急性子宮內翻經陰道手法復位后球囊子宮支架成功固定1例

張娜，邱冬梅，楊樹冰，謝惠曉

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，是分娩期嚴重而罕見的并發癥，多數發生在第三產程，如處理不及時，往往因失血、疼痛性休克導致產婦在3～4h內死亡[1]。筆者報告1例產后急性子宮內翻經陰道手法復位后球囊子宮支架固定成功案例，探討該病的診斷及處理原則，以提高對該病的認識。

1 病例報告

患者，女，32歲，因“停經37+1周，下腹陣痛4h”于2018年1月13日5:50am入院?；颊咦詈笠淮卧陆?017年4月28日，預產期2018年2月5日，孕期無定期產檢，無特殊不適。于2018年1月13日1:00am開始下腹陣痛伴見紅急診入院。患者既往體健，乙肝病毒攜帶者，月經規律，孕2產0，早孕人工流產1次。入院查體：生命體征平穩；?？茩z查：宮高31cm，腹圍90cm，胎方位：LOA，胎心率：140次/min，節律齊整，規律宮縮，先露S-2，宮口開大3cm，未破膜，骨盆外測量：25.0cm-27.0cm-20.0cm-9.0cm。輔助檢查：2018年1月12日產科超聲：孕周符合36周+，胎盤Ⅱ度，羊水指數125ml。入院診斷：①孕2產0宮內妊娠37+1周左枕前單活胎臨產；②乙肝表面抗原攜帶者。

患者入院后在產房待產過程中，宮縮欠佳，8:45am行人工破膜加強宮縮，破膜時羊水清。破膜后產程進展順利，12:00am時宮口開全，胎心正常，指導產婦用力。12:57pm產婦在會陰側切保護下順娩一活男嬰，羊水清。Apgar評分：10分-10分-10分，無臍帶繞頸，臍帶長50cm，體重2840g。第一產程時間11h，第二產程時間57min，第三產程時間8min。胎兒娩出后予以靜脈滴注縮宮素注射液20U促進子宮收縮，13:05pm時胎盤胎膜自然完整娩出，臍帶長50cm，此時患者訴疼痛難忍，面色蒼白，血壓下降，陰道流血增多，約500ml。急行陰道檢查見子宮底翻出子宮頸呈球形。即刻通知孕產婦搶救小組，通知麻醉科醫生行氣管插管全麻深靜脈穿刺監測生命體征和中心靜脈壓。同時急查血常規：Hb 97g/L，行交叉配血。行子宮內翻回納術，回納成功后，術者宮腔內用手固定，同時交代肌注卡前列素氨丁三醇注射液250μg加強宮縮，肛門塞3粒米索前列醇，另一助手在腹部固定宮底，同時準備好球囊子宮支架，宮縮好轉后，術者宮腔內手緩慢取出，放置宮腔球囊壓迫止血，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml后陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血?？偝鲅考s2500ml，術中輸血6U去白細胞懸液紅細胞，冰凍血漿600ml，術后予以抗感染對癥治療，注意宮底和球囊引流袋的出血情況，引流出血不多，后轉入ICU觀察，轉入ICU時患者生命體征平穩，精神疲乏，口唇蒼白，貧血貌。復查血常規：白細胞計數22.44×109/L，血紅蛋白濃度85g/L，血細胞壓積0.26，中性粒細胞比例29.9%。繼續輸血4U去白細胞懸液紅細胞，冰凍血漿400ml，繼續抗感染、護胃、維持內環境穩定等對癥治療。密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。1月14日復查血常規：白細胞計數18.59×109/L，血紅蛋白98g/L，中性粒細胞比例80%?；颊邿o特殊不適，引流出血量少。1月14日轉入普通病房，術后48h取出陰道內塞的紗布和球囊，拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復查血常規正常，產后第5天病情平穩出院。產后2周、1個月、4個月隨訪未訴異常。

2 討 論

子宮內翻是產科產時極為罕見且嚴重的并發癥，臨床以疼痛、出血、感染、休克、局部壓迫為主要表現[1]，死亡發生率高達15%[2]。我們以本例產后子宮內翻成功救治的經驗，結合相關文獻，探討其合理的診斷和處理，為臨床更有效的救治提供參考。

子宮內翻發生率較低，為(0.5～1)/10 000[1-2]，因此，如何早發現和診斷對子宮內翻的復位起關鍵性作用，對保全患者的生育功能，減輕患者子宮的創傷，促進患者產后的康復均有重要意義。本例出現典型的子宮內翻癥狀：難以忍受的疼痛，大量陰道流血和休克癥狀，急行陰道檢查可見子宮底翻出子宮頸呈球形。部分病例報道無典型的上訴癥狀[3-4]，產后的陰道檢查也可及時發現。

發現子宮內翻后，應及時復位。子宮內翻患者疼痛一般比較明顯，而一次性復位成功需要患者很好地配合，因此，處理時應在抗休克的同時給予麻醉鎮靜止痛治療。本例首先通知孕產婦搶救小組行手法復位，同時麻醉科醫師行氣管插管全麻，深靜脈穿刺監測生命體征和中心靜脈壓。行手法復位時注意：最后翻出的部分應最先復位，切勿先上推翻出的宮底中部，以免將宮底推成陷窩而阻礙復位；一手托住翻出的宮底，手指分開擴張宮頸環，沿產道軸，手徐徐上推，先還納接近宮頸部分的宮體，然后還納子宮底；另一手在恥骨聯合上配合復位。如胎盤尚未剝離，原則上應先還納后再剝離胎盤；如復位困難或胎盤部分剝離而導致大出血，應先剝離胎盤后再復位。復位后宮腔內的手不能立刻取出，防止再次脫出，應等待宮縮加強，子宮收縮好轉后方可取出。本例患者在復位后用球囊子宮支架固定，主球囊注入生理鹽水500ml，副球囊注入生理鹽水200ml，陰道填塞大紗塊固定球囊壓迫止血，術后給予抗感染，保護胃黏膜，維持內環境穩定[5-6]，密切觀察宮底、陰道流血、引流等情況。48h后拔出陰道填塞的紗布和球囊支架。拔出球囊后患者無不適，陰道流血少，子宮收縮好，復查血常規正常，產后第5天病情平穩出院。產后訪視無特殊不適。本例患者選用子宮支架球囊固定復位子宮，其優點是：子宮支架球囊有彈性，止血效果好，禁忌證少，并發癥發生率小，可有效降低患者子宮再次脫垂，一般放置12～24h后再取出[7]。除采用球囊子宮支架固定外，也可在宮腔填塞紗條，但由于觀察不便，并發癥多，已很少使用。也有文獻報道了一些非手術治療的方法，如Ogueh和Ayida提出的經陰道內置入硅膠拔罐杯靜壓置換技術[8]，Moran[9]提出的經腹腔鏡下糾正子宮內翻的方法等，均值得借鑒。但不是所有的病例都能非手術治療成功，一旦非手術治療失敗，必須果斷地采取手術治療[9]。

手術復位方式有兩種：經腹復位，即Huntington術、Haultain術和Dobin術；經陰道復位術，即Spinelli術、Kustner術和經陰道子宮切除術及經腹子宮切除術[4]。Huntington術相對Haultain術損傷小，一般采用較多，經陰道的手術一般臨床較少使用，容易損傷膀胱或其他組織[10]。除了子宮切除，對于手術后是否會再次發生子宮內翻，尚未見足夠的病例和文獻證實，此外，采用手術復位后配合放置子宮支架球囊固定子宮是否更有效，需要不斷的病例證實。

綜上所述，子宮內翻是產科的少見危急重癥，合理處理產程，早發現且即時合理的治療，嚴格掌握陰道助產指征，避免暴力助產，對巨大兒、雙胎、羊水過多等子宮過度膨脹者[11]，胎兒娩出后應注射宮縮劑，既可預防產后出血，也可預防子宮內翻[12]。此外，在人工剝離胎盤時，應避免牽拉臍帶而使子宮壁發生內陷。在臨床工作中我們需要不斷總結，以便更好地為患者提供救治，減少該病的病死率。