醫療資源公正分配的“第三條道路”

聶雨晴

（吉林大學 馬克思主義學院，吉林 長春 130012）

醫療資源的公正分配需要以倫理原則為依據，不同的倫理原則對于醫療資源分配的公正性和結果是不同的。在現實意義上，公正與平等相聯系，公正在一定程度上意味著“差異中”的平等。20世紀80年代以來，德沃金在權利論的基礎上提出資源平等理論，是繼羅爾斯《正義論》之后最具感召力的理論之一。他試圖用這種新型正義觀來闡釋分配正義的理論內涵，為了凸顯自己的理論與其主流理論的差異性，德沃金對其他的分配正義理論進行了批判性的思考。有差別的平等，以羅爾斯為代表，提出分配正義的兩個具體的原則：平等原則和差別原則，強調在醫療資源分配時國家與政府共同體必須平等的對待每一個公民，強調“合乎最少受惠者的最大利益”，但卻忽視了個人選擇的責任。自由至上的持有正義觀，以諾奇克為代表，強調自由至上，訴諸個人選擇，主張醫療資源的自由市場，認為個人權利的神圣不可侵犯，但忽視平等、忽視社會力量對于消解不平等的責任。功利主義追求福利平等的分配正義觀，重視“政府應當平等待人”，卻在如何分配社會福利的時候忽略“個人責任”。

德沃金認為一種分配正義觀想要解答“什么是平等”問題，既不能在向全體公民表示平等關切時忽視個人責任，也不能在對個人責任做出解釋漠視集體責任，而是對平等和責任進行完美的說明、調和個人責任與集體責任之間的矛盾，對雙方都能給予同等的尊重，這即是他要走的“第三條道路”。因此，在醫療資源分配中，重點是要解決個人責任與集體責任的矛盾。

一、相關概念的解讀

1.自由。德沃金捍衛的是一種典型的自由主義觀點，即在對個人十分看重的事情上人們享有的自由不容侵犯。這種捍衛的觀點只針對以分配主義的論說作為根據的挑戰。在道德上有著重要意義的自由——例如言論、宗教和信仰的自由，在重要的個人事務上選擇的自由——除非在最極端的情況下，都應該得到維護。[1]也就是說自由是一種權利而不是特權，是作為一組分離的有關各種具體自由的權利加以維護，例如，在言論、醫療或就業上的自由選擇的權利，這也是社會財產的平等分配對于每個公民的表示平等的關切。德沃金在重視保障人的自由選擇的權利時，強調個人的責任，在醫療資源分配的過程中，個體應該為自己主觀上的選擇而造就的不平等負責。

2.自由成為平等的一個基本方面。自由不是與平等相互沖突的價值存在，而是與平等相互交融、成為平等的一個方面。德沃金認為，正義既需要自由理論也需要資源平等理論，在建構這一理論的時候，我們必須意識到自由和平等可能沖突的危險。[2]資源學者們對于自由和平等關系的不同見解，導致了他們對分配正義中平等與責任關系的不同處理方案，而這也是各家學說遭遇理論困境的關鍵所在，因此，如何調和自由與平等之間的關系就成為實現平等待人的分配正義觀的核心問題。德沃金在充分認識這一點的基礎上，對功利主義、諾奇克的持有正義觀和羅爾斯的平等自由主義進行批判反思，既要考慮社會因素的不平等，又要顧及個人的選擇，提出了自由平等的資源平等理論。對于德沃金來說，自由和平等不是兩個相互獨立存在的個體，它們是政治美德的兩個方面，缺一不可。平等借助于自由以界定，而自由也要從平等的界定中獲得一定的內涵。自由不是實現平等的手段和工具，平等也不是自由所保證實現的分配目標，平等先于自由，是最高的價值、至上的美德，平等與自由之間相互交融使兩者的真正沖突得以消除，自由與平等的關系是自由與分配平等的關系，僅限于經濟領域的資源分配，資源平等內在于自由主義的平等觀。

3.責任。公民得到平等的關心和尊重的需要是公民道德權利的根本，也是資源平等觀念的開始。政府要在領導所有公民的過程中獲得信任，當政府不把個人的有關平等的理解作為重中之重，那么這個政府的合法性就要受到質疑。政治上的一種美德就是政府對公民的平等的關心和尊重，如果沒有這些認同，那么政府就會變得專制。[3]顯然，每個公民應該獲得平等的關心與尊重，是政府的職責所在，也是每個人所應有的權利。針對個體要具有平等的關心和尊重的權利，德沃金認為：權利即“平等對待的權利”，就是一些機遇、物質或責任的平等分配的權利。比如，人人都享有醫療保險、救助的權利；權利是“一個平等的個體得到對待的權利”，要和別人一樣得到平等的關心和尊重的權利。在醫療資源分配的過程中，政府要對全部公民施以平等，也就是要讓所有的人都能夠得到平等的關心與尊重的權利，得到合理公正的分配。

二、倫理個人主義：資源平等的理論基石

平等關切要求政府致力于某種形式的物質平等，我們把它稱之為資源平等。德沃金認為，他所倡導的資源平等理論與羅爾斯的平等觀不同，后者是以政治哲學為基礎來建立倫理學，而他的資源平等理論則是反其道行之，是以倫理學為基礎來建立政治學。倫理個人主義旨在訴求更一般的倫理價值，平等通過自由加以界定和保證，而自由則作為平等的一個方面而存在，彼此交匯于機會成本的概念中。所以，自由式平等的價值理念既要反映每個人作為平等的人應得到的平等對待的權利，又要突出對人生價值以及每個人在各自生活中進行自由選擇的權利。德沃金認為，倫理學個人主義的兩個原則——重要性平等原則和具體責任原則——共同影響和支撐這種自由主義的論述，這兩個原則構成了德沃金自由主義式的平等的基本內容。

1.重要性平等原則。重要性平等原則，并不是要求人們在所有的事情上相同或平等，并不要求他們同等地理性和良善，或創造相同的人生價值，而是與他們的人生有一定意義且不被虛度有關。[4]每個人的人生是同等重要的，而不應該被虛度。政府應該平等地關切處于某一境況中的群體，這是必不可少的政治美德。因此，在醫療資源分配的過程中，對于造就不平等的社會因素，如自然天賦、智力、資質等稟賦和無法選擇的家庭、階級、種族等歷史文化因素，政府應該對醫療資源進行分配和再分配，彌補這些自然差別，保障每個個體對于醫療資源的享用的平等。因此，德沃金反對建立醫療自由市場，認為這是不可接受的辦法，主要有三個原因：一是財富分配太不公平的地方，許多人根本無力按市場價格買到基本的醫療保障；二是大多數人對健康風險和醫療技術沒有充分的知識；三是在不放任不管的市場上，保險公司會因為一些人有較高的健康保險而讓他們支付更多的險費。德沃金反對諾奇克對醫療資源的自由放任，認為其沒有考慮到社會因素造成的不平等，忽視弱勢群體的醫療需要，沒有考慮到社會集體責任。

2.具體責任原則。政府的平等關切本質上就在于尊重人們之間的差異性，尤其尊重人們對不同生活態度、生活愿望的選擇，每個人應該對自己選擇的生活負有具體的責任。具體責任原則是一條關聯原則，強調一個人選擇過什么樣的生活，在資源和文化所允許的無論什么樣的選擇范圍內，他本人對做出那樣的選擇負起責任。[5]強調個人對自己選擇的生活方式負責，同時，政府也要在力所能及的范圍內保證公民的命運與自己的選擇密切相關。羅爾斯提出的平等原則，德沃金對其持贊同的態度，強調醫療資源的分配正義應該盡最大努力消除在社會環境和個人境況方面的不平等。但德沃金反對差別原則，認為差別原則在醫療資源的分配中根本不考慮個體的人生抱負、嗜好等主觀因素，雖然顧及了最少受惠者的自然劣勢，卻忽視個人的選擇在資源公正分配中的作用。因此，德沃金認為羅爾斯關于醫療資源的分配中將不平等僅僅歸于客觀因素，只是追求結果的平等，同時強調對于社會因素造成的不平等，個人不應該承擔責任，個人自愿選擇所產生的不平等的后果，個人應該承擔責任。如果對這兩種不平等的后果不加區分，一律按照差別原則予以調整，同樣會產生新的不平等分配。

3.高貴的理想：拯救原則。根據資源平等理論，德沃金反對政府用從搖籃到墳墓的方式照顧人們，而不是他們為自己承擔責任。德沃金認為：“有上百萬的醫生至少在嘴上談論一種醫療保健的公正理想，我把這一理想稱為拯救原則。”它有兩個相互關聯的主張，第一種主張認為生命和健康是一切利益之首，其他一切都不如他們重要，必須為他們做出犧牲。第二種主張認為必須在平等的基礎上分配醫療服務。在德沃金看來，這是可以理解的、甚至是很高貴的理想，在事實上，幾乎毫無用處，為醫療改革的確立標準也是弊多利少。在醫療保健和服務上，盡量多花，直到也不能為健康或生命預期帶來任何好處為止。任何健全的社會都不會遵守這一標準，任何神智比較健全的人，都不會根據這種原則安排自己的生活。拯救原則認為，只要有一線救命的機會，不管它是多么渺茫，社會就應當提供治療。[6]拯救原則對于一個社會應當把多少錢花在醫療上的這個問題，并沒有體現公正的醫療資源分配。但是拯救原則確實包含著一些有用的因素，它有助于回到另一個公正的問題：應當怎樣分配醫療資源。這一原則帶有平等主義的暗示，不以金錢為基礎，對醫療資源應該按需分配。

三、醫療公正的理想：謹慎的保險原則

德沃金的資源平等理論是建立在重要性平等原則和具體責任原則的基礎之上的，分別與社會責任和個人責任相對應。對于資源平等理論的這種責任區分學說，德沃金既借鑒了羅爾斯關于國家和政府保護個人權益的集體責任的論述，也考慮了諾奇克對個體自由選擇責任的主張，將兩者統一于資源平等理論。因此，在德沃金看來，公正的醫療資源分配需要通過明智的保險原則來體現個人的責任，國家也可以根據謹慎的保險標準確立醫療資源救助的對象。他認為用明智的保險原則取代拯救原則，作為醫療公正的理想，對全面的保險做出限制，正是公正所要求的事情。

1.謹慎的保險原則。謹慎的保險原則根據利益和風險對治療的預期價值進行權衡，這一原則假設人們認為如果把較少的錢用于不可靠的醫療，把更多的錢用于使生活成功和舒適或抵御包括有可能毀掉生活的其它風險，從整體上說他們就會有更美好的生活[7]。謹慎保險原則的起點：沒有人可以站在公正的立場上抱怨說他所得到的少于別人，只要他擁有在社會公正的條件下他所擁有的一切。[8]謹慎的保險標準有助于回答公正的兩個問題：應當花多少錢在醫療保健上？在公民中應當如何分配保健？這中間檢驗標準需要我們認識到，假如人們作為個人在公平的自由市場條件下購買保險，他們決定把多少錢用在自己的醫療上：一是國家的集體支出，應當與這種情況下個人支出的數量一樣；二是我們應當用這一總支出確保現在所有的個人擁有他們在那種情況下所擁有的東西。由此，謹慎的保險標準可以確定個人和國家醫療支出的方式和數量。德沃金認為，大多數人也同意美國的醫療資源分配是不公正的，醫保政策的失敗是建立在令人無法接受的“社會主義”理念上，政府采用一攬子方案進行全權負責，強迫公民參與他們不愿意承擔的醫療保險，帶有一定的欺騙色彩。

2.征詢公眾的意見。謹慎的保險標準也使另一件事的重要性變得一目了然：在做出分配決定之前為何要征詢公眾的意見。一個打算采用謹慎的保險標準進行的分配不僅應當反映技術性的成本—效益計算，也要優先反映公眾的意識，因此這種征詢是至關重要的。因為這種謹慎標準對于不同的人也會有所不同，任何負責做出這些決定的機構，應該包括由預期會做出不同判斷的不同團體的代表組成，如不同年齡、來自全國各地的普通人，醫學和保健專家等。這樣一個機構能夠與必須系統地分配保健、作為“唯一支付者”的政府保健部門一起利用全國經驗。此外，根據社會存在決定社會意識和辯證發展的觀點，謹慎的保險標準并不是一成不變的，而是根據社會生活條件的變化而不斷變動。

德沃金的資源平等理論主要體現在它的兩個分配原則中，強調在醫療資源的分配中社會責任與個人責任的結合。我們應該對德沃金的這種分配觀念進行整合利用，結合本國國情，突出社會主義核心價值觀，對于我國解決醫療資源分配差距來促進社會和諧穩定提供了有價值的參考，同時德沃金的謹慎的保險原則對于醫療資源的公正分配以及我國的醫療改革也有一定的借鑒意義。任何一個分配理論都不是完美無缺的，正如戴維米勒所說那樣，一種復合、多元的但又是批判性的社會正義理想比其他的正義理論更加適用于經濟全球化和文化多元的時代。同時我們也應該看到德沃金的資源平等理論自身的局限性，如我國的醫療資源分配過程中還涉及社會、政治、權力等領域，德沃金的資源平等理論的僅針對于經濟領域，是一種狹義的分配理論。這也讓我們從另一個方面看到了自身分配問題的不足，我們還要對羅爾斯有差別的平等、諾奇克持有正義觀等思想的合理內容進行綜合借鑒，使廣大人民群眾受益，這無疑對我們構建自己的分配制度起到了很好的促進作用。

[1]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：119-120.

[2][美]羅納德·德沃金著.刺猬的正義（周望，徐宗立譯）[M].北京：中國政法大學出版社，2016：4.

[3]董玉榮.資源平等分配的社會正義觀研究[M].南京：江蘇大學出版社，2015：62-65.

[4][5]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：6-7.

[6][8]羅納德·德沃金.至上的美德——平等的理論與實踐（馮克利譯）[M].南京：江蘇人民出版社，2012：325-335.

[7]張艷梅.論德沃金的醫療資源分配思想[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2011，32（08）：13-15.