糖尿病腎臟疾病從“毒”論治思路探析

馮雨婷 孫 偉

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029； 2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最主要的微血管并發(fā)癥之一，是導致終末期腎病（ESRD）的主要原因。DKD在中醫(yī)古籍中并無相對應的中醫(yī)病名，有學者通過大量的文獻研究發(fā)現(xiàn)，以“腎消”“下消”命名DKD得到多數(shù)專家認可[1]。2014年中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組提出DKD診斷標準，即在大部分DM患者中出現(xiàn)以下任何一條者可考慮其腎臟損傷是由DM引起的：（1）大量白蛋白尿；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿，或糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病；（3）1型糖尿病病程超過10年出現(xiàn)微量白蛋白尿[2]。該標準肯定了白蛋白尿、腎小球濾過率（GFR）的診斷價值。從中醫(yī)角度考慮，“白蛋白尿”“GFR下降”都與“毒”密切相關。

1 從“毒”闡述DKD

1.1 毒 歷代中醫(yī)古籍中對“毒”都有所描述，但各有偏重，主要分為以下幾個方面：（1）藥物的統(tǒng)稱，如《周禮》：“醫(yī)師……聚毒藥以供醫(yī)事”；（2）毒副作用，如《諸病源候論》：“凡藥云有毒及大毒者……能殺人”；（3）病因、致病因素，如《素問》：“正氣存內，邪不可干，避其毒氣”；（4）指邪氣亢盛，“毒，邪氣蘊結不解之謂”。現(xiàn)代中醫(yī)學者在前人的基礎上，對“毒”進行了更詳細的研究，根據(jù)來源不同，將“毒”分為“外毒”“內毒”，外毒即風毒、寒毒、濕毒、熱毒等，內毒即痰毒、瘀毒、濕毒等。趙帆等[3]基于三因學說，對“毒”進行了分類，即“六氣-六淫-六毒”“七情、飲食、勞逸-內傷-內毒”“痰飲-痰毒”“瘀血-瘀毒”等。國醫(yī)大師周仲瑛提出了“伏毒”的概念，認為邪毒潛藏于機體內，伏而不覺，遇感而發(fā)，一旦起病，進展迅速，遷延難愈[4]。

1.2 毒與DKD的病因病機 DKD病機總屬本虛標實，本虛以氣虛、陰虛、氣陰兩虛為主，后期可見陰陽兩虛，標實以痰凝、濕阻、血瘀為主，而“毒”貫穿病程始終，病位以脾腎為主。消渴病患者多食肥甘厚味，損傷脾胃，糖、脂等水谷精微運化失職，堆積脈道，水谷精微不能被臟腑充分利用。糖、脂等久積體內，化生成毒，即糖毒、脂毒，患者長期處于高糖高脂狀態(tài)，誘發(fā)胰島素抵抗，最終可見消渴病病癥[5]。消渴病日久，糖毒、脂毒損傷腎絡，腎體受損，腎用失司，腎臟病癥隨之而來。正如《圣濟總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，發(fā)為水腫。”DKD患者或感受外邪，五臟虧虛，無力散邪，表邪入里，日久成毒；或飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾胃運化失職，痰濕內生；或七情失調，氣機郁滯，血行不暢，瘀血內生，痰、濕、瘀蘊結體內，化生成毒。毒損腎絡，腎失開闔，固攝失常，精微下泄，可見白蛋白尿；毒邪長期積聚于腎絡，導致腎臟微血管病變，引起腎小球基底膜增厚、腎小球硬化等，最終表現(xiàn)為GFR下降。痰毒、濕毒、瘀毒既是病理產物又是致病因素。南征教授認為，DKD失治或誤治，導致痰毒、濕毒、瘀毒積聚體內，本是病理產物，但久居體內不能化解，將損傷腎絡，亦會到處走竄，致痰、濕、瘀再生[6]。

1.3 毒與DKD的病程特點 DKD病程中的“毒”主要來自兩個方面，一是來自于DM病程中的糖毒、脂毒，二是來自于高糖高脂病理狀態(tài)下所形成的痰毒、濕毒、瘀毒，兩者都屬于內生之毒，故內生之毒在DKD的病程中發(fā)揮了主導作用。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，內生之毒具有遷延性、多發(fā)性、內損性、依附性、危重性等特點[7]。DKD起病隱匿，初期可無明顯臨床表現(xiàn)，易失治誤治，導致病程漫長，遷延不愈，日久可見大量蛋白尿、水腫、腰酸、乏力等腎臟受損的表現(xiàn)。毒邪藏于體內，上下走竄，侵犯五臟六腑，多生變癥。如痰毒阻閉神竅，可見頭暈、神昏；瘀毒阻滯絡脈，釀毒成膿，可見癰瘡、脫疽；痰濕之毒損傷脾胃，可見惡心、納差；瘀毒痹阻心脈，可見胸痹心痛等。正如《重訂廣溫熱論》曰：“溺毒入血，血毒上腦之候，頭痛而暈……惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭……甚或神昏痙厥。”隨著病情的進展，血清肌酐、尿素氮、尿酸等在體內不斷蓄積，水、電解質紊亂，可見消化、心血管、呼吸等多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如惡心嘔吐、心力衰竭、肺功能減退、皮膚瘙癢等，嚴重時可危及生命。

2 從“毒”論治DKD

“毒”具有依附性，多與其他致病因素相互搏結，而致濕毒、痰毒、瘀毒，因此解毒之法當從除濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒著手。又《濟生方》曰：“消渴之疾，皆起于腎”，腎氣虧虛者易生消渴，消渴病又會進一步損傷腎氣，形成惡性循環(huán)，故強調補益腎氣，使正氣盛，以解內蘊之毒。

2.1 扶正解毒 DKD患者飲食不節(jié)致脾胃受損，加之素體腎臟虧虛，故常以脾腎兩虛者多見。正氣不足，則易感邪發(fā)病，或毒盛正虛，無力托毒外出，臨床癥見脘腹脹滿，食欲不振，便溏泄瀉，小便混濁如脂膏，氣短，舌淡、苔薄白，脈細。治以益腎健脾、補氣解毒。常用藥如黃芪、黨參、太子參、白術、山藥等，皆為補益之品，使正氣得充，外毒難侵，內毒得解。黃芪，乃補氣之圣藥，既能直接補益元氣，又可通過補中氣而助腎氣，治療DKD時取其益氣化陰、補氣利水之功[8]。

2.2 除濕解毒 DKD患者腎臟虧虛，主水功能失職，脾陽不足，無力運化水液，致水濕停滯，濕毒為患，臨床癥見頭身困重，肢體浮腫，惡心欲吐，口膩等。治以除濕解毒，除濕之法可分為化濕、滲濕。化濕以蒼術、佩蘭、厚樸、砂仁為主，滲濕以茯苓皮、玉米須、車前子、薏苡仁為主。化濕之品多辛香溫燥，能促進脾胃運化，腸道蠕動；滲濕之品多甘淡，偏于下行，有利尿功效。運用以上諸藥，使毒隨二便排出體內。

2.3 化痰解毒 “脾為生痰之源”是被歷代醫(yī)家都認同的觀點，而腎臟與“痰”的關系常被忽略。王節(jié)齋首次提出“痰之本腎也，原于腎”。DKD患者腎臟虧虛，水不歸源，泛而為痰。痰毒內蘊者多見咳吐痰涎，夜重日輕，惡心嘔吐，呃逆等，治以化痰解毒，用藥宜平緩，謹防祛邪傷正。多用半夏、貓爪草、桔梗、蘇子、紫菀、款冬花等。運用化痰解毒之法，溫化寒痰或清化熱痰，祛除痰邪，使毒無以依附，從而達到解毒的目的。

2.4 祛瘀解毒 葉天士認為“百日久恙，血絡必傷……經年宿病，病必在絡”。DM病程漫長，日久損傷腎絡，氣血運行不暢，瘀毒內生，瘀毒不解又進一步加重了腎臟的損傷，導致DKD。臨床癥見肢體麻木，腰痛固定，胸痹心痛等。治以化瘀解毒，常用川芎、當歸、丹參、雞血藤、六月雪、土茯苓、積雪草等。川芎辛散，善行氣活血，當歸甘辛，善補血行血，兩藥合用，有行氣、活血、補血之效。且一燥一潤，使瘀得去而不傷氣血，血得補而不致氣滯血瘀。活血化瘀可改善血絡中濕、痰、瘀等的長期蓄積，延緩毒的生成，使扶正解毒、除濕解毒、化痰解毒之法的療效更加顯著。

3 結語

糖尿病腎臟疾病的發(fā)病率越來越高，其病機復雜，病程漫長，一旦進入大量蛋白尿期，其進展更是難以控制。“毒”貫穿病程始終，初期以“糖毒”“脂毒”為主，消渴病癥明顯，腎臟病癥常被忽視，隨著病情發(fā)展，“濕毒”“痰毒”“瘀毒”內生，臨床除腎臟病變表現(xiàn)外，多累及肺、脾、肝等臟腑。從“毒”論治DKD，采用扶正解毒、除濕解毒、化痰解毒、祛瘀解毒等方法辨證論治，延緩病程進展，為中醫(yī)藥治療DKD提供了新思路。

[1] 張蕾，劉旭生.糖尿病腎病中醫(yī)病名源流探索性研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（1）：52.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組.糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（11）：793.

[3] 趙帆，王蘭，梁騰霄.中醫(yī)藥學中“毒”的含義和理論探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（1）：11.

[4] 周仲瑛."伏毒"新識[J].世界中醫(yī)藥，2007，2（2）：73.

[5] 張益鈞，沈利水，戴盛鋒，等.三黃湯與普濟消毒飲干預2型糖尿病小鼠胰島素信號錯誤轉導的機理研究[J].中醫(yī)藥學報，2009，37（2）：28.

[6] 陳銳，聶海洋，陳錦英，等.糖尿病腎病機制的中西醫(yī)研究進展[J].中國老年學雜志，2014，34（22）：6515.

[7] 劉舟，劉華東，張衛(wèi)華.從毒論治糖尿病腎病的理論探討[J].陜西中醫(yī)學院學報，2011，34（5）：10.

[8] 梁欣妍，丁筑紅.薏苡仁油對消化系統(tǒng)腫瘤的藥理作用及臨床應用[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（1）：161.