田淑霄應用“通管五味”治療不孕癥經驗淺析

郭家澍 趙 彥 宋素英 祁浩然

（1.華北理工大學，河北唐山063000； 2.石家莊市中醫院，河北石家莊050000；3.河北北方學院，河北張家口075000）

田淑霄教授，主任醫師，博士研究生導師，第三、四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，著有《田淑霄中醫婦科五十六年求索錄》《脈學心悟》等十余部專著，擅長婦、內科等各科疾病的診療。田教授臨床五十余載，活人無數，積累了大量的臨床經驗，同時喜研古籍，善于在臨床中思考，因此對古人的方劑和藥物都有獨特的心得體會，尤其精通藥學。田教授師古而不泥古，組方用藥皆有創新，善用組藥。所謂組藥，即將幾味中藥結為一組同用，其意義有三：一者協同增強功用，二者產生特殊治療效果，三者消減毒性偏性。臨床遣方時既可將組藥增入方劑使用，亦可以組藥為基礎組方，既可為佐使，亦可為君臣，全在病之所需、醫者之靈活化裁。現將田師應用經驗組藥“通管五味”治療不孕癥之經驗淺析如下。

1 “通管五味”之藥物功效

田教授從事婦科臨床工作多年，創制了許多組有效組藥，“通管五味”就是其中之一。通管五味，即穿山甲、白芥子、皂角刺、路路通、王不留行五味藥的組合，因其有通透之性，臨床上田教授常用其通暢輸卵管、促使增生的卵泡壁破裂，故田教授弟子們將此組合命名為“通管五味”[1]。

穿山甲，味咸，性寒，歸肝、胃經。具有活血化瘀、消癥散結、通經下乳、排膿消腫的功用。《本草經疏》言其“性走，能行瘀血，通經絡”；《本草綱目》言其能“通經脈，下乳汁，消癰腫，排膿血，通竅殺蟲”；《醫學衷中參西錄》對穿山甲的描述是“……味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之”。

白芥子，味辛，性溫，歸肺、胃二經。具有溫肺利氣、豁痰散結、通絡止痛的作用。古有白芥子“善除皮里膜外之痰涎”一說。《本草經疏》言其有“豁痰利氣”之功；《本草備要》“宣，利氣豁痰。辛溫入肺。通行經絡……治咳嗽反胃，痹木腳氣，筋骨諸病，痰阻氣滯”。白芥子既能入氣分，也能走血分，能行氣化瘀，治療氣滯瘀血偏實證者，故《本草新編》曰，白芥子善化痰涎……入于氣分而實宜，即用于血分而亦當。

皂角刺，味辛，性溫，歸肝、胃經。功效消腫托毒、排膿殺蟲。《本草綱目》曰：“皂角刺治風殺蟲，功與莢同，但其銳利直達病所為異耳。”《本草匯言》：“皂角刺，拔毒祛風。凡癰疽未成者，能引之以消散，將破者，能引之以出頭，已潰者能引之以行膿，于瘍毒藥中為第一要劑。又泄血中風熱風毒，故厲風藥中亦推此藥為開導前鋒也。”可見，皂角刺不僅能消腫散邪，亦能引經開路，有通達之性。

路路通，味苦，性平，歸肝、腎二經。具有活血通絡、利水通經、行氣止痛之功用。其通利之性，能通十二經。《浙江藥用植物志》載其有“行氣寬中，活血通絡，利水”之功效。《本草綱目拾遺》有“其性大能通行十二經穴”一說。路路通，藥如其名，具通利之性，配合理氣藥能行氣止痛，配合血分化瘀之藥能行氣活血。

王不留行，味苦，性平，歸肝、胃二經。功效：活血通經、下乳消腫、利尿通淋。俗有“穿山甲，王不留，婦人喝了乳長流”一說。《本草新編》：“王不留行，乃利藥也，其性甚急，下行而不上行者也……”闡明其性通利，走而不守。《本草綱目》記載：“王不留行能走血分，乃陽明沖任之藥……其性行而不住也。”因其善走血分，有“行而不住”之特性，故能通利血脈，通暢管竅。

以上五味合用，共奏行氣活血、化瘀通絡、祛痰散結之功。

2 “通管五味”之臨床應用

2.1 多囊卵巢綜合征所致不孕 多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的婦科內分泌疾病，臨床上以雄激素過高的臨床或生化表現、持續無排卵、卵巢多囊改變為特征，常伴有胰島素抵抗和肥胖[2]。PCOS的主要臨床表現有月經周期不規律、多毛、痤瘡和不孕等。PCOS引起不孕的病理基礎是排卵障礙：其一，PCOS患者卵巢外層的白膜厚而致密，卵子發育成熟后無法突破卵泡壁，從而造成排卵障礙；其二，PCOS患者多個卵子同時發育，至排卵期卻很難發育出一個成熟的卵子。田教授認為此病的病理關鍵是卵泡發育不良和排卵障礙。卵泡發育不良的根源在于脾腎之虛損[3]，脾腎虛弱，先后天支持不足，沖任胞宮失養，影響受孕，又因脾腎氣化失司，致痰飲內生；排卵障礙可參考中醫理論中“痰阻”“血瘀”等有形實邪結聚的病理變化，證屬本虛標實。痰濁瘀血相互搏結，閉阻于沖任、胞宮和胞脈，氣機不通，精卵不行，難以受孕。既然是卵泡壁增生所致排卵障礙，就可以用穿透力強的藥物將其“破開”，所選藥物即“通管五味”。田教授自述其效果類似于卵巢楔形切除或B超下卵泡穿刺[4]6。

2.2 輸卵管阻塞性不孕 輸卵管阻塞性不孕即各種原因引起的輸卵管阻塞，從而影響精子與卵細胞結合或受精卵運送至宮腔而導致育齡期女性不能受孕，按阻塞程度可分為輸卵管不全梗阻和輸卵管完全梗阻。臨床上多見于輸卵管炎、盆腔炎、子宮內膜異位癥等疾病導致的輸卵管阻塞而引起繼發性的不孕癥，是婦科臨床上的常見病和多發病之一。田教授提出輸卵管阻塞的基本病機是氣機不暢，以致痰濕、瘀血、膏脂等積聚于輸卵管中，進而使輸卵管不通，男女之精不能結合導致不孕。因此在治療上，田教授提倡在辨證論治基礎上重用活血化瘀、化痰消脂、通經活絡之品，穿山甲、王不留行、皂角刺、路路通、白芥子五藥聯合使用即有此功效。田教授認為，輸卵管阻塞性不孕的病理關鍵是輸卵管不通暢，治療重點在于疏通輸卵管，故應選擇穿透力強的中藥疏通輸卵管[4]17，使其通開，“通管五味”無疑是最佳選擇。

3 病案舉隅

案1.劉某，女，27歲，已婚。2008年4月6日初診。

結婚4年，2005年孕3月流產，近兩年未避孕未孕，經多方治療無效，經某院檢查確診為多囊卵巢綜合征。曾做3次人工授精、2次試管嬰兒均失敗。近7月檢測卵泡情況均無成熟卵泡及排卵。月經周期正常，經血量少，顏色淡紅，未見血塊，5天凈。經前出現腰痛，經期小腹部感不適。舌體胖大有齒痕，舌苔薄白，脈滑無力，尺部尤甚。辨證為脾腎虛所致繼發不孕。治以補脾腎，佐以排卵之品。處方：

女貞子20g，覆盆子12g，菟絲子12g，山萸肉20g，巴戟天10g，鹿角片20g（先煎），紫河車10g，王不留行20g，炮山甲15g（先煎），路路通20g，白芥子15g，皂角刺15g，益母草15g，炒白術10g，黃芪15g，黨參15g。常法煎服。

2008年8月11日二診：5月B超檢測卵泡發育良好，并能正常排卵。8月6日檢查示雙側輸卵管通暢，月經恢復正常。舌正常、苔薄白，脈無力，尺部尤甚。宗上法再服30劑。

2008年11月3日三診：早孕30余天，腰酸，納可，二便正常。舌胖大有齒痕，脈滑，尺脈無力。予保胎治療：黃芪15g、黨參12g、炒白術10g、炒杜仲12g、桑寄生10g、續斷10g、菟絲子12g、砂仁8g、茯苓10g、甘草6g、佩蘭12g。10劑。其后患者父母告知患者足月順產一女嬰。

按：患者為多囊卵巢綜合征不孕，卵泡發育不良乃脾腎虛所致。尺脈無力、腰痛為腎虛，舌胖大有齒痕、脈體無力為脾虛。治宜先后天同補，腎強則精氣旺，脾胃健則氣血足，先后天互生互滋，血海得充，沖任得養，卵子得生。用穿山甲、路路通、白芥子、皂角刺、王不留行五藥，用意有二：其一，患者舌胖有齒痕、脈滑，此為脾虛內生痰濕之表現，痰濁阻于胞宮之脈絡，發為不孕，上五味藥合用有行氣化痰通絡之功；其二，遵田教授經驗，“通管五味”能通透卵泡，促發排卵。

案2.溫某，女，32歲，已婚。1996年6月11日初診。

人工流產后未再孕，已有5年余，今年4月查雙側輸卵管不通。平素小腹兩側疼痛，稍多活動即加重，月經周期正常，經血量正常，顏色暗紅，有血塊，4天凈，經前乳房脹痛不能觸衣。舌象正常，脈沉弦。辨證為氣滯血瘀不孕。治法：疏肝理氣，活血化瘀。方用逍遙散加味。處方：

當歸15g，柴胡8g，白芍10g，薄荷4g，茯苓10g，炒白術10g，甘草6g，生地10g，川芎10g，桃紅（各）10g，夏枯草15g，玄參10g，炮山甲10g, 路路通20g，王不留行20g，白芥子15g，皂角刺15g。14劑。另加艾附暖宮丸早1丸、大黃蟲丸晚1丸，長期服用。

1996年6月28日二診：月經正常，經期乳房脹痛明顯減輕。舌正常、苔薄白，脈弦滑。上方去元參、夏枯草繼服數月，丸藥照服。

1996年9月20日三診：9月10日查雙側輸卵管已通暢，停藥觀察。于1997年4月產一男嬰。

按：此病例為輸卵管不通性不孕，證屬氣滯血瘀。小腹兩側為肝經循行所過之處，小腹兩側痛、經前乳房脹痛、脈沉弦為肝郁氣滯之象；經色暗紅、有血塊為血瘀絡阻之表現。氣滯則血停，血瘀則氣止，兩者互為惡性因果，故當以疏肝理氣、活血化瘀為法。方中穿山甲、路路通、王不留行、白芥子、皂角刺五藥既能配合柴胡、薄荷、川芎等藥疏肝行氣，亦能輔助桃仁、紅花等藥活血化瘀，可謂思慮周全。按田教授原意，亦取其疏通穿透之力通暢阻塞的輸卵管。

[1]趙彥，蘇健，李亞敏，等.田淑霄治療不孕癥常用組藥介紹[J].湖南中醫雜志，2016，32（10）：48.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：359.

[3]李亞敏，白杰，蘇健.田淑霄教授治療多囊卵巢綜合征不孕癥經驗[J].河北中醫，2016，38（1）：11.

[4]田淑霄.田淑霄中醫婦科五十六年求索錄[M].北京：中國中醫藥出版社，2012.