單兆偉治療功能性消化不良經驗擷菁

楊 超 孫麗霞

（南京中醫藥大學，江蘇南京210029）

單兆偉教授為著名脾胃病專家，第五批全國老中醫經驗傳承指導老師，首屆百名“全國名中醫”之一，中華中醫藥學會脾胃病分會名譽主任委員，中醫脾胃病臨床研究基地學術帶頭人。單老師從孟河醫派張澤生教授、國醫大師徐景藩教授，行醫50余載，潛心脾胃病研究，并形成了自己獨特的學術思想和治療體系。單老針對功能性消化不良（FD）疾病，以中醫理論為指導，臨床經驗為基礎，結合現代藥理研究，創制和胃膠囊、理氣和胃口服液，驗之臨床取得良好臨床效果[1]。筆者有幸隨單老門診學習，收益頗多，現將其治療FD的經驗介紹如下，以供同道參考。

1 病機淺釋

1.1 氣機郁滯為發病關鍵 單老認為本病總的病機為中焦氣機郁滯，升降失司，涉及臟腑包括脾胃、肝、肺。脾胃為中焦氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，一納一化，一升一降，共同完成水谷的消化、吸收、輸布及生化氣血之功能。脾胃健則氣機周流不息，脾胃病則氣機滯，諸病叢生。肝主疏泄，調暢脾胃間氣機的升降，從而促進脾胃的運化功能。若情志失調，肝氣不舒，或橫逆犯胃而致土壅，如《血證論·臟腑病機》[2]記載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肺為華蓋，朝百脈，主宣發肅降，對于全身氣機升降起著關鍵作用。肺氣宣發，布散水谷精微及津液以養全身；肺氣肅降，通調水道以暢腸腑。喻嘉言《醫門法律·肺癰肺痿門》[3]言：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從順利。”

1.2 脾胃虛弱為發病基礎 胃主受納，能磨谷，與脾相合，則水谷化生精微氣血，充養臟腑百骸。單老認為先天素體虛弱或外邪、飲食、情志傷及脾胃，久則脾胃虛弱。脾虛則運化失職，影響水谷精微的吸收。《景岳全書·脾胃》[4]謂：“土為萬物之源，胃氣為養生之主，胃強則強，胃弱則衰。”胃的消磨功能賴其胃氣，脾胃虛弱則胃氣衰，磨谷功能減退，食而不化。脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血俱虧，亦致胃絡失養，胃緩無力而排空緩慢。是故李東垣言：“胃中元氣盛，則能食而不傷。”

1.3 痰火瘀食郁為致病條件 單老認為氣機郁滯為果，其變有因，病變過程中，外感六淫、情志不遂、飲食不節、勞倦中虛等因素可致寒熱轉化、虛實轉變，臨床中常見有痰濁、濕熱、血瘀、食滯、肝郁，此皆可致氣機郁滯。脾胃虛弱，納運失職則水濕內生，或長夏季節外感濕邪，是故痰濕內阻；濕性重濁黏滯，易阻滯氣機，日久則化熱，致濕熱內蘊，困阻脾胃；火為陽邪，耗氣傷津，則脾胃益虛，伴見胃陰不足。若飲食所傷，食滯可成積，化濕生熱，此亦使脾胃升降失司，氣機窒滯而消運無權。胃病久者，多氣血運行不暢，而漸成血瘀，氣滯可致血瘀，血瘀亦加重氣滯。另外，脾胃虛弱，氣血生化不足，新血不生，血瘀更甚。若情志不暢，憂思傷脾，郁怒傷肝，肝氣郁結，疏泄失常則犯胃，見肝之病知肝傳脾，是故葉天士提出“肝為起病之源，胃為傳病之所”。

2 治療特點

2.1 理氣和胃，調節升降 胃以通降下行為順，才能磨谷化，清濁分明，糟粕得下。單老認為本病的病機關鍵為氣機郁滯、升降失調。中焦氣機郁滯，不通則痛，或升降失常而致滿悶不舒、噯氣等。其治療之要，當以理氣和胃、調節升降為主。單老自制和胃方[5]，其中百合、枳殼調理升降，以清其源；萊菔子、決明子導滯通降；木蝴蝶、玫瑰花輕清疏肝，調氣暢中；佛手入肝胃經，專司理氣和胃止痛；柴胡、白芍疏肝養肝，調達肝氣而不犯胃；枳實、白術消補兼施，健脾除滿。對于枳實、枳殼之異，單老認為枳殼治高治氣，以行氣消脹、開胸快膈見長；枳實治下治血，以破氣消積通便為主[6]。單老喜用桔梗、杏仁、紫菀宣提肺氣以助升降；胃氣上逆者，投以丁香、沉香、刀豆殼之類降逆，甚者用代赭石、紫石英鎮逆。與此同時，稍佐升提脾氣之品，如升麻、柴胡、荷葉。脾升胃降，升降相因，吳鞠通言：“中焦如衡，非平不安”，故用藥當忌剛用柔，選用質輕、性平、溫和的理氣藥，常用者有佛手、枳殼、香櫞皮、合歡花、綠萼梅等。

2.2 益氣養陰，健脾助運 脾為陰臟，喜燥惡濕；胃為陽腑，喜潤惡燥。單老認為受現代生活方式的影響，臨床中患者多見倦怠乏力、口干、舌淡、舌體胖大、舌體有裂紋等，此為脾胃虛弱、胃陰不足之象。脾胃健則氣血旺，單老常囑“脾貴運而不在補，益氣以健脾為先”，多用黨參（太子參）、白術、茯苓、山藥等甘平之品健運中州，其中太子參偏于益氣養陰，補益之力較黨參弱，補氣而不滯氣，是故單老喜用之。胃陰不足者，謹防香燥之品，單老喜用麥冬配法半夏，《本草經疏》謂半夏“本脾胃家藥”，功在和胃降逆，得麥冬而無溫燥之嫌，二者潤燥相宜，具有生津養胃、醒脾開胃之效，其中麥冬量可稍大，而半夏不宜過量。另外常用養胃陰之品包括石斛、百合、玉竹，若加以烏梅、白芍酸甘化陰，亦可收意外之效。

2.3 繁多兼證，善用藥對 前賢施今墨先生著有藥對，認為二藥配伍有協同作用或互消其副作用專取所長或相互作用產生特殊效果者，皆可稱為藥對[7]。單老治療FD時審機察因，針對痰、火、瘀、食、郁等兼證，善用藥對以消之，其配伍精當，選用方便。痰濕中阻者，加以蒼術、白術，二者一散一補，一胃一脾，使中焦得健、痰濕得化，臨證時單老多炒用，既可去其燥，又可增強健脾之功。濕熱內阻者，加黃芩、仙鶴草，此二藥配伍，清熱瀉胃之力增，且無芩、連苦寒敗胃之弊。瘀血阻絡者，加當歸、丹參養血活血祛瘀，更甚者，加用九香蟲、五靈脂增強化瘀之功。食積胃脘者，加炒谷芽、炒麥芽或焦山楂、焦神曲，前者以消米面積為主，后者以消肉積為主，另外可酌情加雞內金，現代藥理研究表明雞內金可顯著地改善胃腸運動功能[8]。肝郁不暢者，在前面疏肝理氣的基礎上加合歡花、玫瑰花解郁安神，此二藥藥性平和，質輕上浮，上走心神，為調暢情志之良藥。

2.4 辨癥用藥，分而論治 FD臨床表現為上腹部不適、餐后飽脹、上腹痛、惡心嘔吐、噯氣泛酸等[9]，多屬于中醫“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“嘔吐”等范疇[10]。單老針對各癥狀分而論治。上腹疼痛者，理氣止痛藥為必用之品，除前面提及的枳殼、枳實、九香蟲、厚樸等藥外，加白芍、甘草、延胡索、烏藥緩急止痛，從現代藥理來看，此類藥均有抑制胃腸平滑肌痙攣、降低胃腸緊張性的作用[11]。飽脹滿悶者，當分虛實，虛者補之，實者瀉之。噯氣者，多用丁香、柿蒂、刀豆殼、萊菔子理氣通降；泛酸者，常用烏賊骨、浙貝母、瓦楞子抑酸護膜；惡心嘔吐者，常用法半夏、生姜、黃連、蘇葉和胃降逆止嘔。

2.5 健康宣教，生活調攝 單老重視“三分治、七分養”之說，除了運用精湛醫術救治患者外，更注重與患者溝通，告知其自我調養之法。予首診病人健康宣教處方，常叮囑患者相關注意事項：百病皆生于氣，諸多消化疾病與情緒關系密切，惱怒、抑郁、憂思過度等情志不暢可導致病情加重，保持精神愉快不失為根治疾病的無價良藥；飲食宜清淡，富有營養，定時定量，山藥、紅棗、粳米、糜飲、米粥可養胃益脾，忌食過量生冷、腌制、油炸辛辣之品；勞逸結合，適度鍛煉，保證充足睡眠；注意氣候變化，及時增減衣著，預防感冒。若飲食不當，寒溫不適，情志不舒，徒恃藥物，亦屬事倍功半。防治結合，更有利于疾病康復。

3 驗案舉隅

張某，女，57歲。2017年3月3日初診。

患者有上腹脹滿病史10余年，間斷發作，餐后較甚，先后檢查胃鏡均診斷為“慢性淺表性胃炎”，多處求醫，病情未見明顯好轉，甚為痛苦。刻診：脘腹脹滿，按之如鼓，食后加重，難以忍受，噯氣時作，晨起時有惡心，無腹痛，乏力疲倦，面色少華，納食量少，夜寐可，大便欠成形，舌暗淡邊有齒痕，舌下靜脈稍迂曲，苔薄白膩，脈細滑。辨證屬脾虛濕盛，氣滯中阻，胃氣上逆。治當益氣健脾，順氣降逆。處方：

太子參10g，炒白術10g，茯苓15g，枳殼10g，陳皮6g，沉香3g（后下），萊菔子10g，檳榔10g，當歸10g，丹參10g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診：患者腹脹較前減輕，矢氣較前偏多，噯氣少作，納差，大便稀溏，每日1～2次，前方去沉香、檳榔，加山藥15g、焦六神曲10g。14劑。水煎服，每日1劑。考慮患者來自外地，予和胃膠囊，每次4粒，每日3次，長期口服。3月后電話隨訪病瘥。

按：患者以脘腹脹滿、食后加重為主癥，此為中焦氣機郁滯，升降失常，逆而不降所致，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“濁氣在上，則生脹。”[12]脾虛濕盛，氣機不暢，腸失傳導，則大便不爽。脾運不健，生化乏源，則乏力、面色少華、舌淡。患者胃疾多年，久病多瘀，是故舌質偏暗，舌底靜脈稍迂曲。單老抓住氣滯、氣逆、脾虛、濕盛、血瘀等病機特點，以太子參、炒白術、茯苓益氣健脾以顧其本，枳殼、陳皮、沉香、萊菔子、檳榔通降胃氣以治其標，當歸、丹參養血活血以祛其瘀。服藥14劑后，患者脹減、矢氣增多，此為胃氣已和、氣機通暢之象，遂去檳榔、沉香以減理氣之功，加山藥、焦六神曲以增和胃健脾之效，服藥14劑后續服和胃膠囊，終而病愈。單老處方輕靈婉約，療效顯著，值得學習。