桂枝湯證“汗出”探討

王京芳高新顏

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京100144； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京100700）

《傷寒論·太陽病篇》多條經(jīng)文論及桂枝湯證，成為臨床應(yīng)用之圭臬。如“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之”[1]25。綜合文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為“汗出”是桂枝湯證的重要特征，但并不是一見到有汗便用桂枝，“汗”是有條件有范圍的，可以在多種疾病中出現(xiàn)。由于臨床桂枝湯證應(yīng)用極廣，又極易誤診。因此，對(duì)“汗”的辨析和對(duì)桂枝湯證的正確認(rèn)識(shí)就顯得尤為重要。

1 “汗出”是太陽中風(fēng)最關(guān)鍵的表現(xiàn)之一

“汗出”是太陽中風(fēng)的一個(gè)顯著特點(diǎn)，以此來和太陽傷寒相區(qū)別。通常認(rèn)為，太陽中風(fēng)表虛證特指桂枝湯證。太陽中風(fēng)表虛證不僅包括了“汗出”，還有發(fā)熱、惡風(fēng)、惡寒、頭痛等外感表證。有學(xué)者認(rèn)為，太陽病，無論已治未治，只要癥見“頭痛”“發(fā)熱”“汗出”“惡風(fēng)寒”者，只要抓住發(fā)病機(jī)制是衛(wèi)外不固、營(yíng)衛(wèi)不和者，使用桂枝湯皆有良效[2]。對(duì)于太陽病，只要具備發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈浮緩等特點(diǎn)，便可辨為太陽中風(fēng)，予以本方發(fā)汗解肌、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[3]。臨床上對(duì)于太陽中風(fēng)表虛證認(rèn)證準(zhǔn)確，便可大膽投入桂枝湯，不必猶豫。難點(diǎn)在于辨證不易，臨床上往往并不是所有的癥狀、體征都完全呈現(xiàn)，有疑似證，有輕癥，也有不顯著證。

太陽中風(fēng)表虛證包含兩層意思：首先是太陽病，其次是中風(fēng)而非傷寒或溫病。理論上，有頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈緩等特征，是為太陽中風(fēng)。而實(shí)際上，太陽中風(fēng)未必有發(fā)熱，未必頭痛或脈緩，但一定有汗出、惡風(fēng)。病者癥狀紛雜，在諸多癥狀中能夠識(shí)別其中有太陽中風(fēng)證，是為醫(yī)者之慧眼。有疑似者，比如邪氣入里之時(shí)，其表空虛，尚有惡風(fēng)惡寒之癥，此時(shí)易誤認(rèn)為太陽中風(fēng)。輕癥，包括體溫并不十分高，頭痛流涕等并不出現(xiàn)，而僅有汗出和惡風(fēng)寒等。更難的是既有太陽中風(fēng)表虛證，又有白虎湯證、葛根湯證，也就是所謂的合病、并病。比如有一位病家的表現(xiàn)是這樣的：濕疹，癢，陣汗，喜涼風(fēng)吹，又怕涼風(fēng)吹，風(fēng)吹時(shí)雖覺心情舒適，但皮膚又有扎感，怕冷又怕熱，怕太陽怕風(fēng)，脈沉細(xì)。抽絲剝繭，有太陽中風(fēng)表虛證，又有內(nèi)熱如白虎湯證，還有本體虛弱等因素。當(dāng)抓不住主要矛盾時(shí)，這樣分部探求，亦能有所獲。

2 溫度是桂枝湯證“汗”的決定因素

汗出量并不能作為桂枝證應(yīng)用的參考。很多學(xué)者認(rèn)為桂枝證的汗出應(yīng)是少量，如周身汗出，量不甚多，與發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、脈浮等外感表證同見，且不因汗出而諸癥自解[4]。太陽中風(fēng)之汗出，汗出不多，必伴見惡風(fēng)，不同于陽明的大熱大渴大汗，也不同少陰、厥陰之亡陽冷汗出[5]。且在很多名家醫(yī)案里也有類似的體現(xiàn)，如曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》有記載桂枝湯證患者“頭有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多”[6]3，“其身無汗，頭汗不多，兩手臂出汗，撫之潮。蓋系冰飲釀成也”[6]5。考之臨床，也經(jīng)常出現(xiàn)汗多量大而應(yīng)用桂枝湯的情形。汗出的部位也不能作為參考，如前文曹氏醫(yī)案里，運(yùn)用桂枝湯治療的驗(yàn)案患者，有的汗出在頭，有的在手臂，有的在背，有的在手足心，不一而足。

但是，汗出的溫度卻具有決定性的意義。曹穎甫認(rèn)為，病汗常帶涼意，雖久不足以去病[6]8。可見，桂枝湯證之“汗”，其溫度應(yīng)該是較低的，即所謂的冷汗、涼汗。一旦有熱汗，或汗不甚涼，又無怕冷怕風(fēng)等情況，就需要十分警惕，仔細(xì)辨證，再三思量。所謂冷熱，反映的是邪氣的性質(zhì)，或正邪交爭(zhēng)的位置。冷，通常病邪在表，仍屬太陽地界，戰(zhàn)場(chǎng)在表，雖營(yíng)衛(wèi)不和，常自汗出，但里卻無恙，只要驅(qū)散風(fēng)邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，當(dāng)無須憂慮，桂枝湯適合。熱，說明邪氣入里，擾動(dòng)正常的氣血津液，化熱反抗，此時(shí)當(dāng)已離開太陽，進(jìn)入陽明，或雖未離開太陽，但已變?yōu)樘枩夭。蝻L(fēng)溫之類，而非太陽中風(fēng)，此時(shí)絕不是桂枝湯證，而應(yīng)運(yùn)用葛根或石膏為將。

案1.竇某，女，中年。2017年4月4日初診。

感冒2周。曾在某三甲醫(yī)院就診，查血常規(guī)無明顯異常，服用板藍(lán)根、感冒清熱顆粒等，無效。刻下：發(fā)熱，37.5℃，渾身骨節(jié)、肌肉疼痛，咳頻，惡風(fēng)寒，略咽痛，喉腫，口不干不渴，后頭痛，汗出多，冷汗，舌淡苔黃膩，脈雙寸沉，余弦，略細(xì)數(shù)。診為柔痙，治以祛風(fēng)解痙除濕，予桂枝湯加味。處方：

桂枝15g，白芍15g，生姜3片，大棗3枚，炙甘草10g，白術(shù)15g，茯苓15g，生薏苡仁30g，玄參15g，瓜蔞15g。2劑。

后微信聯(lián)系，藥后諸癥好轉(zhuǎn)，1日后腿已不疼，只剩后背部，囑其續(xù)服，后痊愈。

按：此案癥狀并不復(fù)雜，且非常典型，符合桂枝證的條件，如汗出多、冷汗以及惡風(fēng)寒、頭痛等。據(jù)此，可直用桂枝湯無疑。但還有其他明顯的特征，如渾身痛、舌苔黃膩、咽略痛，提示因汗出量大而導(dǎo)致津液散失，表虛不固，且內(nèi)濕積聚而化熱。所以，應(yīng)在桂枝湯原方的基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)、薏苡仁化濕，瓜蔞清熱（有瓜蔞桂枝湯之意），玄參養(yǎng)陰清咽。借感冒正氣奮起之機(jī)，諸藥協(xié)作，外散風(fēng)寒，內(nèi)化濕熱，故很快獲效。

3 “非常惡風(fēng)”常與桂枝湯證“汗出”并見

特別需要注意的是，與汗出同時(shí)具備的是惡風(fēng)，即患者的主觀感覺，且惡風(fēng)的程度應(yīng)該較重。如果忽視這一點(diǎn)，則很容易在臨床中判斷錯(cuò)誤。筆者也曾誤認(rèn)桂枝湯證，究其緣由，就是根據(jù)出汗和怕風(fēng)這兩點(diǎn)而來，但卻忽略了惡風(fēng)的程度，即非常惡風(fēng)。非常惡風(fēng)和微微惡風(fēng)本質(zhì)上反映的也是邪氣的性質(zhì)或戰(zhàn)場(chǎng)的位置，與汗的溫度原理一致。若非常惡風(fēng)，則還在表，用桂枝無疑；若微微惡風(fēng)，則已經(jīng)離開太陽，去往陽明，或已至陽明，或在他處。臨床教訓(xùn)慘痛，原案如下：

案2.侯某，男，25歲。2016年10月1日初診。

濕疹多日。中秋節(jié)前后背癢，夜晚睡時(shí)覺熱，癢尤甚，衣領(lǐng)處汗出多，猶如針刺，且心急時(shí)癢甚，惡風(fēng)寒，舌微紅苔薄膩。診為濕疹，風(fēng)寒犯表證，治以祛風(fēng)散寒止癢，方選桂枝湯加味。處方：

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，黃芪30g，防風(fēng)15g，荊芥15g，生姜3片，大棗2枚。3劑。水煎服。

藥后癥狀無改善，且上臂新增濕疹，癢。隨后仍以上述思路為主，合小柴胡湯，反饋出汗減少，已不惡風(fēng)寒，但癢較前更甚，甚至走路吹風(fēng)、見辣即覺身癢。據(jù)此，轉(zhuǎn)變思路，以白虎湯、參苓白術(shù)散相繼治療，結(jié)果皮疹褪去多，但皮膚更加干燥，癢感略有減輕，但并不明顯。苦思此證病機(jī)，初診因有惡風(fēng)寒、汗出，便誤認(rèn)為桂枝湯證，然而治之癥反加重，反復(fù)推敲辨析，此患者見辣味食物，甚至想到辣椒，即覺身癢，實(shí)具明顯熱象，邪正相爭(zhēng)之地在皮膚，應(yīng)以清涼透表之劑驅(qū)邪外出，同時(shí)兼以養(yǎng)陰潤(rùn)燥。處方：僵蠶10g，蟬蛻6g，片姜黃6g，牛蒡子10g，桑葉10g，淡豆豉10g，連翹10g，梔子7g，當(dāng)歸10g，生地黃30g。3劑。水煎服。

藥后患者癢大為減輕，左側(cè)腰部皮疹變大，突出，再結(jié)痂。皮疹主要分布在肩胛、脅肋、肚臍周圍。舌淡有裂紋，苔少，舌上水滑。繼續(xù)以上方為主，微調(diào)劑量和藥味，3劑后愈。

4 桂枝湯證亦可不見汗出

也有學(xué)者認(rèn)為，桂枝湯的適應(yīng)證并不在于有汗，但都具備表邪未解，病情亦未生他變之特點(diǎn)，在此前提下又有脈浮弱，或浮而不緊，不論有汗無汗，都可運(yùn)用桂枝湯治療[3]。此外，桂枝湯證常被運(yùn)用于其他病證，如胃腸道疾病，曹穎甫評(píng)價(jià)“桂枝湯功能疏肝補(bǔ)脾者也”[6]13，閆德潤(rùn)則直接提出桂枝湯是健胃劑[7]。此種情形下，則未必有出汗。

桂枝湯的廣泛應(yīng)用，主要指的是它在多種疾病中的應(yīng)用，如太陽中風(fēng)病、太陰病等，在太陰病里就有不出汗的情況。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[8]曰：“病在太陽脈浮無汗，宜麻黃湯。此脈浮亦當(dāng)無汗，而不言者，謂陰不得有汗，不必言也，不用麻黃湯而用桂枝湯。蓋以三陰兼表病者，俱不當(dāng)大發(fā)汗也，須識(shí)無汗亦有用桂枝者。”

案3.董某，男，26歲。2016年9月25日初診。

怕冷，長(zhǎng)期汗出，今夏尤重，處空調(diào)屋時(shí)覺刺骨之冷，易口渴，喜熱飲。胃納佳，眠可。長(zhǎng)期便秘，時(shí)輕時(shí)重，但晨起如腹部受涼即會(huì)腹瀉，稀便。舌淡有齒印，有瘀阻之感，苔白膩略黃，左寸沉，關(guān)、尺略弦，右脈弦，略硬。診為太陰病，汗證、便秘，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和中緩急、疏肝、除濕，方選桂枝湯加味。處方：

桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，麻子仁30g，生姜3片，大棗2枚。3劑。水煎服。

2016年10月1日二診：汗出大幅減少，晨起腹瀉情況已愈，但藥后腹瀉，伴隨小腹疼痛。現(xiàn)便秘仍在，3日一行，便不暢，腹痛，坐便不出，須蹲下方可。舌淡有齒印苔滑薄黃，小便黃、熱。處方：桂枝10g，白芍20g，炙甘草10g，當(dāng)歸15g，柴胡6g，黃芩10g，生白術(shù)10g，茯苓15g。3劑，水煎服。

2016年10月17日反饋，諸癥愈，二便調(diào)。

按：此案頗有可深思之處，各種癥狀矛盾重重，有怕冷、出汗，又有腹瀉和便秘同時(shí)存在，脈不浮反沉。應(yīng)為太陰病，且符合桂枝湯證，因考慮到便秘的癥狀較為突出，所以又加入了麻子仁。服完3劑到二診時(shí)，幾乎已不出汗，然而小腹痛、便秘仍在，《傷寒論·辨太陰病脈證并治》：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之”[1]85。思仍為太陰病，此時(shí)已不汗出，與前有汗之太陰病不同，數(shù)日之間，已一變而為無汗之太陰，只嘆病情之多變，然而任它多變，依然在桂枝證之界限，前車之鑒，合用下法已經(jīng)不妥，恐怕是平素工作辛苦，思慮過多，且脈有弦意，可以疏肝、調(diào)肝。舌苔水滑有齒印，不妨在桂枝湯基礎(chǔ)上加強(qiáng)健脾利濕。因此全方為桂枝湯倍芍藥聯(lián)合小柴胡加苓術(shù)，3劑果然功成。

5 結(jié)語

“汗出”有助于桂枝證的判斷，如同樣在發(fā)熱、頭痛、怕冷怕風(fēng)的情況下，有汗就必定用桂枝湯，若無汗則要高度警惕。惡風(fēng)也是桂枝湯證的一個(gè)重要特征，且患者惡風(fēng)的程度應(yīng)該比較重，不是微微惡風(fēng)，而是非常惡風(fēng)。且此風(fēng)必是涼風(fēng)、冷風(fēng)，因此用桂枝以助衛(wèi)散風(fēng)。“汗出”只是桂枝湯癥候群的一個(gè)癥狀，不能僅憑一個(gè)癥狀就斷定是桂枝證，“所謂證，人以發(fā)熱為一證，有汗為一證，惡風(fēng)為一證，頭痛為一證，等而推之。仲圣則統(tǒng)發(fā)熱、有汗、惡風(fēng)、頭痛等合成曰證，是猶合桂、芍、姜、甘、棗五味為一方，而不可稱獨(dú)桂也、獨(dú)芍也皆方也，是為證之真義”[6]1。