王樹槐辨治慢性咽炎經驗擷菁

張銘倩 劉 臻 朱 虹 盧開信 陳 帥

（揚州大學臨床醫學院，江蘇揚州225001）指導：王樹槐

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥[1]，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分，主要表現為咽部不適、咳嗽咽癢、有異物感、灼熱感、干燥感等，嚴重者伴有疼痛、充血。現代醫學一般將其分為慢性單純性咽炎、慢性肥厚性咽炎、慢性干燥性咽炎三大類。其屬中醫“慢喉痹”“虛火喉痹”等范疇。有資料顯示，在城市居民中，慢性咽炎的患病率占咽喉科疾病的10%～20%[2]，且多發生于中年人，病程綿長，容易反復發作，不易治愈，嚴重影響患者的生活質量，部分患者甚至出現心理障礙[3]。王樹槐主任中醫師，曾任揚州醫學院院長、江蘇省中醫藥學會常務理事、揚州市中醫學會秘書長。從醫近50年，醫術精湛，學驗俱豐，尤其擅長診治上呼吸道疾病。王老主張視病以病機為要，隨證擬方，不應拘泥于一方一法和一藥一性，對慢性咽炎的臨床治療收效滿意。筆者有幸隨診于前，收益良多，現將其經驗介紹如下。

1 慢性咽炎急性期

1.1 多以痰、熱、毒、虛等病理因素混雜居多，常以四聯復合法扶正祛邪并舉 慢性咽炎急性發作，常以發熱、咽痛、咽癢不適、咳嗽少痰為主要癥狀[4]，常為熱毒、血熱、痰凝等病理征象，或以單一熱毒為主或相互兼夾。故有醫家云：“咽喉之病，皆屬火；有上焦火盛者，有下焦火沖者，以致痰涎、氣血聚集，腫痛閉塞。”而王老常將其歸于氣虛為本，他邪引而發之。氣虛則衛外不能，復感六淫之邪乘虛而入里化為熱毒，或伏邪久居皮里膜外，乘氣虛本弱，不論何經之邪皆可循經上干咽喉，邪動則郁而化熱；若邪氣致病較強，氣分之邪，無營氣之約束，熱灼營血致血熱之象；氣化則濕化，氣虛無以化濕（液），加之毒熱灼津煉痰，更加重氣虛痰阻之證。

王老臨證總結出四聯復合法綜合治療慢性咽炎急性發作，以益氣補血與清熱解毒治法并舉，涼血與化痰隨行，虛則補之，故以黨參、黃芪、白術、當歸、芍藥等益氣補血之品以充其后天不足，野菊花、板藍根苦、寒，長于清熱解毒、涼血利咽，玄參、白茅根入咽而又涼血，而《滇南本草》云“山慈菇消陰分之痰，止咳嗽，治喉痹，止咽喉痛”，故取其入陰分而消痰之效，白芥子溫通消化痰涎而又不耗損肺、胃、肝之氣，桔梗引藥上行兼利咽，又視熱毒之邪傷胃情形而添入蘆根、竹葉止嘔護胃。諸藥合用，可快速緩解咽炎急性發作之變。

1.2 審證求因，通下之法以利上竅 《素問·通評虛實論》云：“九竅不利，腸胃之所生也。”《內經》又云：“喉嚨者，氣之所以上下者也。”胃腸之氣艱澀不暢常與咽炎的成因及預后有著莫大的關聯。腑以通為順，王老認為，胃腸宜通勿阻，若習慣性便秘日久，致使穢濁（多為燥屎）滯留腸間，阻礙脾胃氣機，氣降無權，以致濁氣上逆于咽喉而致急性期咽炎。因而通腑泄濁法也成為治療咽喉病變之要法。

臨證之中，王老常關注咽炎患者平時飲食習慣及大便的性狀、頻率等，是否存在經常性便秘。若斷定部分便秘患者平素常食酒肉滋膩之品，胃腸為濕熱濁邪所傷，治療應予食療為主，囑其清淡飲食，多吃瓜果蔬菜，藥療為輔，常以三仁湯合桔梗、玄參、牛蒡子等。而對于合并新發或頑固性便秘，則當依證型論治。若屬實熱（郁熱）之邪，當以輕劑大黃、芒硝、枳殼、牛蒡斬關奪將、下氣通腑利咽，黃芪、當歸益氣養血以防過下傷及正氣，待胃腸功能好轉后再緩圖咽炎之變；若陰虛津少，《本草綱目》：“瓜蔞潤肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結，利咽喉”，故宜用瓜蔞為主藥取其降火利咽通腑之效，杏仁、荊芥宣肺以通利大腸之氣，玄參、麥冬增液行舟以泄郁結之熱、救耗損之陰，白術、當歸、陳皮益氣和胃，僅伍桔梗、薄荷、板藍根、胖大海等少許利咽之品，臨床治療中屢試不爽，也體現了審證求因、治病求本之原則。

2 慢性咽炎緩解期

2.1 咽炎之變多系于肺脾胃失調，可予宣肺、升脾、降胃之法塞流澄源 咽喉為經脈循行、匯聚之處，咽炎之變與五臟六腑皆相關。而咽喉主司飲食、行呼吸、發聲音，上連于鼻與口腔，下通于肺胃，乃肺胃之門戶，同時脾與胃互為表里，足太陰脾經絡于胃，上挾咽喉，故其與肺胃脾關系尤為緊密，若《重樓玉鑰·喉科總論》“咽者，咽也，主通利水谷，為胃之系，乃胃氣之通道也；喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”之義。脾胃居于中焦，脾主升清，胃主降濁，為陰陽升降之樞紐，濕熱毒邪蘊結日久，可傷及脾胃致虛，使清陽之氣不升致上竅失其所養，濁陰之氣上逆或胃熱循經上炎致咽喉不利，此所謂李東垣“陽道不行，陰火上乘”之義也。肺居上焦，為臟腑之華蓋，百脈之所朝會，開竅于鼻，外合皮毛，內連于喉，病理上，若肺衛羸弱，致外感六淫之邪從皮毛或口鼻而入，久之邪氣入里達于咽喉，或肺氣失宣，濁氣壅閉，相火上炎，熱灼于咽喉而致病。

臨證若從調和肺胃脾之功能入手，輔以解毒利咽，方能緩解咽炎之變。王老臨床上常以細辛、木蝴蝶、桔梗三味藥達宣降肺氣、通竅利咽之效，另選用張仲景《傷寒論》中辛開苦降之代表方劑半夏瀉心湯加減，重用半夏降逆化痰散結，干姜溫陽散寒培補中焦之本，伍少許黃連、黃芩（或山梔）苦寒泄濕熱濁邪，佐以黃芪、黨參、桂枝、芍藥等建中之品，以達調和中焦脾胃升降之效，并視證之輕重酌情加入解毒利咽透邪之銀花、連翹等藥，使得臟腑陰陽調和、氣機升降順暢，咽炎之變自除。

2.2 常以“留得一份津液，便得一份生機”為基，注重滋養陰血 王老認為，咽喉是經脈、氣血交會集中之處，十二經脈均直接或間接達于咽喉，故為血絡之焦點；同時其為飲食、呼吸之路，居臟腑之上，《內經》云：“清陽出上竅”，無論先天之陽氣，或后天之水谷之氣、自然之清氣等，皆可入喉嚨，此處多蓄盛陽之氣，因而咽喉之血絡易為諸陽所傷。加之咽炎之弊初始多為熱毒之邪熏蒸臟腑，日久臟器虛損，耗血灼液傷陰，出現陰血虧損之證，細審病機，然則陰傷非獨臟腑之陰傷，或為陰陽不調虛陽上犯搏結于喉間，又或為熱毒灼血及喉之血（津）傷，血、臟屬陰分，故以涼血滋陰為主。

王老遂選用丹皮、玄參為主藥達涼血滋陰之效，同時配伍甘寒之生地、麥冬滋生陰液防虛火傷陰之弊，鱉甲潛陽以除上焦虛妄之熱，當歸、黃芪、葛根益氣補血生津為滋耗損之陰血化源。《神農本草經》云：“升麻治風腫諸毒，咽喉口瘡。”《別錄》云：“桔梗利五臟腸胃，補血氣，除寒熱風痹，溫中消谷，療喉咽痛，下蠱毒。”遂以升麻、桔梗性走散而祛邪解毒利咽，觸類旁通，不概以述，臨床若遇此證型或多有陰血虧虛之兆時依上法可解之。

2.3 腎陽遏致伏邪構病，因時制宜，納溫通之法以達邪轉出 王老針對咽炎反復發作，遷延不愈，好發于冬春季節等特點，依據《內經》中關于人體正邪互搏之說，提倡伏邪致咽病之見解。蓋因六淫之病邪侵犯機體，而咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門，故由表入里上行至咽部，而腎（精）氣不足，正氣被束，不能達咽透邪外出，使得邪氣得以藏匿，至下一季節“伏邪自發”或因某種病因誘發而生咽病。《內經》云：“正氣存內，邪不可干”，“春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”。一般情況下，若人體腎精之氣充盛，而可循經上奉充養咽喉，另腎乃先天之本，其氣健旺，則御邪氣之功更甚，人體就能免于發病；夏季陽氣生發，陽氣隨之旺盛，故伏于體內之頑邪易出。

王老提出治療慢性咽病“冬病夏治、溫腎扶陽、利咽透邪”的12字要訣，常常以夏秋季為“治未病”節點（咽炎緩解期）。用藥方面，山萸肉、益智仁、補骨脂及杜仲四味藥為王老常用組藥，因其性辛、溫，歸腎經，故取之溫腎扶陽之效以助先天之本充盛，適當伍少許附子以增溫煦之力；玄參性甘、苦、咸，微寒，歸肺、胃、腎經，《本草綱目》曰“滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯”，牛蒡子性苦寒，清熱解毒利咽，知母性苦寒滋陰潤燥，此三者合用能利咽透邪而又防升陽太過致傷陰之弊，再伍少許芪、歸等益氣調胃之品，臨證頗有良效。

2.4 以經絡為切入點，久病多瘀及絡，施以行氣活血通絡為主 《靈樞·經脈》：“胃足陽明之脈，循喉嚨而入缺盆。脾足太陰之脈，挾咽而連舌本。心手少陰之脈，挾咽而系目系。小腸手太陽之脈，循咽而下胸膈。腎足少陰之脈，循喉嚨而挾舌本。肝足厥陰之脈，循喉嚨而入頏顙。”可見五臟六腑之經，多循于咽喉，故咽喉為血絡豐盛之所。若病邪反復侵犯咽喉，日久耗氣傷血，血失氣之溫煦及推動，亦失去生化及滋養的功能，致使絡脈瘀阻，頑血之病生矣。而王老秉承葉天士“久病入絡”之說，認為咽炎病程纏綿，病邪入里，波及臟腑，由氣及血，由經至絡，無論證屬陰虛陽虛，屬寒屬熱，病久邪氣留經著絡，則瘀阻絡脈，不通則痛。

王老根據“久病多瘀，久痛入絡”之特點，把握好“咽炎日久不愈，則瘀阻絡脈”之關鍵，若此時治療，單憑草木之品無以通閉阻之絡，而需借助性善走竄的蟲蟻飛走之品，如水蛭、土鱉蟲、地龍、全蝎、僵蠶、穿山甲等，取其獨特的生物活性，以動去其瘀，以通去其閉，辨證明確，用法、用量因病、因人而異，做到“邪去而不傷正，效捷而不猛悍”，快速地阻斷病情的發展，同時伍木香、陳皮、川芎、郁金、延胡索等活血行氣之品，使絡通血和氣順，也常佐以山豆根、射干、玄參、黃芪、知母等藥，一則力增利咽散結止痛之效，二則為防生物耗散之品傷及本體之氣陰，驗之臨床，確有疏通氣血經絡、消腫止痛之效。

3 病案舉隅

金某，女，53歲。2017年5月20日初診。

患者因“咽部不適3年余，加重伴咳嗽咽痛1月余”就診。患者自述起初只感咽部不適，如有物阻，吞之不下，吐之不出，后癥狀加重，出現胸悶，咳嗽咳痰，痰多色白、少黃，咽部干澀針刺樣陣痛，有灼熱感，服用抗生素及口含藥物等效果不佳。咽部檢查：咽部充血紅腫，咽后壁淋巴濾泡明顯增大，右腭咽弓中段可見谷粒大小之瘀點，喉結向右偏開1指處，明顯壓痛。刻下：時感咽部陣痛，咳嗽咳白痰，胸口滿悶不舒，納眠差，二便可，舌質暗紅有瘀斑瘀點、苔薄膩、舌下筋脈色紫，脈沉澀。西醫診斷：慢性咽炎。中醫診斷：瘀血喉痹。辨證：瘀血阻絡、痰氣互結。治則：活血化瘀，通絡利咽，降氣化痰。處方：

僵蠶10g，地龍6g，地鱉蟲6g，川芎6g，延胡索6g，半夏10g，厚樸6g，茯苓10g，牛蒡子10g，射干3g，玄參15g，赤芍15g，丹皮10g，白茅根10g，知母15g，麥冬10g，細辛3g，防風10g，桔梗10g，甘草6g。每日1劑，早晚水煎服，連服7劑。

二診：患者自覺咽部刺痛好轉，呼吸較前稍舒暢，咳嗽咳痰如前，咽部檢查示咽部充血紅腫明顯減輕，谷粒大小之瘀點縮小，舌質紅、少瘀斑，去地鱉蟲、丹皮、赤芍，加百部、紫菀、前胡、白芥子，繼續予以7劑。

三診：患者訴效果明顯，無咽痛，咽中已無異物感，微有咽干，咳嗽咳痰緩解，咽部檢查示咽部充血消失，未見谷粒大小之瘀點，喉結旁無壓痛，去地龍、僵蠶、白芥子、川芎、防風，加黃芪、當歸、蘆根。5劑鞏固治療，后隨訪患者，諸癥悉除，病情半年未復發。

按：葉天士于《臨證指南醫案》中指出：“初病在經，久病入絡，經主氣，絡主血……”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”。王老認為此患者咽炎日久，頑固不愈，必致久病入絡，久病必瘀，故其核心病機為脈絡瘀阻。另患者1月來出現咳嗽咳痰及胸悶等癥狀加重，蓋因受涼等誘因使得肺失宣降，宗氣郁于胸中，氣機不暢則濕濁凝聚于胸膈間；而咽干、咽痛等癥狀除卻因咽部絡血閉阻引發之外，又是以病久耗傷陰液而致陰虛火旺，虛火上炎灼燒咽部之結果。上述方中僵蠶、地龍、土鱉蟲皆為蟲類活性之品，具有活血化瘀、通絡散結的功效，為治療咽炎瘀阻脈絡之要藥。川芎、延胡索行氣活血止痛以增破瘀之力，赤芍、丹皮、白茅根性涼入血分可涼血化瘀，增破血瘀之效兼清虛妄之熱；半夏化痰散結，厚樸下氣除滿，二者合用行中有降，使氣順則痰消結散，脾為生痰之源，故合茯苓健脾滲濕，達到濕祛則痰無由生的效果[5]。麥冬、知母性甘寒滋陰潤燥養咽，牛蒡子、玄參、射干清熱解毒除咽部久著之病邪，細辛、防風、桔梗宣肺止咳祛痰兼引藥上達咽喉，甘草調和藥性。諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡利咽，降氣化痰之功，臨床收效滿意。

4 結語

慢性咽炎病因復雜，癥狀頑固，反復發作，難以治愈，臨床治療需要從多方面著手，目前西醫臨床主要以糖皮質激素和抗生素進行抗炎及抗菌治療為主，但療效欠佳，復發率高，且多損傷脾胃[6]。因此王老對慢性咽炎進行中醫辨證論治，常獨出心裁，不拘泥于傳統，運用中草藥替代抗生素的治療，注重根據病情的改變，調整藥物的用量。無論是急性期的四聯復合法、審證求因之泄腑通濁之法，還是從絡脈學說的行氣活血通絡之法、伏邪學說的“冬病夏治、溫腎扶陽、利咽透邪”之法、陰血虧虛的涼血滋陰之法、臟腑學說的調和肺胃脾之法等，這些臨床辨證思路都值得進一步挖掘。同時，王老遵從《內經》“法于陰陽，和于術數，飲食有節，起居有常，不妄作勞”之說，將中醫藥治療與自身保養相結合之理念授予患者，從而達到治療效果最大化。