非傳統重點科室的院感管理現狀

許彩彩，苗繼鳳，王婧，崔苗，商臨萍

(1.山西醫科大學護理學院，太原市 030000; 2.山西醫科大學第一醫院，太原市 030000)

醫院感染防控一直是社會和醫療機構關注的重點。一方面，醫院感染防控是一個多部門、多科室協調工作的管理系統；另一方面，醫院感染防控與每個臨床科室都緊密相關。2016年9月25日,國家衛生和計劃生育委員會公布的《醫療質量管理辦法》中強調每個醫療機構都應當加強醫院感染管理[1]。由于侵入性操作多，患者免疫力低下等多種因素使得ICU等重點科室的患者醫院感染發生率較高，因此大家對于其感染防控情況都給予較多的關注，但是,近幾年非傳統重點科室的感染暴發事件卻屢屢發生。2017年，浙江省某醫院一名技術人員因違反“一人一管一拋棄”的操作規程，在操作中重復使用吸管造成交叉感染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫療事故；2018年，美國明尼蘇達州一名護士因使用相同的注射器向多名患者注射，致使多達161名患者面臨感染艾滋病病毒或肝炎病毒的風險。在相關部門做出嚴肅處理的同時，也警醒廣大醫療機構及醫務人員，要加強非傳統重點科室的醫院感染管理。

1 醫院感染管理現狀

1.1 CT室

隨著科技的發展，醫療的進步，CT也越來越廣泛應用于臨床疾病的輔助診斷，承擔著全院門急診的影像學診斷工作。人流量大，不通風，并且常進行著一些侵入性操作，再加上CT以醫療診斷為主，無專職的護士長管理，導致CT室成為醫院感染管理的薄弱之處。廖聲靜[2]將醫院感染控制的相關知識納入培訓，培養醫務人員的慎獨精神，加強醫務人員在操作中的感控觀念以及加強空氣、物體表面的清潔消毒，因地制宜，合理規范，不斷改進，取得了很好的效果。賈玉柱等[3]通過調查 CT 引導下非血管性介入手術的特點，并對可能發生醫院感染的風險進行預測，進而制定了醫院感染管理預防措施；沈長青等[4]則從綜合醫院CT室醫務人員職業暴露的角度出發，進行標準預防、基本預防、特殊預防來降低職業暴露風險。樓云成等[5]則通過實驗，對照組實行常規管理，觀察組結合經驗和資料制定出合理的感控管理對策。結果顯示觀察組CT室相關醫院感染發生率(0.33%)顯著低于對照組(1.09%)、醫患糾紛發生率(0.17%)顯著低于對照組(0.51%)，差異有統計學意義(P<0.05)，患者對CT室管理工作滿意度及CT室醫護人員對自身工作滿意度則較對照組顯著提高 ；艾信平等[6]通過成立跟班管理督導小組，制定跟班計劃，跟班督導等方法找出存在問題，制定整改措施。結果醫技護醫院感染認知率達100%，CT室空氣、物體表面、使用中的消毒液和工作人員手上細菌菌落數顯著降低，手衛生執行率也大大提高。

1.2 B超室

B超室作為醫院的輔助科室，在醫療和診斷中的作用也越來越廣泛，其醫院感染管理工作是不容忽視的環節。近年來，眾多學者研究分析了B超室所存在的問題并提出相關的措施。B超室感染的危險因素有：(1)對B超室感染管理重視不夠。一些醫院管理層對醫院感染工作的認識不足，將重點放在臨床一線科室，從而忽略了對臨床輔助科室的院感防控管理。(2)就醫環境。B超室的人員流動性大，空間相對封閉，空氣流動不大，而且B超室空間相對狹小，病人檢測時突發嘔吐等現象，使得空氣中彌漫著病菌造成污染。(3)醫護人員意識低，防控工作落實不到位。醫務人員在操作過程中過于注重專業知識，從而忽略了一些基本但是很重要的操作，比如連續接觸兩位患者，中間未采取消毒措施，或是操作使用的儀器未進行消毒處理，甚至有些醫院為了節省開支，未配備必要的隔離設備給B超室的就診患者。(4)消毒工作的不完善。

針對所發現的問題，提出以下防控措施：完善規章制度和強化監管體系 ，建立三級管理控制體系，將B超室的醫院感染管理工作重視起來；每日在不影響工作的同時定時對室內進行通風，保持空氣清新，時刻保持室內與室外空氣交換，控制室內溫度，定期消毒；控制人流量，及時清除患者分泌物；強化醫護人員業務培訓，定期進行知識培訓和教育講座，全面提高醫務人員的感染防控水平[7-10]。董黎等[9]通過對照實驗，發現采取措施前后感染率明顯下降，由11.25%降至1.25%。

1.3 內鏡室

隨著醫療科學和醫療器械技術的進步，植入式醫療器械的使用也在不斷增加，特別是在微創手術領域。對于重復使用的醫療器械如腔鏡的再處理任務(如清潔、消毒)變得越來越困難，源于患者的潛在污染物引起交叉感染的風險也在逐漸增大。有些研究者甚至利用模型的方法驗證了重復使用內鏡會增加感染的風險[11]。Sally F.Alrabaa等[12]發現7名患者感染碳青霉烯耐藥的克雷伯菌，是因為在60d前他們在同一家內鏡室做過檢查。因此，加強內鏡室的感染風險評估及感染防控管理空前重要。

1.3.1 管理。近年來，研究者們運用各種管理辦法，分析腔鏡存在的風險，由處理所發生不良事件的被動行為變成感染風險積極預防的主動行為。研究者們采用分級管理、層級管理，充分發揮醫院感染專職人員和科室專門監控員雙重管理的作用[13-14]；部分學者進行風險管理、規范化管理，按照國家相關標準分析出所存在的問題及風險環節，進而規范布局，完善設施，健全相關的制度，強化監督體系，加強醫院感染防控知識、風險意識、法律意識的培訓與考核，優化清洗消毒流程，使得每一步都有章可循[15-17]。黃茜等[18]則是采用質性研究中類屬分析的方法，對 10 名消化內鏡中心的護士長進行面對面訪談，分析內鏡清洗消毒質量控制存在的主要問題。

1.3.2 消毒流程。吳利紅[19]進行的對照實驗，比較優化消毒流程前后患者不良反應的發生情況，結果顯示研究組患者嗆咳躁動率(1.7%)、惡心率(2.0%)、患者術后不適率(1.0%)比對照組該三項值(15.0%、21.0%、11.0%)低；研究組的病原菌檢出率為8.0%，對照組檢出率為33.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05) 。趙平凡等[20]設計對照實驗分析優化消毒流程對降低醫院感染率的效果，發現改進前內鏡檢測陽性率為19.6%，合格率為79.4%，感染率為4.9%，改進后陽性率為3.2%，合格率高達96.6%，感染率降至0.7%，兩組數據比較，差異均有統計學意義。強明珠等[21]通過現場檢查法總結內鏡清洗消毒過程中發生醫源性感染的危險因素，并隨機抽檢184件經清洗、消毒后處于臨用狀態的內鏡，通過內腔取樣及外表面取樣檢測內鏡清洗、消毒質量 ，結果顯示，15份標本不合格，其中清洗不徹底占40.0%，消毒液使用不當占40.0%，個人防護不當占13.3%、特殊感染者內鏡未特殊處理占6.7%。提醒工作人員要加強監督，規范清洗消毒流程，增加培訓，杜絕醫源性感染。國外學者提出內鏡檢查相關感染的真正發病率是未知的，因為監測不足或缺乏監視，而且在內鏡檢查過程中，清洗和消毒過程的控制并不能保證阻礙生物膜的形成。對內窺鏡再處理的微生物監測的實施，適宜于內鏡下的生物膜早期的定植形成，從而預防內鏡下的污染和感染。但是，預防內鏡相關感染的回報應當與監測的技術和實驗室檢測的費用以及受污染的內窺鏡的再加工或維修費用相平衡[22]。

1.4 中醫針灸

隨著國家對中醫藥的重視，人們對中醫的認識程度也不斷加深。作為中華民族的寶貴財富，針灸的療效也越來越顯著，被廣大患者所接受，然而，其診療過程中的消毒等院感問題卻是醫院管理的薄弱之處，甚至有些醫療機構直接忽視。2011年某診所接診的患者中，由于針灸或注射藥物過程不規范、消毒措施不到位，導致多名患者感染結核分枝桿菌[23]。嚴國進等[24]采用現場問卷和抽樣監測的方法對東臺市所轄中醫館消毒管理情況進行調查，發現納入調查范圍的中醫館只有46.2%達到或基本達到標準要求；58.0% 的中醫診療人員知曉如何規范環境及器械消毒等消毒知識；24.0%的人員能注重戴手套操作，勤洗手，勤用速干手消毒劑消毒手。劉玉花等[25]調查發現其醫院存在的薄弱環節有醫務人員無菌意識淡薄，手衛生重視度不夠，傳統的操作手法容易污染針體，診療的環境差，物品管理不到位等。綜上所述，醫療機構要加強對中醫針灸的醫院感染管理，建立科室醫院感染質控小組，開展醫院感染知識培訓，重點學習消毒隔離和無菌操作等醫院感染防控知識，加強醫療廢物管理，做好診療環境消毒隔離，針灸器具、火罐的消毒滅菌，規范流程，降低醫療風險[25-26]。

1.5 腹膜透析

喻鎮蓉[27]進行隨機對照實驗，對 40 例腹膜透析患者進行了觀察，常規護理組采用一般護理，規范護理組進行規范的無菌技術操作，認真執行手衛生，強化病房管理，規范滅菌消毒，適當的家庭訪視和健康教育等嚴格規范的護理操作流程，結果規范護理組腹膜透析感染0例，與常規護理組腹膜透析感染 5例 (25.0%) 相比，差異有統計學意義(P<0.05)。徐艷[28]發現 75.0% 患者在腹膜透析過程中發生腹膜炎是由于腹膜透析中，外接短管連接處未進行保護或保護不當；腹膜透析換液操作時短管連接處直接暴露于空氣中；使用的毛巾長時間無更換、未經消毒所導致的。所以建議增加腹膜透析液外袋的使用，減少腹透外接短管在空氣中暴露的時間，優化操作流程，從而達到降低腹膜炎的發生。由此可見，加強腹膜透析過程中的醫院感染管理，規范操作，對于降低患者醫院感染的發生是十分有必要的。

1.6 生殖中心 (ART)

現代生活的步調越來越快，生活壓力越來越大，年輕人的不孕不育現象也越來越明顯，而這恰恰也是輔助生殖技術快速發展的重要原因之一。在廣大醫生患者都在追求高技術的同時，卻忽略了同樣十分重要的醫院感染。劉浩等[29]通過國內外文獻的檢索和對同行業8 所生殖中心有關實施輔助生殖技術(ART)過程中發生醫院感染的制度設計、 執行考核及醫院感染病例等相關資料進行分析，發現在ART實施過程中，引發醫院感染的影響因素包括:病原體傳播風險、侵入性操作、實驗室培養體系、 配子和胚胎冷凍保存等有關環節中。張曉霞等[30]對其醫院生殖中心成立以來的相關手術零感染的醫院感染防控工作總結分享如下：(1)發揮醫院感染防控小組的作用；(2)做好生殖中心環境、物品、人員的管理。因此，加強醫院感染管理，發揮科室醫院感染防控小組的作用，“零感染”目標的實現是指日可待的。

1.7 其他

馬明星、王賢波[31]對介入手術室管理過程中可能出現的醫療護理問題和原因進行分析、歸納和總結 ，促進介入手術室的正規化、規范化管理，完成對介入手術室的系統化管理。骨髓穿刺對于大多數血液科患者來說是一項很常規的檢查，而且該操作最常用的局麻藥是利多卡因，而且參考書上并沒有說明用藥前需行過敏試驗[32]，雖然安全，卻不能排除患者過敏反應的發生，在操作時還是應引起注意[33]。

2 小結

隨著現代醫學的進步，醫院管理人員也在不斷學習先進的現代醫學管理理念改進醫院的管理模式。作為醫院管理重要的組成部分，醫院感染管理更是應該覆蓋全院，在注重重點科室醫院感染防控的同時，也要把醫院感染管理的薄弱之處——非傳統重點科室的院內感染防控納入工作中。 目前我國研究該領域的文獻數量不少，但在核心期刊上發表的不多，形式單一，需要研究者進一步設計高質量的對照實驗，將醫院非傳統重點科室的高危環節、薄弱環節具體詳細到每一個步驟，從制度、管理、布局、環境、流程、人員等角度進行深究，加強醫務人員的醫院感染防控意識，提高醫務人員的防控措施執行力，為患者提供更安全的醫療環境。