食管胸膜瘺的診療進展

蔣 天， 韓新巍

早中期食管癌的首選治療手段是外科廣泛切除，術后主要通過胃代食管手術重建上消化道，術后吻合口瘺的發生率在2.6%～6.4%，但發生術后吻合口瘺的病死率卻高達50%以上［1］。因肺癌、肺結核、多發性囊狀支氣管擴張癥等原因行肺切除（肺葉切除或全肺切除）的患者，術后發生食管胸膜瘺的風險約在0.2%，但病死率較食管癌術后更高［2］。此外食管異物刺傷、外傷、感染、誤服強酸、食管自發破裂、醫源性損傷等原因也可導致食管胸膜瘺的發生［3-7］。食管胸膜瘺的臨床表現缺乏特異性，早期診斷較為困難，據報道該病的早期誤診率高達74%甚至更高［8］。

1 病因

1.1 自發性食管破裂

病因不明，多發生于劇烈咳嗽、嘔吐后。此時升高的腹內壓向食管腔內傳導，同時環咽肌攣縮導致食管腔內壓力劇增，造成食管破裂與胸膜腔相通而形成瘺道［9］。 崔云等［10］認為自發性食管破裂是成人食管胸膜瘺的最常見病因。

1.2 外科術后

食管胸膜瘺是食管癌術后或肺切除術后的嚴重并發癥之一，具有較高的致殘率和病死率。手術損傷、局部腫瘤復發、術前胸膜腔存在廣泛致密粘連，分離粘連困難和/或術后追加放、化療，激光治療等均可導致食管胸膜瘺的發生［3］。

1.3 異物或外傷

個別情況下，魚刺、圖釘、刀片、筷子等異物，車禍和槍傷等外傷直接損傷食管壁造成食管與胸膜腔的異常溝通形成食管胸膜瘺。

1.4 醫源性損傷

食管球囊擴張，食管支架置入等操作是食管胸膜瘺較為常見的醫源性病因，尤其是食管球囊擴張術是兒童食管胸膜瘺最常見的病因［10］。

1.5 感染

罕見情況下細菌可直接侵蝕食管壁導致食管破裂，形成食管胸膜瘺，其中較常見病因的是結核［11］，此外梅毒、真菌、克羅恩病（Crohn’s disease）和肺氣腫性主動脈炎等也能通過炎癥和侵蝕造成食管胸膜瘺［7，12］。

1.6 誤服強酸

誤服潔廁靈等造成消化道局部腐蝕，導致食管慢性穿孔，局部瘺道形成，是食管胸膜瘺的罕見原因［5］。

2 生理與病理機制

2.1 食管生理結構

食管是消化道內唯一缺乏漿膜層的器官，而漿膜層內含有較多的彈力纖維和膠原蛋白［1］。與上中段食管相比，下段食管毗鄰器官較少，與胸膜相對游離，因此腹內壓力驟然升高時，結構薄弱的下段食管較易破裂，進而發生食管胸膜瘺［13］。因右側食管與胸膜緊密相貼，缺乏軟組織間隔，故右側食管胸膜瘺較左側多見。

2.2 縱隔和胸腔炎癥

食管胸膜瘺發生后，酸性胃內容物通過瘺口進入縱隔和胸腔，引起細菌性感染和化學性炎癥。

2.3 膿胸

胃內容物進入胸腔，同時胸腔大量的纖維素滲出物繼發感染形成膿胸，此時應積極行胸腔閉式引流，必要時行胸廓成形術以消滅殘腔和控制感染。

2.4 血流感染

病情如果不能得到有效控制，感染進一步加重，患者甚至可能出現血流感染和中毒性心肌炎等。

3 臨床表現

食管胸膜瘺的早期臨床表現并不典型，臨床易被誤診為肺炎、自發性氣胸或膿氣胸等疾病［14］。但多數患者均有胸腔積液，積液中發現胃內容物可視為食管胸膜瘺的特征性表現。

3.1 胸痛

胃內容物經過瘺口進入胸膜腔和縱隔，酸性胃液造成縱隔和胸腔化學性炎癥，患者首先表現出胸部疼痛不適。

3.2 發熱

感染和炎癥引起患者不同程度的發熱，但當患者體力嚴重消耗或過度虛弱時，反應能力低下，難以出現反應性體溫升高，此時提示患者身體虛弱或合并有重度感染。

3.3 呼吸困難

炎癥引起大量胸腔滲出，出現液氣胸后導致氣管向健側偏移，患側呼吸音低，嚴重者可發生紫紺、休克甚至窒息。

3.4 胸腔積液

幾乎所有病例均有胸腔積液，且以單側多見。積液中發現胃內容物可視作食管胸膜瘺的特征性表現，如在引流液中發現鱗狀上皮細胞也可協助診斷。

3.5 皮下和/或縱隔氣腫

外傷或醫源性食管穿孔繼發食管胸膜瘺時，氣體進入壓力相對較低的皮下和/或縱隔，形成氣腫。體格檢查可有握雪感及捻發音。

3.6 急性縱隔炎

若感染不能得到有效控制，病程遷延可出現急性縱隔炎，患者出現寒戰、高熱、氣短和頸部疼痛等癥狀，因縱隔器官受壓或粘連，可進展為上腔靜脈阻塞綜合征。對于形成縱隔膿腫的患者應盡早行切開引流或經皮穿刺置管引流，避免縱隔感染所致的膿毒癥或休克。

3.7 水、電解質紊亂和營養衰竭

大量的體液和電解質丟失，以及患者禁食所致的營養不良導致患者一般情況惡化，發生水電解質紊亂和營養衰竭，嚴重者可進展為惡病質。

4 診斷

4.1 食管造影

傳統消化道瘺的診斷是進行消化道造影，觀察到對比劑溢出消化道之外即可診斷為消化道瘺。若瘺口較小，可選擇去枕平臥位或頭低足高位［15］。若發現食管管腔向一側突出應懷疑此病，瘺口較大時可見對比劑經瘺口進入胸膜腔，通過對比劑進入胸膜腔的速度和量可以間接判斷瘺口的大小，但造影結果受瘺口大小影響較大，當瘺口周圍食管黏膜伴發糜爛或水腫時，假陰性率較高。

4.2 亞甲蘭試驗

有肺切除、食管切除病史的患者，當留置胸管引流出食物殘渣時應考慮該病可能，此時可囑患者口服少量亞甲蘭液，若能引流出淡藍色胸水則可證實診斷［16］。

4.3 胸部X線檢查

患者多有不同程度的胸腔積液，以單側多見，同時可伴有氣胸，液氣胸或縱隔氣腫。

4.4 胸部CT

胸部CT尤其是高分辨CT對診斷食管胸膜瘺有較高的靈敏度，可見胸段食管有瘺口與胸膜腔相通，陽性率高達90%以上，對于較小的瘺口也有很好的診斷作用，且能提供瘺口的大小和部位，為后續治療及判斷預后提供參考。韓新巍等［17］推薦使用特殊的縱隔窗-脂肪窗（條件：窗寬400 Hu、窗位-50～-100 Hu）處理圖像，因其顯示縱隔內各種結構更為準確，可最大程度避免假陽性和假陰性癥象，準確率達86%以上。典型CT表現為：胸段食管可見瘺口與胸膜腔和/或縱隔相通，胸腔及縱隔積氣積液，同時可伴有肺部炎癥實變［10］。

4.5 MRI

MRI在食管胸膜瘺的診斷中應用較少，因其軟組織對比分辨率較高，主要用于食管異物并發食管胸膜瘺的診斷［13］。

4.6 內鏡檢查

食管鏡或胃鏡直視下發現食管與胸膜腔相通，即可確診，但當瘺口較小時存在著較高的假陽性率。

5 治療

5.1 內科保守治療

保守治療的關鍵是立即禁食、水，進行充分有效的胸腔引流，胃腸減壓，同時應注意營養支持及加強抗感染治療。但單純的保守治療效果有限，楊如松等［16］報道6例食管胸膜瘺患者行保守治療，僅1例治愈，病死率為5/6。郭海周等［1］認為經過積極的保守治療，部分瘺口可能自愈，但治療時間過長，患者痛苦較大。吳剛等［18］研究表明禁食水、充分引流、抑制胃酸分泌、持續胃腸減壓、經鼻插管空腸營養等是有效的內科治療措施，能夠減輕肺部損傷和感染、維持正常的營養、水和電解質平衡，為下一步治療奠定基礎。

5.2 外科手術治療

主要有吻合口瘺修補術和吻合口切除二次吻合術，但成功率不高且術后容易再發吻合口瘺［1］，汪雷等［3］認為外科治療對于良性食管胸膜瘺有較好的效果，但多數惡性食管胸膜瘺患者由于存在嚴重的胸腔感染、營養障礙、體質狀況耗竭等而不能耐受外科手術。

5.3 內鏡引導的微創治療

各種微創技術如激光治療，注射硝酸銀、硬化劑、黏合劑、生物蛋白、無水乙醇等被廣泛用于各種瘺的治療［19］。各種封堵材料的成功率60%～100%。大量研究表明只有當瘺口直徑小于3 mm時微創治療才能取得較好療效，當瘺口直徑大于5 mm，尤其是大于8 mm時，則不宜采用內鏡介導的微創治療。2012年Adler等［20］報道使用一種新型內鏡縫合系統成功治愈1例食管胸膜瘺患者，2013年Khamaysi等［21］報道首例使用OTSC裝置治療食管胸膜瘺的病例，2016 年 Mejia-Perez 等［22］報道經內鏡使用主動脈瓣閉合裝置治療食管胸膜瘺的病例，但這些均為個案報道，樣本量偏小，安全性和療效仍有待于更多的臨床驗證。

5.4 內支架置入治療

覆膜內支架封堵已經成為各種腔道瘺的有效治療技術。對癥支持治療待患者病情穩定后可考慮擇期行覆膜內支架置入術。與外科手術相比，內支架置入治療具有住院時間短，治愈率高等優點。McCarty等［23］認為內鏡夾閉適用于較小的瘺口，當瘺口較大時應選擇支架置入治療。近年來多項研究表明食管支架置入對于多種消化道瘺的治療安全、有效。2006年郭海周［1］等人報道使用覆膜支架治療3例食管胸膜瘺患者，均一次封堵成功，患者順利恢復。2014年Kim等［24］報道了使用可回收式自膨式金屬覆膜支架治療9例食管胸膜瘺患者，8例患者置入成功，癥狀得到不同程度的改善。支架置入能夠有效治療食管胸膜瘺。

食管支架置入后的并發癥主要有胸部疼痛不適、術后發生反流性食管炎等，給予對癥處理后均能很快緩解或耐受，極少數患者可能發生支架松動移位、支架兩端肉芽組織增生等并發癥，需取出支架或再次置入支架［25］。近年來，隨著食管支架置入技術的進步和支架工藝與材料的改進，如藥物涂層支架或可降解生物支架的應用［26］、使用可取出的硅膠包裹支架和使用特制夾子固定支架上段防止發生移位［27］等，內支架置入技術在各種消化道瘺的治療中發揮著越來越重要的作用。大量研究表明，對于食管胸膜瘺的治療來說，食管支架置入術是一種安全、方便和有效的治療方法。

食管胸膜瘺在臨床上相對少見，多種原因均可導致該病的發生，最常見于自發性食管破裂和肺切除或食管切除術后的并發癥，因其早期表現缺乏特異性，容易誤診，具有較高的病死率。有相關病史的患者，若術后發現胸腔積液或胸腔引流管中出現食物殘渣或胃內容物應高度警惕該病的發生。胸部高分辨CT對該病的診斷較靈敏，并能明確瘺口的大小和位置，為后續治療和預后判斷提供參考。一旦確診，應立即禁食水、進行充分有效的胸腔引流，胃腸減壓，同時應注意加強營養支持及抗感染治療，待患者體質恢復后擇期行介入治療，食管覆膜支架置入術是目前治療食管胸膜瘺相對成熟的方案，但仍需要注意支架取出的時機。近年來，不斷有新型食管支架問世，相信隨著支架置入技術的進步和支架材料與工藝的改進，越來越多的食管胸膜瘺患者能夠從中受益。