿”（金·李杲《蘭室秘藏》），說明濕熱、寒邪致脹滿亦與脾虛相關；此外，膏粱厚味、辛熱炙煿等飲食所傷，可直接害胃損脾；情志肝郁、木旺乘土亦致土虛脾弱；久之皆可導致脾胃虛弱的系列證候出現。朱師曾說：不同致萎因素與中醫脾虛病機及證候密切相關，各種因素導致胃黏膜損傷是中醫脾虛病理改變的主要原因，同時，脾虛體質或脾虛的病理狀態又為胃黏膜損傷的致萎因素提供了客觀條件，如此形成的惡性循環，加重了脾虛的病理改變[4]。朱師對CAG病因病機認識觀為建立CAG“從脾虛論治”的治療大法提供了思路和基礎。此外，朱師曾對8056例確診CAG患者的中醫治法現狀進行歸納、整理，結果在60余種中醫治法中排在首位的是健脾益氣法（治法構成比為35.45%）[5]；因此，朱師提出了健脾益氣為治療CAG基本大法的治則思想，有其理論基礎和臨床依據。故朱師以香砂六君子為基礎方，結合辨病，創健脾益氣抗萎方，針對初發脾虛患者，臨床療效滿意。

2 病程常見土虛木乘，疏肝解郁、扶土健脾為其治療常法

朱師認為，CAG以脾虛為發病基礎，但胃脘脹痛、痞滿、噯氣等癥又為CAG常見癥狀，此多為土虛木乘或肝旺乘土所致。明·王肯堂《證治準繩·心痛及胃脘痛》曾曰“惟肝木之相乘者尤甚，胃脘當心而痛”，故肝郁氣滯亦為CAG常見證候之一。朱師云：肝郁之證，為CAG常見之標象，自當疏肝解郁，扶土健脾治之。肝郁不解，可橫逆犯胃，肝郁不除亦可郁而化熱；肝胃郁熱又可傷損耗胃陰；肝郁氣滯亦能致血瘀內阻……故疏肝理氣治之，則能使肝疏而胃和，胃和則土旺，亦即“土得木而達”（《素問·寶命全形論》）之意也。疏肝既可和胃，又可健脾；既可理氣活血，又可防內郁生熱。朱師常以柴胡疏肝飲化裁，但不忘少佐茯苓、薏苡仁、白扁豆等扶脾之品。觀之臨床，疏肝解郁已成為治療CAG常用治法之一[6]，同時也是基于“見肝之病，知肝傳脾”（漢·張仲景《金匱要略》）中醫傳變理論的“實脾”方法之一。此外，朱師前期研究認為，肝氣郁結導致胃失和降是CAG重要病理過程之一[7]，CAG雖以脾胃虛弱為其基礎，但肝胃不和常反復貫穿在CAG病程之中[8]。誠可見，疏肝解郁、扶土健脾是朱師提倡臨床治療CAG的常用方法，且含有預防“知肝傳脾”的“治未病”思想。

3 萎縮加重與瘀血阻絡病機相關，控制病變發展注重活血通絡化瘀

中醫自古有“久病入絡”“久病多瘀”之說。有學者認為，胃黏膜上皮遭反復損害后導致黏膜固有腺體萎縮，甚至消失是由氣及血的漸變過程，瘀血阻絡是CAG重要的病理改變[9]；亦有人認為，CAG病久則胃黏膜腺體血運障礙，營養匱乏，導致胃黏膜固有腺體萎縮，腸上皮化生等瘀阻胃絡之證候[10]。而朱師認為，CAG特征之一是病程纏綿，病勢反復，病久胃黏膜病理常見有萎縮加重、腸化級別的增高，甚則異型增生乃至癌變，此病理征象往往多與血瘀相關。朱師云：在CAG中醫證型構成分布中，氣滯血瘀（或胃絡瘀血/瘀血阻絡型）為主要證型之一[3]，而CAG胃鏡下胃黏膜萎縮的表現為花斑樣改變、血管扭曲、血管壁顯露、黏膜色暗或灰暗以及腸化和不典型增生所常見的胃黏膜紅白相間[11]，樹枝樣血管，色暗紅，黏膜呈顆粒狀或結節樣增生，這些內鏡特征均表明是胃絡瘀阻表現[12]。正如清·葉天士《臨證指南醫案》所云，胃疾“久痛在絡，氣血皆窒”。朱師將血瘀視為CAG發病加重的繼發因素，并認為是其病理變化的結果之一，血瘀始終貫穿在CAG病理過程之中。故朱師常對CAG日久具有中、重度萎縮或伴有中、重度腸化及低級別上皮內瘤變患者，注重結合活血化瘀的治法，常配合使用莪術、郁金、川芎、紅花等藥。朱師認為，活血化瘀能改善胃黏膜血流，抑制和減輕胃黏膜腺體萎縮的進一步發展。

4 萎縮遷延多有胃津損耗，病久不忘滋陰養胃，強固胃黏膜屏障

中醫學認為，胃為陽土，喜潤惡燥，胃津充足，胃腑得以濡潤，則胃能和降，方能受納腐熟，化生精微。正如清·唐宗海《血證論》所云：“胃燥不能食，食少不能化，譬如釜中無水，不能熟物也。”眾所周知，CAG因體質差異、個體飲食嗜好、病因不同以及失治誤治等原因，會出現肝氣郁結、濕熱內蘊、脾胃虛寒、瘀血內阻、胃陰不足等不同的病理狀態，而朱師認為，其中的胃陰不足也是CAG慢性發展遷延中常見的病理征象和發展趨勢之一。如肝郁氣滯亦可致胃津不布，濕熱日久則能礙胃傷陰，脾胃虛寒又可使水津運化疏布失職，瘀血內阻亦可致陰血不行，加之倘若過多使用理氣、溫陽之品，伐陰傷津，皆可致胃陰不足。有學者研究發現，在CAG脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡瘀阻和胃陰不足5種證型中，胃陰不足型的腸化率僅次于胃絡瘀阻型而排在第2位，且重度萎縮以胃陰不足型多見；此外，胃陰不足型患者，內鏡下多見胃黏膜白相，血管透見，黏膜粗糙等[13]。朱師云：胃陰不足型CAG患者，往往病勢纏綿遷延日久，與瘀血內阻型是呈兩個不同方向的病理發展與病機變化，胃陰不足型多伴有腸化，而瘀血內阻型則更見有上皮內瘤變和癌變傾向；內鏡下胃黏膜干枯蒼白、缺少光澤、透亮度增高、血管顯露等是中醫胃陰不足的微觀表現。因此，朱師常倡導對慢性遷延具有胃陰不足證型的CAG患者，予以養陰益胃，常用益胃化裁湯加減[7]，滋陰益胃則能濡潤胃腑，而強固胃黏膜屏障，改善胃黏膜營養，促進胃黏膜的修復和再生，穩定和控制胃黏膜萎縮的進一步加重。

綜上，朱師認為，CAG發病的基本病機為脾胃虛弱，且建立了健脾益氣具有一定共性和普遍性的基本治療大法，并根據病程、病情癥狀、胃鏡病理征象、既往用藥以及萎縮、腸化和不典型增生的個體差異而辨證立法，配合疏肝解郁、活血化瘀和益胃養陰之法，遣方用藥。然而，朱師亦注重“衷中參西”，在辨證的基礎上常選用白花蛇舌草、云母、半枝蓮、山慈菇等辨病用藥，意在抗癌防變。朱師對CAG的治則思想，頗為獨特，應用臨床多獲良效，值得吾輩學習沿用。

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