膽堿能性蕁麻疹的治療進(jìn)展

楊駿嫻，蔡 希

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

膽堿能性蕁麻疹是慢性蕁麻疹的一種, 類型特殊，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，約占慢性蕁麻疹的5%～7%。臨床主要表現(xiàn)為在遇熱或運(yùn)動(dòng)后大量出汗等情況下突然發(fā)病，若未及時(shí)給予治療，病情將會(huì)不斷惡化，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成困擾。本文將著重于膽堿能性蕁麻疹的西醫(yī)治療、中醫(yī)證候及治療以及心理治療等方面的聯(lián)系，試將近年來膽堿能性蕁麻疹的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中西醫(yī)對(duì)膽堿能性蕁麻疹病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹主要由于嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平增高致釋放組胺而發(fā)生風(fēng)團(tuán)，多見于情緒激動(dòng)、精神緊張、受熱、運(yùn)動(dòng)、出汗、飲酒或進(jìn)食熱飲導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng)而釋放乙酰膽堿[1]。膽堿能性蕁麻疹在我國(guó)古代文獻(xiàn)中有“癮疹”“赤疹”之說，《素問·四時(shí)刺逆從論》載:“少陽(yáng)有余，病皮癮疹。”[2]由于素體虧虛稟賦不耐，繼而過敏。外邪客于肌表；或是飲食失調(diào)，而使胃腸積熱，皆泛于腠理；情志不暢，氣機(jī)停滯， 久郁化火， 營(yíng)血收灼，復(fù)而感受風(fēng)邪病邪誘發(fā)。依據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)， 可將本病分為風(fēng)熱犯表證、血虛風(fēng)燥證、胃腸濕熱證和肝氣郁結(jié)證4型。

2 西醫(yī)治療

現(xiàn)代研究研究發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和嗜堿性粒細(xì)胞，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，血管通透性升高，液體進(jìn)入真皮層，使得血管神經(jīng)性水腫[3]。慢性蕁麻疹的主要治療藥物為抗組胺藥，抗組胺藥能有效緩解瘙癢和風(fēng)團(tuán)。一線治療藥物有地氯雷他定、非索非那定、咪唑斯汀；二線治療藥物有白三烯受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺素、腎上腺素、磺胺吡啶。癥狀輕者無(wú)需口服藥物治療，或僅外用爐甘石洗劑等藥物止癢。嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作者可單純服用一種或聯(lián)合2～3種抗乙酰膽堿藥或抗組胺藥進(jìn)行治療。

2.1抗組胺藥 解其偉等[4]將左西替利嗪、鹽酸非索非那定、依巴斯汀、氯雷他定4種抗組胺藥對(duì)慢性蕁麻疹的臨床療效進(jìn)行比較。A組口服鹽酸非索非那定60 mg每日2次；B組口服左西替利嗓5 mg每日1次；C組口服地氯雷他定10 mg每日1次；D組口服依巴斯汀10 mg每日1次。連續(xù)用藥28 d，A組有效率72%，B組76%，C組70%，D組76%。A組未見明顯不良反應(yīng),B組出現(xiàn)2例輕度口干、困倦,C組出現(xiàn)2例口干、惡心,D組出現(xiàn)1例頭痛、2例腹瀉。

2.2膚敏康乳膏與復(fù)方甘草酸胺 姜龍華等[5]采用膚敏康乳膏與復(fù)方甘草酸胺注射液治療膽堿能性蕁麻疹45例。結(jié)果痊愈40例，好轉(zhuǎn)4例，顯效1例，患者瘙癢癥狀較前明顯減輕。

2.3丹那唑 張?zhí)玫碌萚6]將13例膽堿能性蕁麻疹病患者隨機(jī)分成2組：治療組7例給予丹那唑口服，每次200 mg，每日3次，連續(xù)服藥6周；對(duì)照組6例給予賽庚啶口服，每次2 mg，每日3次，連續(xù)服藥6周。停藥后再觀察4周。結(jié)果13例膽堿能性蕁麻疹血漿AT-a1水平明顯低于健康成人(P<0.01)。治療6周后,治療組患者的血漿AT-a1水平升高而口服賽庚啶患者的血漿AT-a1水平仍較低。提示AT-a1是一種能抑制免疫和炎癥的調(diào)節(jié)蛋白,丹那唑能提高血漿AT-a1水平,明顯減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的皮疹數(shù)量,而且其療效能持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

3 中醫(yī)辨證治療

3.1風(fēng)熱犯表型 證候：風(fēng)團(tuán)大片，皮損色鮮紅，劇烈瘙癢，伴灼熱感，遇熱加重，得冷則緩；伴有發(fā)熱，惡寒，咽喉腫痛；舌質(zhì)紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為隱疹發(fā)病的主要病因是風(fēng)熱之邪侵襲。防風(fēng)通圣散是劉元素的經(jīng)典方之一。劉元素認(rèn)為風(fēng)、寒、濕、燥、火、熱六氣為病,六氣皆從火化,火熱是病機(jī)的中心，“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)。”治療主張用清涼之劑,并遵循《素問·至真要大論》所謂“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼”的原則。蔡秀珍等[7]認(rèn)為防風(fēng)通圣散正是基于上述學(xué)術(shù)思想創(chuàng)立的，功能祛風(fēng)兼瀉火。在研究中治療組給予以防風(fēng)通圣散為基礎(chǔ)方煎服，藥物組成：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，制大黃3 g，連翹10 g，黃芩10 g，梔子6 g，桔梗10 g，生石膏20 g，芒硝3 g。遇運(yùn)動(dòng)或飲酒后癥狀加劇者加茯苓、知母、黃連；遇熱加劇者加赤芍、牡丹皮、地黃；遇精神緊張、情緒激動(dòng)癥狀加劇者加佛手、郁金、柴胡等。對(duì)照組予口服特非那丁、腦益嗪、甲氰咪胍藥物。治療組治愈率及總有效率均顯著高于對(duì)照組，說明中藥防風(fēng)通圣散治療風(fēng)熱犯表型隱疹有良效。

3.2胃腸濕熱型 證候：風(fēng)團(tuán)大片，色紅，瘙癢劇烈；伴有脘腹疼痛，惡心嘔吐，神疲納呆，大便秘結(jié)或泄瀉；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，飲食失宜或過食肥甘厚膩，導(dǎo)致胃腸濕熱壅滯，復(fù)感風(fēng)邪，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于腠理而發(fā)病。周晴等[8]在臨床中觀察到膽堿能性蕁麻疹患者中醫(yī)辨證屬胃熱熾盛證者為多，風(fēng)團(tuán)發(fā)作與環(huán)境溫度呈正相關(guān)，此類患者發(fā)疹時(shí)風(fēng)團(tuán)色鮮紅、伴煩躁、汗出、口干口臭、喜冷飲、大便秘結(jié)、小便短黃、舌紅苔黃、脈滑數(shù)。在研究中予治療組口服牛黃上清膠囊(藥物組成：牛黃、黃芩、黃連、黃柏、薄荷、菊花、荊芥穗、白芷、川芎、梔子、大黃、連翹、赤芍、當(dāng)歸、地黃、桔梗、甘草、石膏、冰片)0.9 g(3粒)/次，每日2次，配合口服西替利嗪片每天1次，每次5 mg。對(duì)照組僅予口服左西替利嗪片每天1次，每次5 mg。結(jié)果治療組愈顯率為88%，對(duì)照組愈顯率為65%。由此可見，牛黃上清膠囊是在中醫(yī)學(xué)“辨證論治”的指導(dǎo)下治療本病，與抗組胺藥左西替利嗪聯(lián)合用于治療膽堿能性蕁麻疹胃熱熾盛證,能有效降低復(fù)發(fā)率，臨床效果明顯。

3.3血熱風(fēng)燥型 證候：皮疹色鮮紅，灼熱劇烈；皮膚干燥，搔抓后皮損加重；舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。

《金匱要略》指出：“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”。中醫(yī)屬“癮疹”范疇，在臨床中中醫(yī)辨證屬風(fēng)熱血燥證者為多，遵循《素問·至真要大論》所謂“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”的原則，以桑菊飲為組方桑葉消風(fēng)顆粒，全方清熱涼血、祛風(fēng)止癢。李鳳仙等[9]發(fā)現(xiàn)患者素體多陽(yáng)亢,氣分熱盛，毒熱反燔營(yíng)血而發(fā)病，當(dāng)以疏風(fēng)涼血施治，方藥組成:水牛角15 g,龜板6 g,生地炭15 g,丹皮30 g,生石膏15 g,元參15 g,知母12 g,麥冬15 g,大黃6 g,麻黃根9 g,白蒺藜20 g,白僵蠶15 g,防風(fēng)9 g,連翹15 g,薄荷9 g。對(duì)照組予司立泰60 mg,雷尼替丁0.15 g,3次/d,口服；普魯本鋅15 mg,葡萄糖酸鈣1 g,維生素C 0.3 g,3次/d,口服。15 d后治療組痊愈率為50%、總有效率為90%，對(duì)照組痊愈率為10%、總有效率為60%,2組比較有明顯差異。在觀察中發(fā)現(xiàn)治療組的癥狀和體征及伴隨癥狀改善和消失明顯,而對(duì)照組的主要癥狀和體征雖然也得到了一定改善,但伴隨癥狀仍然存在。王麗娜等[10]將符合膽堿能性蕁麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為風(fēng)熱血燥型患者分為2組。治療組予穴位埋線配合桑葉消風(fēng)顆粒治療。桑葉消風(fēng)顆粒藥物組成:桑葉20 g，菊花10 g，連翹15 g，薄荷5 g，蘆根15 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻5 g，牡丹皮10 g，黃芩10 g，茯苓15 g，赤芍15 g，甘草5 g，1劑/d，水沖服，早晚2次，治療4周；穴位埋線選曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。對(duì)照組口服鹽酸左西替利嗪片每天1次，每次5 mg，4周為1個(gè)療程。結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。可見埋線和口服抗組胺藥并用可取得較理想的臨床療效。

3.4肝氣郁結(jié)型 證候：風(fēng)團(tuán)大片，色紅，瘙癢劇烈；常伴有脅肋脹痛，或情緒激動(dòng)時(shí)加重，口苦；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

傳統(tǒng)醫(yī)籍中將膽堿能性蕁麻疹歸為“癮疹”的，對(duì)該病的病因病機(jī)論述很少，除風(fēng)邪常見病因外，患者情緒激動(dòng)、焦慮抑郁、受熱出汗都易引發(fā)本病。因而本病發(fā)病與情志有明顯聯(lián)系。所以中醫(yī)病因病機(jī)可從肝論治。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，情志不暢，肝氣不疏，肝郁久而化熱生風(fēng)，在肌膚腠理即表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)紅疹，又可致營(yíng)血虛滯，風(fēng)邪留戀，營(yíng)衛(wèi)不和而反復(fù)發(fā)疹。故治療膽堿能性蕁麻疹治宜疏肝、祛風(fēng)止癢、清熱涼血為基本原則。方玉甫等[11]將收治的肝氣郁結(jié)型隱疹患者分為2組，治療組以疏肝、清熱涼血、祛風(fēng)止癢為基本原則，以丹梔逍遙散為主方加減治療。對(duì)照組予依巴斯汀片治療。結(jié)果治療組臨床痊愈26例，顯效11例，有效3例，無(wú)效0例，有效率為92.50%；對(duì)照組痊愈17例，顯效7例，有效6例，無(wú)效5例，有效率為68.57%。2組有效率差異有非常顯著性意義(P<0.01)。可見以丹梔逍遙散為主方的中醫(yī)湯藥療效高于西藥依巴斯汀，且復(fù)發(fā)率低，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

4 中醫(yī)綜合治療方法

4.1中醫(yī)耳針聯(lián)合咪唑斯汀療法 膽堿能神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)釋放乙酰膽堿，使嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷水平增高致組胺釋放而引發(fā)膽堿能性蕁麻疹。具有抗過敏性炎癥和抗組胺作用的新型抗組胺藥咪唑斯汀，能與組胺競(jìng)爭(zhēng)H1受體，并降低中樞神經(jīng)興奮性，有止癢、鎮(zhèn)靜作用，可緩解膽堿能性蕁麻疹癥狀，降低發(fā)作頻率，但復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳穴是人體組織器官、氣血經(jīng)脈映射于耳廓皮膚的特殊穴位。劉景衛(wèi)等[12]試將耳針聯(lián)合咪唑斯汀治療膽堿能性蕁麻疹進(jìn)行臨床試驗(yàn)。治療組：口服咪唑斯汀片，每天1次，每次10 mg，同時(shí)采用耳針針刺耳穴治療(方法：常規(guī)75%乙醇消毒1側(cè)耳廓，并以左手固定，右手取0.5寸毫針分別刺入肺穴、風(fēng)溪、神門、交感、腎上腺穴、內(nèi)分泌穴及皮質(zhì)下穴，留針20 min，雙耳交替進(jìn)行，3 d治療1次)；對(duì)照組：?jiǎn)渭兎眠溥蛩雇∑刻?次，每次10 mg。結(jié)果治療組臨床治愈的27例中1個(gè)療程復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為22.22%；對(duì)照組臨床治愈19例復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率為52.63%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可見，耳針聯(lián)合咪唑斯汀綜合治療膽堿能性蕁麻疹療效明顯。

4.2丹皮酚注射血海穴療法 中醫(yī)認(rèn)為“隱疹”主要為血虛風(fēng)熱型，主要病因?yàn)轱L(fēng)邪。“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”，田洲瑜等[13]根據(jù)此觀點(diǎn)，對(duì)7例膽堿能性蕁麻疹采用丹皮酚注射液血海穴試探性治療。治療期間忌牛羊魚蝦蟹魚等發(fā)物，清淡飲食，避免飲酒。結(jié)果痊愈6例(86%),顯效1例(14%)。1個(gè)療程內(nèi)治愈4例，2個(gè)療程內(nèi)治愈2例，顯效1例。平均治療時(shí)間7.5 d，最短2 d，最長(zhǎng)13 d。隨訪半年，痊愈6例均未見復(fù)發(fā)，顯效1例于治療后1個(gè)月2次輕度復(fù)發(fā)，再給予本法繼續(xù)治療后癥狀又消失。可見應(yīng)用丹皮酚注射血海穴治療膽堿能性蕁麻疹效果顯著。

4.3桑葉消風(fēng)顆粒配合穴位埋線療法 膽堿能性蕁麻疹在臨床中服用抗組胺藥物效果并不理想。中醫(yī)辨證多以風(fēng)熱血燥證型居多，王麗娜等[10]將本病患者分為2組，治療組遵循“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”的原則，運(yùn)用桑葉消風(fēng)顆粒配合穴位埋線治療。桑葉消風(fēng)顆粒組成:桑葉20 g、菊花10 g、連翹15 g、薄荷5 g、蘆根15 g、防風(fēng)15 g、蟬蛻5 g、牡丹皮10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、赤芍15 g、甘草5 g、1劑/d，水沖服，早晚2次，治療4周。穴位埋線選曲池、血海、膈俞、肺俞、足三里。每2周埋線1次，連續(xù)治療2次。對(duì)照組僅口服鹽酸左西替利嗪片5 mg，1次/d，治療4周。結(jié)果治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，故認(rèn)為臨床中“針?biāo)幉⑴e”不失為治療膽堿能性蕁麻疹的好方法。

4.4“熱敏點(diǎn)”療法 目前治療慢性蕁麻疹的方法很多，鑒于西醫(yī)主要運(yùn)用抗組胺藥，有一定肝腎損害；中醫(yī)湯藥口感不好，煎服不便，患者難以持久服藥的原因。李金娥等[14]用“熱敏點(diǎn)”灸治療血虛風(fēng)燥型蕁麻疹30例，取得滿意療效。認(rèn)為“熱敏點(diǎn)”溫和灸療法操作簡(jiǎn)單，無(wú)不良反應(yīng)，且對(duì)血虛風(fēng)燥型蕁麻疹有明顯療效，有利于在醫(yī)院推廣應(yīng)用。

5 心理療法

膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動(dòng)，并釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，升高環(huán)磷酸鳥苷在肥大細(xì)胞內(nèi)的水平，肥大細(xì)胞釋放過敏遞質(zhì)，形成“膽堿能性蕁麻疹”，發(fā)生在運(yùn)動(dòng)、食用熱飲或食物以及情緒激動(dòng)或精神緊張的情況下。是蕁麻疹的一種，常見于青壯年。情緒與過敏息息相關(guān)，除藥物治療外，采取暗示、開導(dǎo)等方法解除患者焦慮情緒不失為一種有效的方法[15]。

有學(xué)者認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹的誘因主要是各種應(yīng)激環(huán)境、情緒波動(dòng)、精神緊張或抑郁[16]。李文學(xué)等[17]通過心理療法治療膽堿能性蕁麻疹進(jìn)行了研究和探討，并總結(jié)出一系列治療方法：①認(rèn)知行為療法：使患者大致明白膽堿能性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制、誘因及良好的轉(zhuǎn)歸，并告之不會(huì)留下并發(fā)癥或后遺癥。消除其恐懼感。樹立患者治療疾病的信心。②理性情緒行為治療法(REBT)[18]：告知患者本病與情緒息息相關(guān)。以理性思維方式使患者明白人不會(huì)受非邏輯的準(zhǔn)則和既往習(xí)得的不現(xiàn)實(shí)所困擾。而這些主觀的、非邏輯性的精神狀態(tài)及思維方式才是很大程度上困擾自身的原因，正是這些“必須”使患者更易抑郁、焦慮、緊張、激動(dòng)，從而誘發(fā)本病。上訴治療1次/周，40 min，共8周。③冥思治療：指導(dǎo)患者晨起或臨睡前仰臥床上，閉目，并盡可能放松身體，進(jìn)入冥想狀態(tài)20 min，至少堅(jiān)持8周。經(jīng)試驗(yàn)上述心理療法可有效減輕了患者抑郁、焦躁的情緒，并使該病復(fù)發(fā)率明顯下降。

此外，尹仲等[19]應(yīng)用氯雷他定片口服聯(lián)合心理療法治療膽堿能性蕁麻疹30例，以25例單純口服地氯雷他定片治療膽堿能性蕁麻疹病例進(jìn)行療效對(duì)照觀察。對(duì)照組予地氯雷他定片5 mg，每天1次。10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)定療效。治療組予地氯雷他定片口服聯(lián)合心理療法治療。心理治療方法：①認(rèn)知行為療法。為樹立患者信心積極配合治療，可首先使患者了解該病大致的發(fā)病原理、誘因及預(yù)后良好，消除患者對(duì)于疾病的焦慮及恐慌。②冥思治療。指導(dǎo)患者每天早晚在床上仰躺，閉目，放松身體，進(jìn)入冥想狀態(tài)20 min，聯(lián)合服用地氯雷他定片5 mg，1次/d。10 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)定療效。實(shí)驗(yàn)期間囑患者清淡飲食，忌食牛羊肉、海鮮等發(fā)物，盡量保持心情舒暢，避免過度運(yùn)動(dòng)。治療組治愈率73.33%,總有效率為90.00%；對(duì)照組治愈率40.00%，總有效率為68.00%。治療組有效減少了患者抑郁、焦慮、緊張等情緒，療效更突出。

6 小 結(jié)

體溫被動(dòng)或主動(dòng)升高后誘發(fā)的點(diǎn)狀風(fēng)團(tuán)稱為膽堿能性蕁麻疹,皮膚過敏是引起膽堿能性蕁麻疹的主要病因。只有明確其過敏源，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，近年來研究發(fā)現(xiàn)膽堿能性蕁麻疹的重要誘發(fā)因素不是身體溫度，而是出汗[20]。但汗液不易收集，而使汗液脫敏治療困難，除此之外，其他致病過敏原也難以明確，導(dǎo)致療效不夠理想。中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治思維，對(duì)反復(fù)發(fā)作、單憑西藥難以控制的膽堿能性蕁麻疹發(fā)揮了良好的療效。而且復(fù)發(fā)率低、毒副作用少，但中醫(yī)湯藥也有相對(duì)起效慢、效能較之西藥低、缺乏明確藥理依據(jù)等不足之處。故應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的治療思路，配合針灸、心理治療等方法，取其精華，去其糟粕，互補(bǔ)不足，控制病情，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，總結(jié)現(xiàn)有研究進(jìn)展，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，并不斷探索新的治療方法，中西醫(yī)結(jié)合治療并用，勢(shì)必是治療膽堿能性蕁麻疹的正確方向。

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