案例教學法在藥物不良反應教學中的應用

朱曉虹，王 霞，王詠梅，田艷平，邱新野（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069）

【提 要】 案例教學法用于藥物不良反應（ADR）教學中，通過教師對臨床真實案例的有效提取，設置涵蓋授課重點的問題，引發學生的思考和回答，使學生可以更好地理解ADR的定義、涵蓋的內容及對ADR的判斷及結果的評價。將案例教學法融入課堂教學，縮短了教學與實際工作的差距，使學生將所學知識迅速轉化為應用能力，提高了學生的教學參與性，有助于學生未來解決實際工作中的各種問題。

案例教學法又稱為“蘇格拉底式教學法”[1-3]、問答式教學法，是一種開放式、互動式的教學方式。要求教師熟悉課堂內容，以教學大綱的授課重點為基礎，結合臨床實際選取適當的案例（病例），使臨床典型案例與理論知識緊密結合，增強學生的學習興趣及主動性[4]，引導和組織學生有目的地討論、解決相關問題，培養學生發現、分析及解決問題能力。本院承擔了首都醫科大學本科護理專業《護理藥物治療學》的教學任務。該課程內容涉及臨床藥理學、臨床藥劑學、藥物化學、藥物治療學和護理學等多門學科，不僅強調藥學基礎知識，更注重藥物在臨床的合理應用，使護理專業的學生掌握臨床藥物合理使用的知識和技能[5]。

該門課程的章節較為龐雜。以《藥物不良反應》一章為例，因學生既往學習的課程中均涉及過此項內容，看似學生有所了解，但要想正確辨析藥物不良反應（ADR）不同類型之間的區別，采用案例教學法較為實用，且可產生較好效果。

1 教師的教學準備

教師首先對大綱進行整體梳理，確定教學的重點和難點，找出案例教學法的切入點；書寫教案，制作多媒體教學講義。既突出藥物的特點，又與學生既往學習的知識相互關聯和延續，實現內容互補，使學生更全面地學習相關知識。

2 案例的選擇

教師要遵循“少而精”的教學理念，將教學內容壓縮、精簡、整合，讓學生知識構架更合理[6]。通過多種渠道收集與ADR相關的案例，依據與教學內容的相關度、涉及知識點等選取典型且具有代表性的案例。可選擇在社會上影響較大的案例以激發學生深入探究的興趣。還需注重與實際工作相結合，如引入在臨床實際工作中發現及上報的案例，更有利于學生主動學習、分析，提高解決問題能力和實際操作技能。

3 教學方式的設計

3.1 教程的設計應突出案例教學導入的方式、頻次和時機 在采用多媒體教學的基礎上采用何種方式引入案例，是文字說明，還是利用照片、視頻、音頻等資料來引入案例，對學生的沖擊力及教學重點信息的獲取至關重要。

3.2 教師應著重把握案例引入的數量，避免案例過多而影響學生記憶 ADR課程涵蓋內容多，特別是幾個概念放在一起，學生很容易混淆。可引入學生在前期課程中知曉的例子進行展開，使學生易于辨別，容易理解。單獨進行概念的講解比較枯燥，教師宜先進行關鍵點的講解，再引入案例，使學生印象深刻。

3.3 采用舉例說明的方法 如ADR中毒性作用的定義是指藥物引起某些器官或組織生理、生化功能的異常和結構的病理改變；引入“千手觀音”聾啞演員多為藥物性致聾的例子使學生較好地理解此定義。如講解A型ADR（量變型異常）的劑量相關特點時引入20世紀60—70年代出生人群中的“黑牙一族”照片，說明四環素在兒童中應用發生劑量相關的“四環素牙”的ADR。

3.4 設計問題 教師在日常備課過程中應根據不同章節的內容準備與臨床密切相關的問題引入課本知識，對問題逐層進行分析、解釋，在大問題下設置小問題，不斷調動學生的好奇心，促使學生主動學習[7-8]。

4 案例教學法的實施

4.1 ADR定義的講授 2011年7月開始實施的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中ADR的定義為指合格藥品在正常用法及用量下出現的與用藥目的無關的有害反應［9-10］。因此，讓學生明確ADR的概念，區分ADR與假藥、劣藥、用藥錯誤之間的差別，避免不必要的混淆尤為重要。如齊齊哈爾制藥二廠生產的“亮菌甲素注射液”[10]，系不法商人將工業原料二甘醇冒充藥用輔料銷售給齊二藥，而齊二藥質量檢驗人員嚴重違反操作規程，未將檢測圖譜與標準圖譜進行對比鑒別，致使假冒輔料投入生產，制造出毒藥投入市場，導致13人死亡的慘劇，是典型的假藥事件。如安徽華源制藥有限公司生產“欣弗”［11］注射液的過程中違反規定，未按批準的工藝參數滅菌，降低了滅菌溫度，縮短了滅菌時間，增加了滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經中國藥品生物制品檢定所對相關樣品進行檢驗，其無菌檢查和熱源檢查不符合規定，是典型的劣藥事件。如曾經在醫療機構發生的護士將只能口服給藥的凝血酶誤當成巴曲酶注射給藥，造成患者肢體麻木等不適，是用藥錯誤案例。

4.2 ADR判斷標準的講授 臨床發生ADR時護士往往是第一發現人。此時，護士對ADR知識的掌握程度及判斷水平關系到患者的用藥安全。而ADR的判斷標準及結果分級又較為復雜，學生一時不好掌握。采用臨床實際發生的ADR案例，結合判斷標準，有利于學生更好地理解，對其今后的臨床實踐工作具有重要意義。ADR的診斷標準參照以下5個原則進行判斷：（1）用藥與ADR或ADR事件的出現有無合理的時間關系？要有用藥在前、ADR在后的關系，出現ADR的時間間隔要合理。報告時要注明用藥時間和ADR出現時間。（2）反應是否符合該藥已知的ADR類型？如果符合有助于確定，但如果不符合，也不能輕易否定。（3）ADR或ADR事件是否可用合并用藥的相互作用、患者病情進展、其他治療的影響來解釋？許多藥物ADR是由于藥物的相互作用或藥物與其他療法的相互作用所致。（4）停藥或減量后ADR是否消失或減輕？發現了可疑ADR，尤其是嚴重的ADR，應停藥或降低劑量，若出現上述情況，有利于因果關系的分析判斷。（5）再次使用可疑藥品是否再次出現同樣ADR或ADR事件。ADR評價結果分為6級：肯定、很可能、可能、可能無關、待評價、無法評價。

4.3 案例教學 教師在授課時依據ADR的判斷標準和評價級別引入臨床實際發生的ADR案例，如患者，男，42歲。因膿毒性休克于2016年3月5日開始使用利奈唑胺注射液600 mg，每12小時1次。2016年3月6—11 日，血小板計數分別為 60×109L-1、52×109L-1、37×109L-1、43×109L-1、19×109L-1、16×109L-1；2016 年 3 月 11日停用利奈唑胺，2016年3月13、14、17日血小板計數分別為 24×109L-1、76×109L-1、81×109L-1。引導學生首先判斷該事件是否屬于ADR及ADR的類型，其次依照標準的“5個原則”分步判斷，以評價ADR結果。

5 案例教學法的效果

案例教學法實際上是一種“做中學”的形式，目的是促使學生運用自己所學的知識，通過深入細致地分析，不斷提高分析問題和解決問題的能力。教師精挑細選的案例來自于實際工作中的真實案例，大大縮短了教學與實際工作的差距，使學生將所學知識迅速轉化為應用能力，有助于學生未來解決實際工作中的各種問題。

案例教學中通過教師拋出問題引發學生思考和回答，學生由被動學習轉向自主學習[12]，增強了教學的吸引力和互動性；并可產生“舉一反三”的效果，引發學生主動提出案例進行討論。既調動了學生的積極性，也可使學生有展示自己能力的機會。

案例教學法有利于提高教師的整體水平[13]。教師必須搜集、整理合適的案例，對案例中所涉及的焦點問題應有較深刻的認識。在具體教學過程中教師必須抓住時機，把握問題所涉及的理論基礎，針對具體問題組織協調。

6 小 結

醫學類案例教學是一種交互式、開放性的新型教學模式。通過設計臨床實踐中的場景，將教師和學生共同置于此場景中，充分利用學生所掌握的知識來進行學習與討論的教學方法[14]。作為教師，要不斷提高教學能力和綜合素質，案例分析不能只停留在表面，要把控案例討論的方向和深度。正確識別風險、控制風險，以避免案例討論走向錯誤；還要與傳統教學方法及其他新型教學模式有機結合，才能有效地完成教學任務，使學生受益。