免疫相關性胃腸疾病證治述要

單兆偉 吳 靜 吳星星

（江蘇省中醫院,江蘇南京210029）

胃腸疾病臨床表現繁復多端，脘腹疼痛，反酸嘈雜，噯氣痞脹，嘔吐飧泄，下利膿血。對于胃脘痛，特別是消化性潰瘍患者治療相對簡單，制酸護膜，療程也不漫長；普通的慢性淺表性胃炎胃脘痛，依據常法，健脾理氣止痛，每每獲效。而對于與免疫相關的胃腸病，例如潰瘍性結腸炎、克羅恩病以及某些萎縮性胃炎等，治療頗為棘手，短期不易見到療效，可能需要終身服藥。此類疾病可歸屬于中醫學“痢疾”“腹痛”“癥積”“胃痞”等范疇，既可能與先天遺傳有關，又可能與某些外來抗原（如細菌、病毒）有關，共同或相似的抗原決定基激發的免疫應答產生的抗體或效應性T淋巴細胞，既可針對外來抗原，也有可能針對機體自身組織，發生交叉免疫反應。另外免疫調節機制紊亂，也會導致疾病發生，如T輔助細胞在炎癥性腸病中的作用。從中醫角度而言，與免疫相關的胃腸病，有其自身特點，外感內傷均夾雜其中。內傷為本，外邪引動為標。雖不是時邪外感所致，但僅有內傷也未必發病。疾病發作，多由外邪觸發。究其根本，與免疫相關的胃腸病總不脫離與脾虛濕熱有關，治療亦應關注。《內外傷辨惑論》[1]言：“內傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之；傷內為不足，不足者補之。汗之、下之、吐之、尅之，皆瀉也；溫之、和之、調之、養之，皆補也。內傷不足之病，茍誤認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。”

對于這類疾病治療不可能一蹴而就，應條分縷析，和法緩治。和法緩治是孟河學派以及吳醫之特長[2]。孟河醫派費伯雄《醫醇賸義》[3]3自序云：“毒藥治病去其五，良藥治病去其七，亦即和法也，緩治也。天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇；否則炫異標新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和不緩故也。”道出了醫療之真諦。也是筆者治療與免疫相關性胃腸病的主要指導思想。免疫相關性胃腸病初期如有外邪未盡，可予瀉法。但一俟外邪祛除，即以和緩清補之法。此乃長期慢性疾病，后期治療當內外兼顧，以補法為要。然而補法并非僅僅溫補之意，“和之、調之、養之”是潰瘍性結腸炎等免疫相關性胃腸病治療的精髓。以下將分別從不同疾病的角度，闡述與免疫相關的三種胃腸疾病的證治要點。

1 萎縮性胃炎

萎縮性胃炎（CAG）除A型自身免疫性胃炎外，B型CAG也有免疫因素參與，我國大多數患者屬這一類型。患者多胃脘痞脹，噯氣不舒，納食減少，辨證多為中虛氣滯，抑或兼夾濕熱。治療本病要注意以下三方面：

1.1 健脾養胃，清熱除濕，剛柔相濟，謹防生變 萎縮性胃炎病機總體為脾失健運，胃失濡潤，氣機升降不利。脾虛為主者，六君子湯加減；濕邪為主者，藿香正氣散加減。隨著現代社會人們飲食結構的改變、幽門螺桿菌的感染，萎縮性胃炎內生濕邪是不容忽視的一個方面。所以在治療萎縮性胃炎時，生薏仁、炒薏仁、白術、黃芩、仙鶴草是主要用藥[4]。寒濕為重，則加蒼術、砂仁；濕熱為重，則加冬瓜子、六一散、土茯苓。本病的特點是氣滯為標，脾虛濕蘊為本。健脾理氣緩解癥狀，而清熱解毒化濕則逆轉萎縮性胃炎胃癌前期病變。單純理氣和胃，癥狀會有改善，病變組織卻未必發生變化。這就是為什么有的患者接受治療一年后，復查胃鏡病理并無改善的原因之一。擬方健脾化濕，還應配伍半枝蓮、蛇舌草清熱解毒，以防癌變。若血瘀明顯，則以石見穿活血化瘀、清熱散結。

1.2 胃為陽土，慎用苦寒重劑尅伐 盡管濕熱因素在萎縮性胃炎的發生發展過程中占據重要地位，臨證卻不宜長期使用苦寒重劑。程應旄曾謂“陽氣即胃中所稟之性”，猶如“灶中之火”。若胃中陽氣戧傷，則納而不能磨化。和法緩治對于萎縮性胃炎的治療尤其重要。多數萎縮性胃炎患者胃酸分泌減少，本身消化功能減弱，如用藥過于苦寒，則消化能力更弱。因此，石膏、龍膽草、知母、黃柏等均不在常用之列。

1.3 病久入絡，活血而非破血 萎縮性胃炎病程較長，久病入絡，若見胃脘刺痛、舌有瘀點或紫氣者，則稍佐活血通絡之劑。偏寒者，佐以莪術活血理氣化瘀；偏熱者，佐以凌霄花涼血活血祛瘀。路路通可酌情加減。至于三棱、紅花、地鱉蟲等，非我屬意，如非疑難沉疴，不輕易用之。顧護脾胃，和緩為要。莪術為姜科植物，除活血外，尚可消食化積，為三棱等藥所不及。

2 潰瘍性結腸炎

與免疫相關的胃腸病，病位在脾、胃、腸，病因常與腎、肺、濕熱有關，治療以健脾助運、清利濕熱為常法。盡管都是采用健脾化濕、清熱解毒，但萎縮性胃炎與潰瘍性結腸炎治療側重點卻有所不同。萎縮性胃炎的治療側重于活血，而炎癥性腸病側重于涼血止血。潰瘍性結腸炎的治療原則因疾病分期而有所不同。緩解期健脾化濕，或兼益氣補腎；活動期則以涼血止血解毒為主線。方選芍藥湯合香連丸加減，加紫草、生地榆涼血，或地榆炭、陳棕炭、側柏炭止血。

2.1 分期論治，慎用補瀉 潰瘍性結腸炎濕毒內蘊，紫草、秦皮、苦參、石榴皮可短期使用，中病即止，長期使用苦寒敗胃，也不乏引起心悸心律失常的病例，還當以灌腸局部用藥為主，副反應會減少很多。常用灌腸方劑以地榆、苦參、白及、石菖蒲為基本方加減，同時加入錫類散一支，每晚灌腸，2周為1個療程。1至2個療程后可間歇1周，再繼續使用灌腸治療，讓結直腸暫時得到休息。

有些免疫性疾病在活動期，例如潰瘍性結腸炎患者長期膿血便，可有貧血癥狀，面色白，神疲乏力，表現為一派氣虛、陽虛的征象。此時，有些醫者認為應補氣健脾養血，實則謬矣。《類證治裁》[5]254謂：“一忌溫補早。痢起于濕熱蘊積，膠滯腸胃，宜清熱邪，導滯氣，行瘀血，其病即去。若用參、術等溫補藥，則熱愈盛，氣愈滯，血亦凝，邪由何去。”這類患者并非因氣血生化乏源所致，而是濕熱蘊結腸道，脂膜絡傷日久而致氣血虧虛。朱丹溪云“諸痛不可補氣”，雖并非絕對，但補益之法在潰瘍性結腸炎活動期，應當慎重。補益之法只適用于潰瘍性結腸炎的緩解期，仍感畏寒肢冷、腹鳴，舌淡苔白脈細，脾腎不足者。但也不宜過于溫補，適當調整即可。囑患者飲食調理，加強鍛煉，輔以太極拳等康復方法。

2.2 師古勿泥古，巧用經方化裁 經方也好，時方也罷，都要以患者的具體情況而定，不必拘泥。有的醫家號稱經方派，言必稱經方，用藥不出《傷寒》《金匱》，柴胡桂枝白芍堆砌。或稱溫補派，或稱養陰派，殊為執念。“入主出奴，膠執成見”，臨證還當從師祖“于各家之異處，以求其同處，則辨癥施治，悉化成心，要歸一是矣”[3]11。治療潰瘍性結腸炎，視癥情輕重，分別以白頭翁湯、葛根芩連湯加減，隨證化裁。青蒿、鴨跖草、馬齒莧、地錦草經方未述，江南各地，隨處可尋，藥極廉驗，臨證每于辨證基礎上斟酌加用。馬齒莧性寒清利，味酸收斂，清收兼具，為治療潰瘍性結腸炎不可多得之品。至于青蒿，德國有研究報道，蒿屬植物有治療炎癥性腸病的作用[6]，屠呦呦研發的青蒿素目前也在開展對免疫性疾病紅斑狼瘡的治療研究。這都提示我們應當充分關注這類藥物對免疫相關性胃腸病的治療。

炎癥性腸病多伴見復發性口瘡，人們往往認為口糜與心火亢旺相關。先師張澤生教授認為，口唇破潰，多屬脾胃有熱，治療當養胃陰、清胃熱，藥對“土茯苓、凌霄花”為常用，胃熱漸清，則加用人中白，每獲良效，數劑而愈。由于生活方式的改變，人中白藥材已難尋覓。藥學工作者應當考慮如何改進原始制備方法，使確有療效的特殊中藥不至于失傳。

3 克羅恩病

克羅恩病與潰瘍性結腸炎雖均為免疫相關的炎癥性腸病，二者的中醫病因病機不甚相同。前者瘀毒內蘊，后者濕熱傷及脂絡。臨床表現亦不相類，潰瘍性結腸炎以下利膿血、腹痛為主，而克羅恩病則以腹痛、腹部包塊為主。

3.1 明辨病癥，勿失偏頗 克羅恩病患者分為無狹窄無穿透型、狹窄型以及穿透型。克羅恩病若腸腔狹窄出現梗阻，則為中醫之癥瘕積聚，若出現透壁性潰瘍，形成瘺道，如直腸陰道瘺，或是直腸膀胱瘺，則為中醫之“交腸”。交腸癥，“由大小腸失于傳送，致清濁混淆也。或因病后，因嗜酒，大便前出，小便后出”[5]402。《類證治裁》謂“交腸”，“則此癥惟婦人有之耳”。但此說過于絕對，盡管現代資料表明確實女性克羅恩病發病率較高，這也與女性免疫性疾病總體發病率高相吻合，但無女性克羅恩病穿孔及瘺道發生率高于男性的確切結論。

3.2 分型論治，開闔有度 克羅恩病長期消耗，營養不良，多表現為形體消瘦、面色白、腹痛包塊，或下利不止，或發熱不退。有屬寒凝氣結血瘀，有屬濕熱瘀毒，需當分證論治。同樣對于狹窄型、穿透型以及肛瘺患者也應分別論治。

所謂漏者，“近旁穿穴，中生脆管，流膿不止，即為漏。有串臀者，有串腸者，有串陰者，有穢從瘡口出者，漏巵不塞，精血日枯，漸成損怯難治。宜戒酒色，節勞茹淡，滋填精血”[5]405。“滋填精血”宜審慎選擇，猬皮、阿膠珠、砂仁拌熟地或可選用。

對于克羅恩病因狹窄或瘺道形成腹部包塊者，辨證基礎上加用蚤休、蜂房等，并不主張以三棱、蟲破血消癥，否則癥積未去而戕傷正氣。盡管蚤休、蜂房相對安全，但在用藥時仍然要考慮到蚤休和蜂房的毒性，不宜大劑量長期使用。

對于克羅恩病有鵝卵石樣結節或肉芽腫者以及潰瘍性結腸炎有息肉樣增生者，烏梅頗為妥帖。烏梅，古方謂其能“蝕惡瘡”。《湯液本草》謂烏梅“治一切惡瘡肉出，以烏梅燒為灰，杵末敷”。烏梅用炭，既有酸收止痢，更兼吸附止血。烏梅丸所用為烏梅肉而非烏梅炭，二者藥用有較大區別。休息痢而見便血者，腹痛不甚、便次增多而伴見痢血者，用烏梅炭；而腹痛較甚，則用烏梅肉。若患者同時伴有消化性潰瘍、反流性食管炎等，還需控制劑量。消化性潰瘍本已處于高酸狀態，再用大劑烏梅，患者必嘈雜難耐。在炎癥性腸病中巧用烏梅，“既能收斂，又有生發之氣”[7]。此外烏梅收斂而無兜澀之嫌，不必疑懼閉門留寇。

4 驗案舉隅

余某某，女，14歲，南京人。2018年5月18日初診。

患者腹痛2月余，以右側中下腹部為主。春節后反復腹痛腹瀉夾有黏液及少量膿血。2018年4月17日外院腸鏡提示潰瘍性結腸炎，回腸、結腸見多發潰瘍；病理示（回腸）黏膜輕度慢性炎，（距肛門30cm結腸）黏膜輕度急慢性炎；（距肛門10cm直腸）黏膜輕度急慢性炎。胃鏡提示慢性胃炎、十二指腸球部多發潰瘍。患者平素飲食不節，喜食外賣燒烤、海鮮之品。已使用西藥治療1個月，癥情緩解而未愈。家長因擔心西藥副作用，尋求中醫治療。刻下：仍感腹痛腸鳴，大便日行2～3次，時有黏液，無膿血，納可，夜寐欠安，舌淡紅、苔黃膩，脈細弦。素體畏寒，面色少華。有盆腔積液病史。辨證屬脾胃虛弱、濕熱蘊結，治療以益氣健脾、清熱除濕為法。處方：

太子參10g，炒白術10g，炒山藥15g，炒薏苡仁15g，仙鶴草15g，炙黃芪10g，炒海螵蛸15g，浙貝母10g，馬齒莧15g，石榴皮10g，建曲10g，百合15g，茯神12g，煅龍齒15g（先煎）。14劑。每日1劑，水煎服。另囑患者忌食牛奶、海鮮、菠蘿、草莓等食物。

6月5日二診：藥后尚和，腹痛腸鳴，大便日行2次，時有黏液，無膿血，納可，寐安，脈細弦。原方去龍齒、建曲，加醋烏梅5g、雞內金6g，14劑。

6月21日三診：藥后尚和，仍有腹痛腸鳴，脅下痛，偶或泛酸，大便日行2～3次，無黏液膿血，納可，寐安，舌淡紅苔黃膩，脈細弦。二診方加炒白芍15g、花椒2g，14劑。

7月5日四診：藥后腹痛已輕，大便日行1～2次，無黏液膿血，但大便溏軟不實，偶感腹脹。舌淡紅、苔薄微黃膩。三診方去白芍、花椒、石榴皮、炙黃芪，加炒黃芩5g、葛根10g，14劑。

按：本案為潰瘍性結腸炎病例，伴見十二指腸球部潰瘍，屬中醫學之痢疾（脾虛濕熱證）范疇，癥情已得到控制，無下痢膿血，非重度活動期，故以虛實同調，清補兼施。首診方中太子參、炙黃芪、炒白術、山藥、炒薏苡仁益氣健脾化濕；石榴皮、馬齒莧澀腸、清熱、止瀉；方中仙鶴草又名瀉痢草、脫力草，對于潰瘍性結腸炎虛實夾雜者尤為適宜。患者同時兼有球部潰瘍，夜寐欠安，故以海螵蛸制酸護膜，百合、茯神、煅龍齒寧心安神。方中太子參、炙黃芪僅用10g，意在和法緩治，徐徐漸進。特意囑咐患者重視飲食宜忌，因免疫相關性胃腸病的發作往往與飲食不當密切相關，不當飲食極易激發患者免疫反應，使癥情復作。患者盆腔積液考慮是免疫性腸病的反應性表現，癥情控制后自會消退，不必疑懼。二診因腹痛不減，瀉痢不除，故加用烏梅肉，因有球部潰瘍反酸史，則用量較常人減半。三診又加白芍、花椒，取烏梅丸方意。其后瀉輕而痛減，后續方中去石榴皮，恐久用敗胃。仍予馬齒莧，《食療本草》謂之“亦治疳痢”，《滇南本草》謂其“益氣，消暑熱，寬中下氣，潤腸，消積滯，殺蟲，療瘡紅腫疼痛”，故其治瀉痢而無滯澀之嫌。四診以葛根與黃芩相配伍，升發脾胃清陽之氣，清瀉胃腸之濕熱，與太子參等益氣滲濕之品協力，共奏健脾止瀉之功，妥為善后。

5 結語

免疫相關性胃腸病治療還宜使用緩劑為上，脾胃功能已失轉樞，金石重劑或是苦寒敗胃之劑，或是蟲類走竄之劑皆不宜。筆者前面論及的常用且有效藥物，如治療炎癥性腸病的馬齒莧、鴨跖草、烏梅炭，治療萎縮性胃炎、復發性口瘡濕熱證的土茯苓，在南方多地均做食蔬。中醫自古有藥食同源之說，這些藥物（食物）都在我院首任院長、中國科學院院士葉橘泉老先生編撰《食物中藥與便方》中，有詳細記載收錄。此外也建議選擇患者適宜的食物有利于病情改善和穩定，如薏仁作羹健脾祛濕。

免疫相關性胃腸病，不喜溫補，而倡清利。此類疾病多伴有濕熱瘀毒，不似其他免疫性疾病，如干燥綜合征應加以養陰，狼瘡性腎炎應以補氣，同為免疫相關性疾病，治則殊異。然而，清利之法，也需慎防苦寒。江南濕地，病家多素稟賦脆弱，不耐撻伐，然北方氣候寒冷或燥烈之地未必適合在此冗敘之心得，請各位同道因時因地，斟酌用之。

最后，筆者還想強調，對于重型爆發型免疫疾病，如重度潰瘍性結腸炎和克羅恩病，單純中醫中藥“緩不濟急”，必須同時使用西藥，如激素等免疫抑制劑，以及其他治療方法，包括抗感染、手術、水電解質平衡、營養支持等。此外，與免疫相關性胃腸疾病病程長，藥物起效慢，應慎用有肝臟、腎臟毒性的藥物。