1例兒童重型多形紅斑案例報道

盛巧妮,王君霞,張圓圓

(西南醫科大學附屬中醫醫院兒科，四川瀘州 646600)

1 臨床資料

患兒，男，9歲4個月，因“咳嗽1周，發熱，咽痛2 d”入院。入院前1周，患兒因受涼后出現咳嗽，咯黃色黏痰，流涕，無畏寒、寒戰、發熱、皮疹等。當地醫院予以口服頭孢類抗菌藥物及其他藥物(具體用藥不詳)治療，咳嗽緩解。入院前2 d，患兒出現發熱，呈中-高度發熱，測得最高體溫40.2 ℃，口服布洛芬混懸液后體溫可降至正常，但不久后復升。同時陣發性咳嗽，咽痛，以進食時明顯，伴流涎，為進一步診治，遂來本院。既往史、個人史、家族史無特殊。查體：T：39.8 ℃，神清，精神差，全身皮膚黏膜無淤點、淤斑，無皮疹，雙眼結膜無充血，口唇紅干，口腔頰黏膜充血，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，表面可見白色分泌物，未見膿點。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率108次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，未捫及包塊，肝脾未捫及，腸鳴音正常。輔助檢查：入院時血常規示白細胞計數(WBC):14.84×109/L,中性粒細胞(N):0.839，淋巴細胞(L):0.094，C反應蛋白(CRP):15.6 mg/L。入院診斷：急性上呼吸道感染。入院后予以頭孢唑林鈉抗感染，補液支持治療。于住院第2天出現雙眼結膜充血，分泌物增多，伴雙眼干澀、疼痛，無法睜眼，口唇皸裂，口腔頰黏膜紅腫糜爛，進食及吞咽困難。仍反復高熱，于住院第3天全身逐漸出現較多針尖至米粒大小紅色斑丘疹，壓之褪色，撫之礙手，皮疹主要分布于外耳廓、前胸、后背部、雙下肢，皮疹處有觸痛，周圍伴有紅暈，后部分斑疹呈靶形,邊緣發紅,中間逐漸出現青紫；雙眼瞼結膜、球結膜，口腔黏膜滲出、糜爛進行性加重，且出現尿痛，排尿困難，尿道黏膜滲出糜爛。精神萎靡，四肢涼，皮膚出現花斑花紋，血壓下降，尿少。急查肝功能、腎功能、電解質、血氣分析正常，復查血常規正常，血培養、口腔、眼部及尿道分泌物培養均無細菌生長。根據皮損特點及臨床表現，診斷為兒童重型多形紅斑(EMM)。立即予以擴容，靜注人免疫球蛋白(IVIG)400 mg·kg-1·d-1，連用5 d，同時予以甲潑尼龍琥珀酸鈉每次2 mg/kg，q 12 h，連用3 d后體溫逐步下降，精神明顯好轉，后將甲潑尼龍琥珀酸鈉改為2 mg·kg-1·d-1，連用2 d，停藥。雙眼結膜、尿道黏膜腫脹消退，分泌物減少，口腔黏膜糜爛面逐步愈合，皮疹色澤變淡，水皰萎陷，漸干涸，于住院11 d后痊愈出院。

2 討 論

多形性紅斑(EM)是多種原因引起的，是一種與免疫有關的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣化表現為特征和不同程度的內臟器管功能損害，包括輕癥(EM minor)和EMM[1]。

EMM目前病因尚不清楚，多數學者認為是由多種誘因激發的皮膚黏膜，甚或全身內臟器官的超敏反應損傷所致[2]。皮膚活檢證實EMM 是一種免疫相關的急性非化膿性炎癥。其致敏誘因包括感染、藥物、腫瘤、預防接種及其他因素。有學者指出：病毒感染在EMM致病誘因中起主要作用，尤其皰疹病毒與支原體感染與兒童EMM發病明顯相關[3-4]。本例患兒在出現皮膚、黏膜損害之前，有呼吸道感染臨床表現，雖然入院時查血常規提示血象高，以N為主，CRP高，可考慮為廣泛皮損或黏膜損害基礎上繼發細菌感染的可能。因反復多次做分泌物培養均無細菌生長，故致病誘因系病毒或支原體感染的可能性大。但由于患兒在病程中和皮損出現前給予了頭孢類抗菌藥物及其他藥物治療，因此也不能完全排除系藥物所致的可能。

文獻[1]報道該病男性發病率高于女性，本病黏膜受累主要表現為口腔黏膜糜爛、潰瘍，眼、口、鼻、生殖器等多部位黏膜滲出及糜爛。嚴重者可伴有中毒性休克、急性心肌炎、心力衰竭、肺炎、肺不張、呼吸困難、胸腔積液、腎炎、腎衰竭等。若內臟受累嚴重時可導致死亡，病死率為5%～15%，主要死于肺部炎癥與腎衰竭[5]。該患兒系男性，多處皮膚、雙眼結膜、口腔及尿道黏膜多處受累，雖未出現急性肺炎、胸腔積液、肺不張、心肌炎、心力衰竭、腎衰竭等臨床表現，但在病程中伴精神萎靡，四肢涼，皮膚出現花斑花紋，血壓下降，尿少等中毒性休克的表現，故診斷為兒童EMM明確。

目前EMM的治療尚無一致的定論，關于糖皮質激素的應用爭議很大[6-7]。本例患兒在綜合治療的基礎上加用IVIG及糖皮質激素治療，臨床癥狀較快得到緩解，取得理想療效。有資料顯示，在足量抗感染、支持治療的同時，早期給予糖皮質激素治療，能迅速控制發熱及皮疹的發展，減輕內臟器官的進一步損害,從而減少并發癥的發生[8]。關于IVIG治療EMM的機制尚不明確,可能與阻斷血管內皮的免疫性炎性反應有關,筆者認為IVIG與糖皮質激素聯合使用可以提高療效。二者聯合使用，IVIG進入人體后可迅速與體內的抗體、補體和細胞表面受體結合，使機體的病理性免疫反應得到暫時緩解，IVIG含有IgM、IgA，可明顯對FC受體起到抑制作用，但IVIG不能抑制機體繼續產生大量的抗體，故需要與糖皮質激素等免疫抑制劑聯用，這樣既可以減少激素的用量，減輕不良反應，又可明顯改善患兒病情，抑制過敏抗體機制，降低并發癥與病情復發概率，效果更佳。本例患兒采用IVIG與糖皮質激素聯合治療，臨床癥狀很快緩解，且糖皮質激素用量小，使用時間短，比單一使用IVIG 或糖皮質激素療效更為顯著。

綜上所述，兒童EMM在臨床中相對少見，因誘發因素很多，除感染外，藥物是常見的一種因素，因此臨床醫生應注意合理、規范用藥，尤其是抗菌藥物的應用，要嚴格把握其使用指征，避免濫用，最大限度降低EMM發病率。該病可依據臨床表現予以診斷，特別強調應早期識別EMM，予以早期治療，防止嚴重并發癥出現而危及生命。在治療上目前雖尚無一致定論，但由于本病屬于變態反應性疾病，結合本例患兒診治體會，筆者認為IVIG聯合糖皮質激素治療效果較單一使用IVIG或糖皮質激素治療效果更佳，但由于收治病例太少，尚需醫務工作者不斷探索、總結，對該病的發病機制、IVIG或(和)激素的治療機理、作用環節及最佳給予時機做進一步的探討，讓該類患兒早診斷、早治療，減少并發癥，降低病死率。