針灸促通技術在腦卒中康復中的應用

張建斌李 浩還 涵夏 星劉力源李玉堂

（1.南京中醫藥大學第二臨床醫學院，江蘇南京210023； 2.江蘇省第二中醫院，江蘇南京210017）

針灸治療腦卒中及其后遺癥有著悠久的歷史，《內經》有“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之”（《靈樞·熱病》），“大風在身，宜用針”（《靈樞·刺節真邪》）等記載。經歷代醫家不斷實踐和總結，針灸治療腦卒中的臨床診療方案日臻完善，療效也較為肯定。20世紀70年代還出現了如頭針療法、眼針療法、醒腦開竅等頗具特色的腦卒中針灸治療方法和技術。但是，針灸治療腦卒中的技術應用目前仍停留在傳統經驗和個人技巧的初級階段[1]，治療的原理及機制尚不明確，基于現代生命科學的闡述，還有待進一步完善?；谀X卒中患者的功能缺損和修復，我們擬以神經促通理論和促通技術為視角，進一步探索針灸促通技術及其在腦卒中康復中的運用。

1 促通技術的概念與原理

促通技術，亦稱促進技術，或“神經生理學方法”“神經發育學方法”，是一類應用神經生理學方法促進中樞性癱瘓肢體功能恢復技術的統稱，國外代表性技法有Bruanstrom技法、Bobath技法、Rood技術、PNF法及Vojta技術等五類[2]。20世紀40年代后期，基于腦血管意外和腦性癱瘓為主的中樞性運動功能障礙受到重視而提出促通技術的概念，20世紀80年代末90年代初引入我國。

促通技術認為中樞性肢體運動功能障礙，主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制、低級中樞原始反射失去抑制所致；外周多種感覺刺激或皮膚感覺輸入及本體感覺，都可以對運動系統產生促進或抑制性影響[3]。因此，在適當條件下，開通從運動皮質至脊髓前角細胞的通路是關鍵[4]，包括針灸在內的各種促通技術，刺激運動通路上的各個神經元，調節其興奮性，獲得正常的運動輸出，可以幫助腦卒中患者的運動功能修復[5]。

2 針灸治療腦卒中的技術和方法

古今醫家在臨床實踐中，探索了一系列針灸治療腦卒中的技術和方法，主要包括部位和操作方法的不同選擇。

從取穴和部位來說，主要有體針、頭針、眼針、舌下針等。傳統針灸治療腦卒中偏癱，主要以百會穴、耳前穴、肩井穴、風市穴、三里穴、絕骨穴、曲池穴等七穴為主（《太平圣惠方》）；明清醫家也有七穴針灸治療中風的應用，個別腧穴稍有出入（《針灸大成》引《乾坤生意》）。20世紀70年代，焦順發先生發明了“頭針療法”，彭靜山先生發明了“眼針療法”，分別從頭部和眼部針刺刺激，都對腦卒中偏癱起到較好療效。

從治療方法來說，主要有針刺、艾灸、電針、穴位注射等。針刺法主要有毫針調氣法、放血治療等，如“中風半身不逐，左癱右瘓，先于無病手足針，宜補不宜瀉，次針其有病手足，宜瀉不宜補”（《扁鵲神應玉龍經》）；艾灸治療，古代有“治中風……若要收全功，火艾為良”（《衛生寶鑒》）的說法，當代針灸名家承淡安先生[6]認為“中風癱瘓半身不遂之癥，總以艾灸為愈，以大艾為良”。電針療法、穴位注射療法等也常見于現代腦卒中的臨床治療中。

此外，還有一些針灸醫家綜合取穴部位、刺灸操作手法和臨床針對性等，發明了一些特殊方法，如羅天益大接經法、王樂亭督脈十三針法、石學敏醒腦開竅法等。羅天益[7]大接經法，主要選擇十二井穴針刺專治中風偏枯，并按照不同取穴順序分“從陽引陰法”和“從陰引陽法”。近代金針王樂亭選擇督脈十三針方（百會、風府、大椎、陶道、身柱、神道、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、長強）治療中風偏癱，在選穴上與十二井穴形成了鮮明對照[8]。石學敏[9]醒腦開竅法則是選擇人中、極泉、內關、委中、三陰交等一組穴位，采用強刺激進行促醒治療。

由此可見，古今醫家運用針灸治療腦卒中，積累了豐富的經驗，形成了多種治療方案和操作技術，臨床療效有著自身的規律和特點。從針灸施術部位來說，全身多個部位和腧穴都可以影響大腦產生治療效應，即“十二經脈、三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）；而從治療操作來說，無論是微針“以調氣血”、刺絡“以出惡血”，還是艾灸“以溫促通”，根據病情臨床選擇性施術，均具有較好療效。

3 基于促通原理的腦卒中針灸康復治療

基于傳統針灸診治中風存在的理論局限性，近年來部分學者開始了新的探索[10-12]，借鑒現代生命科學理論和腦卒中康復的促通理念，重新認識和評價針灸在腦卒中診療中的意義和價值?；卺樉尼t學與神經功能康復在診治腦卒中技術和原理的互補性，我們提出“針灸促通”是現代針灸治療腦卒中技術和方法的關鍵，即選擇怎樣的針灸刺激方法、運用哪些技術參數、在人體體表的哪個或哪些關鍵性部位（腧穴）進行刺激，可以最大限度地促進中樞神經系統損傷局部的修復，尤其是有效改善患者因中樞神經系統損傷導致的多種功能缺損，是針灸促進腦卒中功能恢復的主要觀察點和評估對象。

3.1 功能改善是針灸促通之目標 腦卒中后的功能缺失是腦內特定區域損傷所致，影像學檢查可以明確病灶區域的大小和性質，但針灸治療腦卒中康復不僅存在即刻效應和即時效應，還存在功能恢復與影像學改變不平行等現象。為此針對功能恢復，我們曾提出針刺治療中風病的代償性機理[13]，即大腦病灶區域內神經元有限恢復與肢體運動持續提高的不平衡，提示針刺可以促進大腦網絡系統新聯系的產生和替代病灶區信息傳遞的可能性。這種功能聯系和信息傳遞再通，是包括肢體運動在內的多種功能改善的基礎，也是針灸促通作用的具體體現。

因此，針灸臨床除了治療方案和實施操作外，還要全面評估腦卒中的類型、病程、損傷范圍、殘存組織功能、全身體質等因素；要基于針灸臨床特點，對腦卒中患者進行重新認識和評估，僅有影像學診斷或神經內科臨床診斷是不夠的。此外，還需要分清三個方面的問題，即基礎病因與誘發因素、局部損傷和全身狀態、結構修復與功能修復。

（1）基礎病因與誘發因素。腦卒中的發生，既是一個漸進累積的過程，主要是血管內皮的異常，也是一個突然質變的過程，表現為血管破裂或梗死后的神經損傷。腦卒中的發生可能存在一定誘因，如勞累、受寒、情緒波動等，但一般都有基礎病因如高血壓病、糖尿病、高血脂癥等逐漸累積。因此，追問患者的基礎病因和誘發因素，對于認識針灸促通作用是有幫助的。

（2）局部損傷與全身狀態。腦卒中后的功能缺損，主要與大腦特定腦區損傷有關系，尤其是運動功能缺損而表現出的“半身不遂”“但臂不遂”“口歪”等癥狀，主要是運動神經通路上出現“不通”而意識無法控制隨意肌。另一方面也與患者的全身狀態有關，體質虛弱、耐力下降的患者，也影響運動功能的提高。因此，評估患者局部損傷和全身狀態是應用針灸促通技術的基礎和前提。

（3）結構修復與功能修復。腦卒中后的功能缺損修復，主要依靠大腦功能重塑或代償性機制實現，壞死組織的結構和功能修復有限，關鍵要關注殘存功能的延伸和代償。因此，針灸促通技術治療腦卒中，首先要關注功能康復的實現，而非損傷組織的結構修復。3.2 穴位選擇和操作方法是針灸促通之關鍵 認識和運用針灸促通技術和方法，首先要區分急通與緩通、強通與弱通，但就技術參數而言，主要是刺激部位（或穴位）的選擇和刺激方法的選擇兩大類。

（1）部位（或穴位）的選擇。針灸促通技術首先是對人體體表特定部位或穴位的選擇，包括頭部或肢體、背部督脈或腹部任脈、健側或患側等，即使在頭面部，也有頭針和眼針之分。

古代醫家有重視頭部腧穴者，如“若針中風，百會風府中……原夫卒暴中風，頂門、百會（《玉龍賦》）”，有突出肢體腧穴者，如“半身不遂患偏風，肩髃曲池列缺同，陽陵泉兮手三里，合谷絕骨丘墟中，環跳昆侖照海穴”（《雜病歌》）；有關注指趾端腧穴者，如“凡初中風跌倒……不醒人事，牙關緊閉，藥水不下，急以三棱針刺手十指十二井穴，當去惡血……乃起死回生妙訣”（《針灸全生》）；此外，還有強調腹部腧穴等，如“中風卒倒不醒：神闕（隔鹽、姜或川椒代鹽）、丹田、氣海皆可灸之”（《針灸逢源》）。盡管傳統理論給出了一定的解釋，現代生命科學的知識也揭示了部分原理，如頭部與肢體存在不同神經的受野，前者為顱神經受野接受針灸信號，后者為脊神經受野接受針灸信號。但是，腧穴遍布全身，如何在身體不同部位選擇穴位或者關鍵性部位，還需要更多新的證據。

（2）操作方法的選擇。針灸治療的操作方法有很多，僅針刺操作就有毫針微調氣血、三棱針刺絡放血、長針透刺及電針療法等，艾灸操作技術也有麥粒艾柱化膿灸或不化膿灸、隔藥餅溫熱透灸、太乙神針實按灸、雷火懸灸等，此外，還有穴位注射、穴位埋線等針對相關腧穴的多種針灸操作方法。

不同的操作方法，存在刺激量的差異，即使同一種方法也有強弱緩急的不同刺激參數。臨床當依據患者的體質狀態、病情緩急和程度等細細參量。如腦卒中先兆或輕微發作，可以在肢體特定穴位施以毫針輕刺激，緩緩圖之，并依據轉歸及時變換操作；如果腦卒中急性發作或病情嚴重者，可以急刺十二井穴以接經通氣，或大艾柱急灸神闕穴以回陽救逆；而后遺癥期的治療，“要收全功，必須火艾為良”（《衛生寶鑒》），需耐心持續促通。

3.3 刺激傳入與整合是針灸促通之原理 一般來說，針灸促通技術的原理和機制，應該與針灸刺激信號的傳入、針灸信號的中樞整合、各靶點區域功能的調整、整體功能的實現等多個環節有關。適當的針灸信號傳入、機體產生相應的應答和適應性調整、重建原有生理功能及其通路，繼而促進卒中后包括運動功能障礙在內的各種功能障礙的逐步、程序化恢復，是針灸促通技術的基本原理。臨床應進一步研究針灸信號的適當參數、機體應答與調整的過程和機制、組織修復與病灶區功能重塑的過程和機制等。

針灸促通技術的最主要機制包括兩個方面，一是促進病灶部位的組織修復機制，二是促進缺失功能的代償和重構機制，兩者又是交互的。其中，腦損傷后的局部炎癥反應調控、微血管新生、神經元保護和細胞凋亡、神經元間的突觸重塑、內源性神經干細胞增殖遷移和分化等，是針灸促通技術中樞機制的主要過程。

4 小結

針灸治療腦卒中有著悠久的歷史，但是臨床應用技術還是以個人經驗為主，理論闡述也以“行氣活血、疏通經絡”概之，難以與當代學術發展相接軌。我們以大腦功能重塑為視角，重新認識針灸診治腦卒中的原理機制、操作技術，提出了“針灸促通”是現代針灸診治腦卒中技術和原理的關鍵。一方面，旨在臨床上加強針灸促通技術的方法學研究，包括穴位選擇和配伍、針灸操作和方法等參數以及兩者的有機組合；另一方面，旨在理論上加強針灸促通技術的原理和機制研究，尤其包括針灸促進和改善全身和局部血液供應、促進和提高相關神經元功能恢復和修復、構建和固化運動皮層到脊髓前角細胞通路等關鍵環節的研究。在此基礎上，以針灸臨床為視角，對腦卒中及其功能進行再認識、再評估，對針灸操作技術進行再設計、再評價，以期充分挖掘大腦潛能和恢復外周功能，不斷完善和規范針灸促通技術、不斷清晰和闡明針灸促通機制。

規范針灸促通技術、闡明針灸促通原理，將有助于在當代生命科學學術框架下重新認識和運用針灸治療腦卒中，促進針灸學術的發展。