奚肇慶辨治特發(fā)性間質性肺炎經(jīng)驗擷要

徐疏影 駱文斌

（南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，江蘇南京210023）

特發(fā)性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）是一組發(fā)病機制尚不明確的肺間質疾病，其以肺實質內不同程度的炎癥反應及纖維化為特征[1]。而IIP在2011年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會上被大致分類為主要IIP、少見IIP和不可分類IIP；其中主要IIP中包含特發(fā)性肺纖維化（IPF）[2]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性干咳或咯吐白色泡沫樣痰，呼吸困難，疲乏等，病情常呈進行性加重，最終患者因呼吸衰竭而死亡。目前西醫(yī)對于IIP的認知尚不系統(tǒng)，且抗纖維化藥物也無明確療效。

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，從事臨床、科研工作40余年，致力于中醫(yī)內科危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病與各類疑難雜癥，對于特發(fā)性間質性肺炎治療也頗有見解。筆者有幸跟隨抄方學習，現(xiàn)將奚教授辨證治療IIP的經(jīng)驗整理如下。

1 病因病機認識

IIP在中醫(yī)病名中無明確對應，奚教授在研究古代諸多經(jīng)典名著，并探索IIP發(fā)作機理與觀察總結臨床表現(xiàn)后，認為IIP屬“肺痿”范疇。“肺痿”病名始載于《金匱要略》，其述：“曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”探其發(fā)病機制卻十分復雜，《金匱要略》曰：“熱在上焦者，因咳為肺痿”；而下文又云：“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”可見張仲景并不認為肺痿均由肺熱葉焦而致。尤在涇就《金匱要略》原文分析曰：“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用為痿；冷則氣沮，故亦不用而痿也。”綜上，寒熱均可成痿。“肺痿”病位本在肺，卻與肝、心、脾胃、腎、大腸等皆有聯(lián)系。奚教授認為，諸多因素皆可致“肺痿”，如情志失調，肝氣逆行，木火刑金；心火上炎，灼傷肺陰，肺熱葉焦；脾為肺之母，肺為脾之子，脾失健運，無權生化水土精微，肺失所養(yǎng)；或如喻嘉言曰：“胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯轉燥，然后成之”，即為胃陰不足，不可上乘于肺，因而致痿；或大腸之氣機不暢，肺與大腸相表里，故肺氣不舒，不能宣通諸臟，因而成痿。由此可知，本病與諸多臟腑相關，故奚師認為“肺痿”不可獨治肺，要辨證施治，就其本源，相兼相顧，協(xié)調各臟腑器官。

2 辨證施治

臨床上，間質性肺炎患者的發(fā)病人數(shù)逐年增多，然證型卻不盡相同，可同病異治。如成無己曰：“咳嗽有寒者，有熱者，有停飲者，有在表者，有在里者，有在半表半里者，病各不同，治亦不同。”故奚教授對IIP患者采用辨證分型的方法，同病異治，將其大致分類為寒水射肺證、氣虛風盛證、肺胃陰虛證與肺腎氣虛證4個證型。

2.1 寒水射肺證 《醫(yī)學衷中參西錄·治肺病方》曰：“肺胞之體，原玲瓏通徹也……然當氣候溫和時，肺葉舒暢，呼吸雖不能自如，猶不至甚劇，有時薄受風寒，及令屆冱寒之時，肺葉收縮，則瘀者宜瘀，而喘作矣。”肺為嬌臟，為華蓋，主皮毛，易受寒襲，肺葉收引，飲邪內生，寒飲停肺，因而致痿。如《針經(jīng)》言：“形寒飲冷而傷肺”。而心與肺皆屬上焦，肺氣依賴心陽的鼓動，而心脈則需肺陰的滋養(yǎng)，兩者互根互用，氣血和利。故寒水內生于肺，肺失宣降，必而導致胸陽被遏，血行瘀滯。綜上，寒水射肺證在臨床上可表現(xiàn)為咳嗽，咯吐白色泡沫樣痰，動則氣喘，甚則難以平臥，常伴有胸悶胸痛、形寒肢冷、喜飲熱水、面目浮腫、鼻塞、小便數(shù)等表現(xiàn)。

據(jù)此奚教授認為寒水射肺證治應主以發(fā)散寒飲，合以宣陽通痹，以通利氣血，予以小青龍湯化裁。小青龍湯方出自《傷寒論》，為仲景代表方，適用于寒水射肺以致之痿。奚師指出，肺中與心下之寒飲，非甘辛不能散之，故用桂枝發(fā)散表邪，溫通心肺之脈；半夏、細辛、干姜消內積寒飲；《內經(jīng)》曰：“肺欲收，急食酸以收之”，當加芍藥、五味子、烏梅等斂氣安肺。而《內經(jīng)》亦云：“故五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利”，故當寒水射肺證中，有鼻塞打噴嚏之證，奚師會加辛夷以宣通鼻竅；若鼻流濁涕，則加蒼耳子、膽南星之屬。

奚教授在20世紀90年代，已明確胸痹與呼吸系統(tǒng)的關系，指出慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、間質性肺炎及肺纖維化，后期常并發(fā)肺心病，其臨床表現(xiàn)與《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯證“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“胸痹不得臥”等描述相吻合[3]，且運用瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等方劑治療諸多呼吸系統(tǒng)疾病，取得明顯療效[4-6]。并研發(fā)出中成藥“復方薤白膠囊”（薤白、瓜蔞、半夏、黃連），并成功獲取專利，在隨后大量基礎科研和臨床研究中證實復方薤白膠囊在改善患者咳嗽、咯痰、胸悶胸痛、氣喘等呼吸系統(tǒng)相關癥狀體征效果明顯，其已被證明可降低氣道高反應、肺動脈高壓，保護內皮細胞，延緩肺氣腫、肺纖維化、肺心病等的進程，從而提高患者生活質量。故而奚師在臨床上一再強調對IIP患者之寒水射肺證治療時宣陽通痹的重要性。

2.2 氣虛風盛證 氣虛風動證之氣此處專指“中氣”，即脾胃之氣，脾氣虛，故而濕氣不化，上逆于肺，與風氣相搏，因而致痿。《丹溪心法·肺痿篇》曰：“肺痿治法，在乎養(yǎng)血養(yǎng)肺，養(yǎng)氣清金。”《醫(yī)宗必讀》云：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器。”且根據(jù)五行相生的理論，脾為肺之母，肺為脾之子。故在臨床治療IIP患者時，奚教授顧護脾氣，補脾益肺，培土生金。朱丹溪有云：“治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰反易生而多矣。”間質性肺炎患者多會出現(xiàn)咯吐白色泡沫樣痰，或白黏痰等癥狀，奚教授強調，不可見痰祛痰，以《醫(yī)宗金鑒》云：“又中氣虛者，宜固中氣以運痰，若攻之太重，則胃氣虛而痰愈盛矣”。故奚教授在化痰、祛痰的同時著重健脾化濕，以絕生痰之源，如《丹溪心法》中述：“治痰法：實脾土、燥脾濕，是治其本也。”

奚教授運用于氣虛風盛證的代表方是薯蕷丸加減，薯蕷丸出自《金匱要略》，其條文曰“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。”薯蕷即山藥，以其藥食同源，無毒性，且可平補肺脾腎，徐忠可謂其“不寒不熱，不燥不滑，脾腎相宜”。且薯蕷丸中，仲景運用四君、四物以養(yǎng)其氣血，麥冬、阿膠、干姜、大棗補其肺脾，桔梗、杏仁以開提肺氣，桂枝行陽，防風運脾，白蘞祛風散結，神曲以開郁。肺痿亦屬虛勞，而尤在涇指出：“虛勞證多有夾風氣者，正不可對補其虛，亦不可著意去風氣。”同時，對于肺痿之氣虛風盛證，諸多患者會有易汗、易感冒的病史。奚師方中蘊方，運用玉屏風散加減，顧護衛(wèi)氣，密其腠理，使正氣充內，風氣自除。

2.3 肺胃陰虛證 徐忠可在《金匱要略論注》中曰：“總屬燥熱亡陰邊事，乃胃中津液不輸布于肺，肺失所養(yǎng)，而肺乃痿矣。”胃陰虧虛，陰液無法上乘，故而肺失所養(yǎng)，痿弱不用，臨床上此類病人可表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、口咽干燥、胃中嘈雜、惡心、呃逆、舌紅少苔之象。《類證治裁》云：“肺痿由津液枯燥，至肺管日窒，咳聲不揚，動則氣喘。治在補氣血，生津液，佐以止咳消痰。”奚師曰肺胃陰虛之肺痿，治以麥門冬湯加減，以生津液。此證型為中焦虛火燥肺，火逆上氣而致咳，當以麥冬之寒潤制火逆，人參、大棗之甘以補中氣，半夏之辛治痰飲。若中脘痞脹不舒，加木香、陳皮以行氣和中；若吞酸、呃逆，則加吳萸合川連以制酸降氣；若不思納谷，加炙雞內金、焦楂曲以開胃增納。

此外，奚教授也指出肺胃陰虛另外的辨證思路，即肝胃不和，以至木火刑金。肝臟體陰而用陽，若肝陽偏亢，橫逆犯胃，胃陰受損，則肺陰亦虛，肺痿即呈。故久咳并伴有中脘嘈雜痞脹牽及右脅，情緒不佳，喜嘆氣，素性急躁，吞酸，嘈雜，甚則咯血，氣胸，舌紅，脈細弦等，則在益肺胃之陰的同時顧護肝陰，瀉肝降火。奚教授善用一貫煎加減，用南北沙參、生地黃、麥冬之屬養(yǎng)肺、脾、肝三臟之陰；或加合歡皮花、郁金、黃芩以調達肝氣，肝陽既平，胃陰得復，則肺陰漸生，咳嗽自止，肺痿可愈。

2.4 肺腎氣虛證 《素問·示從容論》曰：“咳嗽煩冤者，腎氣之逆也”；且肺腎實為子母之臟，《類證治裁》指出“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主呼吸，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。故奚師在臨床處理IIP患者時，注重辨證分治，若有動則氣喘、自汗等肺腎氣虛癥狀的，奚教授主以補腎納氣，以都氣丸加減，再加蛤蚧、紫河車、補骨脂、山萸肉、生龍牡之類，斂肺補腎以平喘止咳。

然景岳謂：“虛勞干咳，乃肺腎不交，氣不生精，精不化氣，當分有火無火治之。”故知肺痿大多由于腎陰虧虛，虛火灼肺，肺火日積，而致咳。繆仲淳曰：“痰在肺而本于腎，治宜降氣清熱，益陰滋水。”在IIP患者出現(xiàn)干咳、盜汗、手足心熱、煩躁潮熱、腰酸、舌紅少苔、脈細小等癥狀時，奚教授以滋補腎陰，佐以潤肺止咳為重，常用南北沙參、天麥冬、生熟地、五味子、石斛之屬以養(yǎng)肺腎之陰，以絕虛火灼肺。

3 典型病例

楊某，男，65歲。2017年8月20日初診。

主訴：進行性勞力后氣喘3年余，加重1月。患者于3年前無誘因下出現(xiàn)活動后胸悶氣喘，自行休息即可緩解，常反復發(fā)作，未予重視。1月前活動后，不慎受涼，氣促加重，動則氣喘，偶有咳嗽，咽癢，咯吐白色泡沫樣痰，夜寐欠佳，動則易汗，惡風，納谷尚馨，溲便尚調，舌質淡暗紅、苔淡黃膩，脈細小弦。胸部CT示：兩肺間質性炎癥散在改變伴局部胸膜增厚，肺氣腫。西醫(yī)診斷：特發(fā)性間質性肺炎。中醫(yī)診斷：肺痿（辨證為氣虛痰郁風襲）。處方：

西洋參4g，炒蘇子10g，桑白皮12g，黃芪12g，生苡仁15g，桃仁10g，丹參12g，熟地黃12g，紫菀10g，黃芩10g，甘草4g，炙雞內金10g，炒當歸10g，五味子7g，丹皮7g。7劑。水煎，早晚分服。配合服用復方薤白膠囊6.3g。

2017年8月27日二診：患者訴精神尚可，精神轉振，咳嗽氣喘有緩未愈，咯痰量中，納便尚調，夜寐欠佳，夢紜，舌質淡紫紅、苔薄，脈細小弦滑。原制踵進。原方加山藥15g、茯神12g，余藥同前，繼服復方薤白膠囊。

2017年9月10日三診：患者訴咳嗽氣喘咯痰不著，可從事輕度體力勞動而不喘，夜寐轉佳。前方繼服半月，以鞏固療效。隨訪至今，恒服復方薤白膠囊，病情尚穩(wěn)定。

按：該患者初期以受涼而致喘咳發(fā)作，伴有咽癢，咯吐白色泡沫樣痰，惡風，易汗，此屬風邪犯肺，痰氣交阻；治以祛風固衛(wèi)，降氣化痰，健脾利濕。方中以西洋參、桑白皮、蘇子為君，清養(yǎng)肺陰，降氣化痰；紫菀、黃芩清肺熱為臣；五味子收斂肺氣，并降氣，黃芪固表，丹皮參、桃仁、當歸活血行痹，雞內金、生苡仁健脾開胃化濕為佐使。二診患者咳嗽氣喘有緩未愈，咯痰量中，夜寐欠佳，故加山藥平補肺、脾、腎三臟，健脾利濕，滋補肺腎之陰；加茯神以運脾滲濕，寧心安神。三診效，不做大更張。