經內鏡逆行胰膽管造影術并發癥的防治研究進展

謝雨佳綜述，張俊文審校（重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶400016）

經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）經過40多年的迅速發展，已成為膽胰疾病診斷及治療的重要手段。具有相對安全、有效、微創、花費少等優點，但作為一項有創的操作技術，并發癥的發生是不可避免的，若診治不及時常常會造成嚴重后果，甚至危及患者的生命，這使ERCP的應用受到了一定的限制。我們對ERCP并發癥如，膽管炎、出血、穿孔等有一定的了解和認識，現ER?CP相關空氣栓塞、肝包膜下血腫等相關報道日益增多，所以充分了解常見及少見并發癥的危險因素、防治方法極為重要。本文就ERCP多個并發癥的危險因素和防治方法做一綜述。

1 ERCP術后胰腺炎（PEP）

1.1 診斷及危險因素 PEP是ERCP最常見的并發癥，指在ERCP術后新出現的腹痛，伴有血淀粉酶水平升高超過正常值的3倍，持續時間超過24 h[1]。PEP相關危險因素較多，包括女性、慢性胰腺炎病史、Oddi括約肌功能障礙（SOD）、乳頭括約肌預切開、插管困難、反復插管、反復胰管顯影、反轉?Z型胰管等[2]。

1.2 防治 PEP的預防可分為2個方面：包括藥物預防及操作預防。藥物預防：（1）減少炎性反應。非甾體抗炎藥可抑制環氧酶，從而減少前列腺素的合成，達到抗炎的作用。YANG等[3]meta分析認為，術前經直腸非甾體抗炎藥給藥可有效預防PEP的發生，KATO等[4]隨機前瞻性試驗則表明，口服塞來昔布對預防PEP的效果并不明顯。（2）抑制胰酶活性藥物。加貝酯、烏司他丁、萘莫司他為蛋白酶抑制劑，多數學者認為其可通過抑制胰酶的激活來降低PEP的發生率。（3）抑制胰酶分泌。生長抑素及奧曲肽為胰酶抑制劑，可有效抑制胰腺外分泌，減輕胰酶對胰腺的自身消化作用，而且奧曲肽能有效降低ERCP術后血清淀粉酶，起到預防PEP的作用。操作預防：（1）提高插管成功率。術中多次插管、多次胰管顯影均可誘發PEP。國外一項meta分析表明，導絲輔助插管可提高插管成功率，并減少造影劑使用，且使用雙導絲時可避免插管誤入胰管，減少PEP的發生[5?6]。雖然乳頭括約肌預切開是PEP危險因素之一，但是在困難插管中早期行括約肌預切開可有效提高插管成功率，并不增加PEP發生風險[7]。（2）保持胰膽管通暢。ERCP術后出現管道梗阻、乳頭水腫等情況后，胰液引流不暢是發生PEP的重要環節，故預防性置入胰管支架及內鏡下鼻膽管引流（ENBD）可有效預防PEP。MAZAKI等[8]的meta分析表明，放置胰管支架可降低PEP風險，還可能減輕PEP嚴重程度，但是對于胰管狹窄、胰管損傷、支架置入失敗的患者，放置胰管支架可能誘發PEP。ENBD可以保持膽汁、胰液引流通暢，避免其反流，從而防止PEP的發生，鼻膽管引流對減少膽管炎的發生也有一定作用，目前已普遍得到應用。對于已經確診為PEP的患者，禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、應用蛋白酶抑制劑、靜脈大量補液可有效縮短病程，合并感染時可靜脈使用抗菌藥物。

2 膽管炎

2.1 診斷及危險因素 術后出現發熱、右上腹痛等急性膽管炎癥狀及體征時，可考慮存在急性膽管炎，嚴重時可能發展為膿毒血癥致患者死亡。膽管炎多與術前存在膽道感染、梗阻因素未解除、術后膽道引流不暢、醫源性污染等因素有關。

2.2 防治 若患者術前存在膽道感染，可能增加術中再感染概率，需在感染控制后方能行ERCP；規范內鏡醫生操作、嚴格消毒操作器械及嚴格遵守無菌原則可有效避免外源性細菌帶入膽道系統；癌栓、殘留結石、膿栓、血凝塊致膽管梗阻及乳頭水腫均可致膽管引流不暢，易發生感染，故保持膽汁引流通暢是重要步驟，術中可盡量抽吸膽汁及殘留造影劑，術后可置入膽道支架或留置鼻膽管、靜脈應用廣譜抗菌藥物預防及治療感染[9]。TIERNEY等[10]報道ERCP術后塑料支架阻塞引起的膽管炎需盡早移除或更換支架。

3 消化道出血

3.1 危險因素 ERCP引起的消化道出血常與乳頭括約肌切開術有關，術中活檢、食管靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂也可引起出血。出血分為2種，即術中出血及遲發性出血，術中出血能在內鏡下及時發現并處理，遲發性出血可表現為術后嘔血、黑便、失血性休克等。當存在凝血功能異常、術前存在急性膽管炎、術前3 d服用抗凝藥物，及操作不熟練、乳頭切口小于結石直徑等因素時可能增加消化道出血風險[11]。

3.2 防治 減少消化道出血的發生率重在預防，故術前需檢查血常規、肝腎功能、凝血象，詢問患者近期是否有服用抗凝藥物，服用抗凝藥物的患者需至少停藥1周才能行ERCP，對于少數有血栓形成高風險且需長期抗凝治療的患者。國外有研究表明，術前予以低分子肝素及服用抗血小板藥物不增加出血風險[12]。對于有高血壓、糖尿病的患者需積極控制血壓、血糖水平；術中操作需輕柔，根據結石大小選擇切開長度，避免乳頭切口多、塊過大，必要時可用球囊擴張術代替括約肌切開術；若結石較大不易取出，可先予以碎石后再行取石術；術后禁食24～48 h，并常規給予止血藥物治療，術后留置鼻膽管引流可及時了解有無膽道出血。

發現消化道出血后首選內鏡下止血，可予以止血藥物噴灑和注射、電凝止血、鈦夾止血、氣囊壓迫止血、短期全腹膜自膨式金屬支架植入等[13]。若內鏡下止血失敗，可行介入動脈栓塞及外科手術治療。

4 穿 孔

4.1 危險因素 穿孔是ERCP少見但最嚴重的并發癥之一，死亡率較高，早期診斷及治療是非常重要的。穿孔發生多與以下因素有關：SOD、畢Ⅱ氏胃切除術后、解剖結構異常（十二指腸乳頭憩室）、膽道狹窄后擴張、困難插管、操作時間過長、操作者技術[14]。

4.2 防治 穿孔的治療與其分型密不可分，根據穿孔的機制及部位，目前多采用Stapfer分型：Ⅰ型：十二指腸側壁穿孔；Ⅱ型：乳頭周邊穿孔；Ⅲ型：膽管或胰管穿孔；Ⅳ型：僅表現后腹膜積氣[15]。

Ⅰ型穿孔與內鏡操作不當相關，術中需保持清楚的視野，動作需輕柔，避免暴力損傷腸壁。對于此類穿孔，有研究表明可在內鏡下行鈦夾夾閉穿孔處，術后隨訪腹部CT檢查了解腹腔積氣積液情況[16]；當Ⅰ型穿孔較大或存在嚴重腹膜炎、大量造影劑滲漏、大量皮下積氣時，應盡早行開腹手術治療。

Ⅱ型穿孔多與乳頭切開不當相關，故在術中需注意切開的范圍及深度，切開不能超過冠狀帶，需分層切開，特別是憩室旁乳頭切開更要注意，必要時可行乳頭括約肌氣囊擴張術。此類穿孔孔徑較小，首選保守治療，可予以禁食禁飲、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、靜脈使用抗菌藥物等。

Ⅲ型穿孔與操作器械相關，在插入導絲及網籃過程中，需在Ⅹ射線監視下完成，避免強行進入刺破膽胰管。因為器械所致膽管穿孔孔徑較小，可行鼻膽管引流保守治療。對于胰管穿孔，在解除原發疾病的同時予以充分引流或早期手術干預可獲得良好的預后。

Ⅳ型穿孔主要表現為后腹膜積氣，可能和術中腸道氣壓過大或者操作時出現腹膜后小穿孔有關，在造影過程中，可留意腹膜后是否可見游離氣體及是否存在造影劑外漏。此類穿孔以保守治療為主。

國外也有文獻報道，導絲引起肝臟及胰腺組織穿孔；其操作過程中動作輕柔、時刻注意導絲走向可有效避免。ERCP術后需積極復查腹部CT，發現實質穿孔后，可行保守治療，病情穩定后再行膽囊切除術；若是在開腹手術時確診實質穿孔，需要行腹膜引流及膽囊切除術[17]。

5 空氣栓塞

5.1 發生機制及危險因素 空氣栓塞是一種極少見但致死率很高的并發癥，其發生可能是因為操作過程中破壞了腸黏膜，使腸壁與血管相連通，在注氣過程中，壓力過大，氣體通過受損的腸黏膜進入靜脈[18]；也有報道表明可能是導絲直接刺破門靜脈，從而氣體進入靜脈系統[19]。有內鏡治療及膽道手術史、腸道炎癥、腸道腫瘤、經頸內靜脈肝內門體分流術（TIPS）、肝外傷、肝膿腫、肝腫瘤等是空氣栓塞發生的高危因素[20]。

5.2 防治 術中動作需輕柔，盡量避免損傷腸黏膜；充氣時用二氧化碳代替普通空氣可有效減少空氣栓塞的發生率。術中患者出現低血壓、氧飽和度下降時需警惕空氣栓塞的發生，當高度懷疑發生栓塞時需立即終止操作，并行左側臥位及頭低腳高位（避免空氣進入右心及大腦）、行氣管插管后吸入高流量純氧，必要時可行超聲心動圖明確右心是否存在氣體栓子。一旦空氣栓塞診斷明確，行高壓氧艙治療可明顯減少死亡率[21?22]。

6 肝包膜下血腫

6.1 發生機制 肝包膜下血腫是一種少見的并發癥，MORAL等[23]研究表明，其發生可能與導絲穿過肝內膽管損傷小血管或刺破肝實質有關。肝包膜下血腫可表現為術后劇烈腹痛及低血壓，腹部彩色多普勒超聲檢查及腹部CT有助于明確診斷。

6.2 防治 在X射線監視下操作可有效避免導絲盲進損傷血管及肝臟。一旦出現肝包膜下血腫，需鑒別其為活動性出血或非活動性出血。存在活動性出血時，影像學隨訪血腫會進行性增大，血紅蛋白進行性下降，若此時患者生命體征平穩，可行肝動脈栓塞治療，并密切監測患者生命體征，動態隨訪腹部CT；若患者已經出現血流動力學不穩、腹腔內出血、急性腹膜炎，需積極行手術治療。當無進行性出血表現時，可行經皮肝穿刺引流及靜脈使用廣譜抗菌藥物預防感染[22，24]。

7 氣胸、氣腹、皮下氣腫

7.1 發生機制及危險因素 在ERCP操作過程中出現了十二指腸微小穿孔破壞了十二指腸屏障，氣體通過微小穿孔進入腹膜后間隙，彌散至腹膜、皮下組織、縱隔、胸腔后，從而出現氣胸、氣腹及皮下氣腫。也有文獻報道，腫瘤肝轉移患者在術中損傷肝內導管及肝包膜時可出現氣腹。危險因素包括乳頭括約肌切開術、乳頭旁憩室等[25]。當患者術后突發腹痛、胸痛、呼吸困難、皮下捻發感時，需高度警惕此類并發癥。

7.2 防治 在行乳頭括約肌切開術時嚴格把握切開的深度及范圍，或改用氣囊擴張術，可減少穿孔的發生，進而阻斷氣體游離至其他組織間隙。一旦確診，多數可行保守治療，包括吸氧、禁食禁飲、靜脈使用抗菌藥物、胸腔穿刺引流等，積極觀察患者癥狀及生命體征。若癥狀進一步加重，考慮氣體進行性增多，可于內鏡下行鈦夾夾閉或手術治療[21，26]。

8 脾損傷

8.1 發生機制及危險因素 ERCP相關性脾損傷發生較少，目前僅有10多例報道，其發生主要是鏡身通過角度過大的胃角時，鏡身扭曲引起脾血管及脾被膜撕裂[27]。術中脾胃韌帶的過度牽拉、各種原因引起脾臟與相鄰組織的活動度降低（如慢性胰腺炎、腹部術后粘連等）、鏡身的直接作用可促使脾損傷的發生[28]。

8.2 診斷及治療 脾損傷可表現為劇烈左上腹痛、低血壓、低紅細胞比容、竇性心動過速等，癥狀發生的具體時間不定，最長可達ERCP術后數天。明確診斷首選腹部CT，必要時可行剖腹探查術。若患者血流動力學穩定，可在腹腔鏡下行脾修補術或脾動脈栓塞術；一旦患者存在血流動力學不穩情況，需急診行脾切除術[18]。

9 網籃嵌頓

發生網籃嵌頓常與結石過大、乳頭切口過小有關，在取石時應避免強力取石，乳頭切開長度可盡量與結石接近。當發生網籃嵌頓，應先剪斷取石網籃手柄部，迅速取出十二指腸鏡，行體外碎石后再插入十二指腸鏡取出結石及網籃[18]。對于網籃嵌頓靠近乳頭及預切開長度不夠時，有學者認為可用針刀自嵌頓網籃下方繞至上方后行十二指腸乳頭擴大切開，再取出結石及網籃嵌頓。若內鏡治療失敗，則需外科手術治療。

10 其他并發癥

心血管意外可發生在消化道內鏡檢查的任何時期，可通過心電監護和血氧飽和度測定。對于高齡、高血壓、肥胖、心律失常、冠心病等患者，此類并發癥發生率明顯升高。操作動作輕柔、注氣不宜過多、采用清醒麻醉（患者有意識但無疼痛）等可減少心血管意外的發生。

綜上所述，在享受ERCP帶來各種便捷的同時，需警惕各類并發癥的發生，為降低這些并發癥，減輕其對患者帶來的嚴重后果，需提高操作醫生的內鏡技術，提高ERCP的成功率，并嚴格掌握ERCP適應證及相關并發癥的危險因素、防治方法，最大限度減少ERCP并發癥所產生的致命性風險。