流產后關愛的重要性分析*

劉 堯綜述，袁 虹審校（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016）

人工流產是避孕失敗的一種補救措施，主要有藥物流產及手術流產兩種方法。對孕齡不超過49 d的女性使用米非司酮和米索前列醇進行藥物流產的療效已得到充分確定，在某些特定情況下，米非司酮/米索前列醇流產可用于最長達63 d孕齡的妊娠。藥物流產的缺點是患者需在家排出妊娠組織，在排出妊娠組織前有下腹部疼痛和痛性痙攣，且疼痛持續時間較長，出血量較大，評估較困難，此外，還有發熱、惡心、嘔吐和腹瀉等藥物不良反應。如患者最終不能耐受嚴重疼痛或嘔吐等可能需手術干預終止妊娠；藥物流產具有流產不全的風險，如患者繼續妊娠，具有發生胎兒畸形的風險。據統計，2.0%～8.0%進行藥物流產的患者最終需給予吸宮術以實現完全的妊娠終止[1-2]。

手術流產是指醫生采用手術工具終止妊娠。在美國，刮宮術是終止早期妊娠最常用的方法[3]，通常在妊娠第7～13周進行。刮宮術包括手動負壓吸宮術、電動負壓吸宮術及銳器刮除術。與銳器刮除術比較，吸宮術可減輕疼痛和減少出血，且操作時間更短，對孕齡小于10周的患者可采用電動或手動吸宮術。一般在負壓吸宮術操作結束時會使用銳器刮除術來評估宮腔是否有組織殘留，當有沙礫樣感覺時，清宮滿意。如在銳器刮除術后宮腔內仍有妊娠物殘留，需再次給予清宮。手術流產一般無須住院，可在配備有適宜的門診手術條件的診室中進行，也可在獨立診所安全地進行。如患者存在有增加內科或手術并發癥風險的內科疾病（如心臟病、凝血障礙等），則可能需要住院給予手術流產。

與藥物流產比較，手術流產具有孕齡廣、妊娠殘留發生率低、患者就診次數少、舒適度高等優點，患者傾向于選擇手術流產。2003年美國進行的流產方式及其頻率為吸宮術或銳性刮除術占90.9%（銳性刮除術少于2.0%），宮內滴注占0.4%，藥物流產占7.7%，其他占1.0%[4]。絕大多數發生于早期妊娠階段，63.0%不超過孕周8周，91.0%不超過孕周13周[5]。目前，我國還少見詳細的藥物流產及手術流產數據的對比研究，因此，本文中的人工流產主要是指孕早期手術流產。

1 人工流產現狀及流行病學

作為避孕失敗的一種補救措施，人工流產是一個全球性的現象。據WHO統計，全球每年人工流產數為4 000～6 000萬人次，約占同年妊娠總數的1/4[6]。而我國相關數據顯示，中國每年人工流產多達1 400萬人次，居世界第一位，其中重復流產率高達50.0%[7]，現狀令人擔憂。基于數據是自愿上報，又考慮到不安全流產因素的存在，因此，人工流產的數據具有不完整性。

對人工流產人群年齡分布的分析結果顯示，美國青少年流產率為 10.7/1 000，20～＜25 歲和 25～29 歲女性流產率最高，分別為30.0/1000、22.0/1 000，大多數終止妊娠發生于未婚女性（84.0%）[5]。我國相關統計數據表明，25歲以下婦女人工流產比例為47.5%，未育婦女比例高達49.7%，首次妊娠人工流產比例為35.8%，重復人工流產率為55.9%[6]。

2 人工流產原因

女性進行人工流產的原因很多，胚胎發育不良或胚胎停育及不全流產等醫療因素、孕婦合并嚴重或控制不佳的內科疾病等，但大部分為缺乏避孕意識未避孕或避孕失敗造成的意外妊娠。2010年，英國有225 600例意外妊娠和155 500例人工流產患者[8]。缺乏避孕意識及避孕相關知識是重復流產率高的主要原因，在美國重復性終止妊娠占全部人工流產的42.0%[5]。我國相關數據顯示，50.0%以上人工流產婦女曾有流產史，重復人工流產率為55.9%，≥3次的多次人工流產比例為13.5%[6]。還有資料顯示，45.0%重復流產間隔為0.5～1.5 年[6]。

3 人工流產并發癥

人工流產雖然已成為一類簡單、安全而又十分成熟的臨床技術，但其屬有創性操作，術中、術后可能發生出血、子宮穿孔、羊水栓塞、感染等，這些并發癥可能導致患者死亡。據估計，發展中國家每年有500萬女性因人工流產并發癥而住院治療[9]。發展中國家15～44歲女性因不安全流產相關并發癥而接受治療的比例為6.9/1 000，排除流產合法且廣泛可行的國家后該比例為7.4/1 000[9]。

宮腔粘連（IUA）是人工流產常見遠期后遺癥，發生于子宮內膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附，嚴重危害育齡期女性的生育功能且臨床療效較差，嚴重影響女性生殖生理及身心健康。據文獻報道，多次人工流產、刮宮術所致的IUA發生率高達25.0%～30.0%[10]，已成為經量減少、繼發不孕的主要原因。目前，針對重度IUA尚無有效恢復生育功能和月經生理的治療方法；宮腔鏡IUA分離術后再粘連率高達62.5%[11]，妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[12]。

4 流產后關愛（PAC）的重要性

PAC服務項目是通過一對一和集體宣教向接受人工流產術的女性及其伴侶宣傳避孕知識，知情并落實有效的避孕方法，避免重復流產。

PAC包括3個基本成分：流產并發癥的治療服務、流產后計劃生育咨詢服務、廣泛的生殖健康服務。2002年國際流產后服務聯盟將其拓展為5個核心成分：流產后咨詢服務、流產后計劃生育服務、流產后并發癥的醫療服務、流產后生殖健康綜合服務、流產后社區服務[13]。其中流產后計劃生育服務是最重要的部分。近年來，發達國家和一些第三世界國家的經驗已充分證明，推行PAC是降低人工流產率的有效途徑。流產后服務已成為國際上生殖健康、計劃生育優質服務的主流。據文獻報道，自2001年開始，全球先后有40多個國家和地區開展了PAC，其中我國于2011年開展PAC，通過有效避孕，人工流產率下降了25.0%～50.0%；墨西哥的有效避孕措施使用率增加了1倍[14]。美國的數據表明，接受PAC服務者流產1年后仍正確使用避孕措施者達78.0%，再次意外妊娠僅為5.0%，而沒有接受PAC服務者僅30.0%采取正確避孕措施，再次意外妊娠可達30.0%[15]。

目前，我國重復流產率仍高居不下，近年來開展的“無痛人工流產技術”可能是原因之一，因為患者術前焦慮及恐懼情緒有所減輕，術中及術后舒適度較好，再加上患者對人工流產的近遠期并發癥認識不足，因此，患者易對人工流產及避孕缺乏重視。

國內相關調查結果顯示，人工流產女性在人工流產前、中、后3個階段具有強烈的生理、心理和社會3個方面的健康教育知識的需求，如人工流產對下次妊娠的影響、人工流產后的并發癥、多次人工流產對身體的危害、人工流產后如何正確避孕等[16]。對此，術后加強宣教、普及有效避孕方法及對比人工流產的利弊可幫助育齡期婦女選擇合適的避孕方法。據文獻報道，流產后首次排卵平均發生在流產后（20.6±5.1）d[17]；排卵恢復迅速且不可預測。建議流產后希望避孕的女性在流產的同時即開始避孕。同時，隨訪患者術后避孕情況可評價、促進PAC改進工作。

FAúNDES[18]強調，預防不安全流產需采用多種方法，如預防意外妊娠、提高獲得安全流產的途徑、提高流產操作的安全性、提供高質量的流產后醫療保健、提供流產后計劃生育咨詢和避孕服務等，這些主要均可通過PAC完成，可見PAC對減少不安全流產具有重大作用。

史紅健等[19]探討了對意外妊娠高校學生在人工流產術圍手術期進行心理護理的方法及其對心理狀態的影響，結果顯示，意外妊娠高校學生在人工流產術圍手術期均存在不同程度焦慮和抑郁。史春等[20]探討了人工流產對婦女長期心理健康的影響，結果顯示，人工流產作為一種創傷應激源對術后婦女的心理健康具有長期影響。在PAC項目中加入針對性的心理護理能改善該類人群的心理狀態。另外，落實好避孕措施，有利于夫妻雙方工作、子女教育、節約醫療資源、身心健康等。

5 結 語

PAC對控制人工流產總數，尤其是重復流產及不安全流產意義重大，術前告知人工流產患者及伴侶相關注意事項，減輕患者心理負擔可保障患者心理健康；只有充分告知廣大育齡期女性及其伴侶人工流產的相關近遠期并發癥才能提高人們對人工流產的認知及重視；同時，為其提供專業的術后避孕咨詢及生殖健康相關知識才能提高有效避孕率，降低重復流產率及相關并發癥發生率，在一定程度上建立了良好的醫患關系，減少了醫療糾紛。

目前，我國人工流產現狀仍令人擔憂，人工流產數高居世界第一位；年輕女性，尤其是未婚婦女人工流產比例高；近年來，因無痛人工流產技術的開展，重復流產率仍高居不下；另外，不可忽視的不安全流產使人工流產形勢更加嚴峻。因此，在國際流產后服務聯盟指導下進一步完善適合本國家、本地區，甚至本醫療機構的PAC服務內容、探索多種PAC模式、建立PAC服務信息管理系統已勢在必行。