腹腔鏡下保留雙側盆腔神經宮頸癌根治術的臨床優勢研究

劉顯維　綜述，楊　炳審校（遵義醫學院，貴州遵義563000）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，其發病率一直居高不下，居女性惡性腫瘤第2位，僅次于乳腺癌。近年來，在世界范圍內，宮頸癌發病呈年輕化和發病過程縮短的趨勢，年輕化已成為宮頸癌防治工作面臨的嚴峻挑戰[1]。目前，手術治療，放、化療及基因靶向治療是宮頸癌的主要治療方式，而在不同國家其治療側重點也不同，隨著婦科微創技術的發展，宮頸癌的手術治療方式也發生了巨大改變，根治性子宮切除術與盆腔淋巴結清掃術是治療早期宮頸癌的常用手術方式，但由于手術范圍廣，術中損傷盆腔自主神經，影響患者的術后生活質量，同時也帶來諸多并發癥，如膀胱、直腸功能的損害等。目前，如何既延長患者的生存期，又能提高患者術后的生活質量已成為婦產科專家日益關注的問題。近年來，腹腔鏡技術治療婦科惡性腫瘤的臨床療效已獲得肯定和認同，腹腔鏡下保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術（LNSRH）可減輕手術帶來的并發癥，提高患者的生存質量，本文就腹腔鏡下保留雙側盆腔神經的廣泛性子宮切除術的臨床優勢進行綜述。

1　根治性子宮切除術易損傷的盆腔神經及其解剖結構

如果將手術定義為解剖，那腹腔鏡下的手術即為精細解剖，想要在腹腔鏡下完成宮頸癌的手術治療，即首先要認識子宮的主要韌帶及切除其可能導致的盆腔主要神經的損傷。大量研究表明，廣泛性子宮切除術主要損傷腹下神經、盆內臟神經及由二者構成的盆腔神經叢（盆叢）及其分支（尤其是膀胱支的損傷，可導致術后生活質量的降低）[2-4]，既往多名學者致力于盆腔自主神經的研究，他們通過對尸體的解剖及臨床研究，進而在此領域做出了貢獻[5-8]。交感神經及副交感神經組成了女性盆腔自主神經，發出分支支配女性盆部的感覺與運動，進而調節盆腔相關臟器的功能[9]，交感神經纖維來源于T11～L2，形成上腹下叢。副交感神經纖維來源于S2～S4，在骨盆壁形成盆腔內臟神經，這些神經纖維融合并形成下腹下神經叢，發出分支支配子宮和膀胱。

1.1腹下神經起至T10～T12，在骶岬前方呈三角形分布，于骶岬表面水平由腹下神經上叢延續而來，走形與輸尿管下方[10]，分布于兩側直腸旁間隙，沿直腸系膜向下走行至盆腔，由交感神經纖維組成，寬約4 mm，雙側對稱，主要分布于宮骶韌帶及直腸陰道韌帶的外側面并與之緊貼，有大量中、小微靜脈與之伴行，沿盆側壁向尾側下行參與盆叢的構成，在根治性子宮切除術靠近盆壁后側切除宮骶韌帶時易損傷[11-12]。

1.2盆內臟神經由脊髓骶副交感神經核發出的節前纖維組成，隨S2～S4的前支出骶前孔，隨之離開骶神經并構成盆內臟神經，與腹下神經融合形成神經叢，也稱之為盆叢，發出分支分布到相應的臟器周圍支配相關臟器的運動或感覺，或在臟器壁內交換神經元[8]。在根治性子宮切除術清掃髂內靜脈中部和分離主韌帶內子宮深靜脈時容易損傷該神經，一旦損傷該神經，則可導致性功能障礙（性交痛）、排尿困難（需使用腹壓等）、尿潴留甚至便秘等[13-15]。

1.3盆叢盆叢又稱下腹下神經叢，平行走形于直腸兩側，構成直腸旁間隙的直腸陰道韌帶，與來源于子宮的血管及宮頸旁的結締組織共同組成主韌帶，其發出許多分支，細小而密集，主要由來自于骶交感干的交感神經及來自于盆內臟神經的副交感神經纖維組成。伴隨髂內動脈的分支到達盆內臟器的周圍，發出分支并支配相應的器官（如直腸、膀胱、子宮等）。在根治性子宮切除術中往往在切除子宮骶韌帶及直腸陰道韌帶時易切斷腹下神經，當切斷主韌帶中子宮深靜脈時易損傷盆內臟神經，當結扎并處理陰道旁組織時易損傷盆腔神經的膀胱支[9]，進而導致這些分支所支配的臟器功能障礙，如膀胱功能障礙、性功能障礙、性滿意度差及便秘等[13-15]。

2　LNSRH的研究背景

多年的臨床研究發現，經腹廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術是治療早期宮頸癌的有效并常用的術式，其術后5年生存率高，但術中切除組織的范圍廣，對患者創傷大，術后可能帶來諸多并發癥，如膀胱功能障礙（包括尿意喪失、尿失禁、尿潴留等）、結直腸功能紊亂（腹脹、排便困難等）、性功能受損（性喚起障礙、性交疼痛等），有研究統計術后直腸功能紊亂的并發癥可達20%[16]。而目前有超過54%的宮頸癌患者年齡低于50歲，對于這類宮頸癌患者來說，手術的治愈率和術后生活質量占有同樣比重[17]。為提高宮頸癌患者術后生活質量，日本學者最早提出宮頸癌術中識別并保護盆腔自主神經的手術理念。1921年，日本的OKABAYASHI在京都帝國大學的學術報告中提到根治性子宮切除術，創立了岡林術式，為根治性子宮切除術奠定了基礎，但在術后患者往往出現嚴重的膀胱功能和腸道功能障礙。OKABAYASHI在1944年預言保護神經功能的宮頸癌根治術將成為未來宮頸癌根治術的挑戰之一。SAKAMOTO等[18]在20世紀80年代發表了第一篇保留神經的廣泛性子宮切除術的英文論著，命名該術式為“東京手術”，并將該術式介紹給世界。KOBAYASHI在OKABAYASHI的基礎上，描述了術中保留盆腔神經可改善術后膀胱功能的基本理念，此后，多位日本婦科腫瘤專家在此基礎上進一步研究并取得了一定的成果[9，19-20]。隨著婦科微創技術的發展及精細解剖理念的提出，宮頸癌的手術治療方式也發生了巨大改變，腹腔鏡的放大作用及優良手術器械的使用，使得腹腔鏡下宮頸癌手術具有創傷小，術中解剖清晰、出血少、術后腹部切口愈合快、美觀、安全可行且不影響存活率等優勢，致使越來越多的早期宮頸癌患者選擇腹腔鏡手術治療，某些婦科專家通過對腹腔鏡下宮頸癌手術的臨床分析，得到腹腔鏡下宮頸癌根治術是安全、可行的，且遠期效果良好[21]，但其與經腹廣泛性子宮切除術治療宮頸癌一樣，術中不保留盆腔自主神經，術后仍導致患者膀胱、直腸等功能障礙。2000年德國POSSOVER以直腸中動脈作為切除主韌帶的標志，率先實施了腹腔鏡下宮頸癌根治術（LRH），描述了術中進行神經分離的主要步驟，術中通過腹腔鏡的放大作用，沿著盆腔自主神經走形，分離并保留盆腔自主神經，并對該術式進行了推廣。

3　腹腔鏡下保留雙側盆腔神經的宮頸癌根治術（LBN?SHR）的手術要點

LBNSRH手術的要點是保留雙側的盆腔自主神經，分離切除宮骶韌帶、膀胱宮頸韌帶、主韌帶和陰道旁組織4個環節是保留盆腔神經的關鍵手術步驟，其主要手術步驟如下[22-23]：（1）首先行盆腔兩側淋巴結清掃，方法同LRH，分離出膀胱側窩和直腸側窩，暴露主、骶韌帶；（2）腹下神經為灰白色條索狀結構，易于識別，在切除子宮骶韌帶時打開闊韌帶后葉及側腹膜，將輸尿管系膜與宮骶韌帶之間的間隙鈍性分離并暴露。在該間隙底部可尋找到與輸尿管平行走向的腹下神經，將其向外推開，同時切斷宮骶韌帶，保留神經。（3）沿髂內動脈尋找子宮動脈（為髂內動脈第一分支），在近髂內動脈處切斷，向子宮體側方提起子宮動脈斷端，順著輸尿管的走形，將輸尿管隧道打開，分離出直腸側間隙和膀胱側間隙。以子宮深靜脈為界，將主韌帶分為上部的血管部及下部的神經組織，鈍性分離主韌帶的血管部及神經部，切除上部的血管，將主韌帶內側及上下方的盆腔內臟神經推向盆壁，鉗夾切斷主韌帶并保留主韌帶下方的神經纖維，同時避免損傷其外側腹下神經主干。（4）腹下神經與盆腔內臟神經交匯形成下腹下神經叢，膀胱支和子宮支由此發出，這些神經都在同一個結締組織平面，稱之為骨盆神經平面，提起子宮深靜脈及膀胱靜脈的斷端，游離膀胱宮頸韌帶，分離膀胱宮頸韌帶前后葉，超聲刀切斷膀胱中下靜脈，將盆叢及其發出的子宮支和膀胱支分離出來，切斷子宮支，將膀胱支給予保留，同時將盆叢和膀胱支推向外側，電凝切斷膀胱宮頸韌帶及陰道組織。（5）切除陰道旁組織，把剩余的直腸陰道韌帶緊貼陰道上端切斷，逐漸從陰道旁組織血管內分離出下腹下神經叢膀胱分支并向下外方推離，在宮頸下3 cm切除陰道。

4　LBNSHR的臨床優勢

在廣泛性子宮切除的過程中，盆腔自主神經的破壞及損傷是引起術后發生膀胱功能、性功能及直腸功能障礙的主要原因，術中保留盆腔自主神經能彌補這一不足，由此保留盆腔神經的宮頸癌根治術成為目前婦科專家研究的熱點。術后改善盆腔臟器功能是LBNSHR的核心所在。趙倩等[24]、陳龍等[25]的研究證明，LNSRH在技術上安全、可行，與LRH相比，2種手術術中出血量，切除主韌帶、宮骶韌帶及陰道壁長度無明顯差異，并不降低手術效果，且LNSRH組可明顯減少術后膀胱、直腸、性功能障礙，患者術后尿潴留及腸道功能近期效果良好。而腹腔鏡下保留盆腔神經可分為保留一側神經和保留雙側神經。朱滔等[26]對完成廣泛性子宮切除術的患者術后放置膀胱造瘺管，其中l0例患者進行保留一側盆腔神經手術（UNSRH），18例患者進行保留兩側盆腔神經手術（BNSRH），結果發現BNSRH組留置膀胱造瘺管時間要短于UNSRH組，即膀胱功能恢復較快，其研究認為，在進行廣泛性子宮切除術時，保留一側或兩側盆腔自主神經是安全可行的，并能有效地改善術后膀胱功能。郭維納等[27]將早期宮頸癌患者79例分為兩組，其中40例行LRH，39例行腹腔鏡下保留一側自主神經廣泛性子宮切除術（LUNSRH）。比較兩組術后膀胱和直腸功能恢復情況。結果表明，LUNSRH能顯著減少術后膀胱及直腸功能的恢復時間，且不延長手術時間、平均住院時間及增加術中出血量。KATO等[19]對32例腫瘤直徑超過20 mm的ⅠB～ⅡB期的宮頸癌患者進行了UNSRH和BNSRH，術后測量殘余尿量小于50 mL時拔除尿管的平均時間分別為11.5、5.3 d，UNSRH恢復所需的時間明顯長于BNSRH。KIM等[28]通過對30例分期在ⅠB1～ⅡA2期的患者行腹腔鏡下C1型廣泛子宮切除術，結果發現BNSRH組較LUNSRH或LRH相比，術后膀胱功能恢復平均時間分別為6、34 d或57 d，認為LBNSRH術后膀胱功能較LRH及LUNSRH快，可顯著減少宮頸癌患者術后尿潴留的發生。

多項研究結果證明，LBNSRH對宮頸癌患者術后等生活質量方面具有很大的優勢，LBNSRH具有較短的住院時間，較快的膀胱、腸道功能恢復，較輕的術后疼痛和減少了總的住院費用等優點。（1）手術時間短、術中損傷小、出血少：僅在腹壁形成4個長2～3 cm的切口，可減少對患者的傷害，而在氣腹狀態下，腹腔壓力較大，也減少了小血管的滲血概率，可顯著減少患者的手術出血量[29-31]，術后很少出現腹壁脂肪液化、感染、不愈合等并發癥，有利于術后恢復。利用腹腔鏡的放大作用，針對性地對術區血管進行結扎止血，同時手術中針對性切除病灶進而減少對其他組織的傷害，可顯著縮短術后的恢復時間。（2）清除效果顯著：腹腔鏡放大術野的作用使術中視野清晰，能輕易地辨認出盆腔自主神經并予以保留，且超聲刀、雙擊電凝鉗、柏克鉗等手術器械的應用可對病灶及淋巴進行針對性的切除及電凝止血，提高切除的準確性，避免了過度切除而增加手術的出血量。（3）降低術后并發癥及術后感染：腹壁切口的減小使腹腔臟器暴露少，減少了病灶部位與外部環境的接觸，同時由于出血量減少，手術時間相對縮短，可顯著降低術區感染率，術后患者可盡早下床活動，可減少因長期臥床所致的墜積性肺炎及下肢靜脈血栓形成等手術并發癥。（4）提高術后患者的生活質量，術中由于雙側盆腔自主神經的保留，將支配膀胱、直腸的神經損傷降至最低，患者術后留置導尿時間，排氣、排便時間縮短，可減少因留置導尿所致的泌尿系感染及腸梗阻、腹脹、腹痛等。

5　展　望

雖然腹腔鏡下保留雙側盆腔神經治療早期宮頸癌有著顯著的優點，但對手術醫生的要求很高，手術醫生不僅需要對宮頸癌具有較豐富的診療知識，還需要具備嫻熟的腹腔鏡操作技巧及發散思維能力。隨著腹腔鏡技術的迅速發展及臨床經驗的不斷完善，正如OKABAYASHi所預言的那樣，保留神經的宮頸癌手術不僅成了宮頸癌手術的挑戰，還結合腹腔鏡手術的微創技術，雙側神經的保留在未來的發展中具有更廣闊的應用前景，但就目前而言依然存在不足，進而導致該手術治療效果的不確定性（切除不完全易導致復發，保留的盆腔神經是否可能成為宮頸癌的轉移途徑等），且目前就腹腔鏡下保留神經的宮頸癌根治術尚無統一的手術方式，評估術后直腸功能目前只能靠患者主觀意識（既術后排氣、排便時間），而無一個客觀準確的評估標準，其對手術醫生的技術要求致使該手術在臨床應用中受到一定的局限性。綜上所述，腹腔鏡下保留雙側盆腔神經的手術在縮短平均住院時間和對于年輕化的宮頸癌患者改善術后生活質量方面具有顯著優勢，雖然目前該手術方式尚不能在全世界范圍內普遍開展，但隨著腹腔鏡技術的快速發展和臨床經驗的不斷完善，該技術將會在臨床廣泛開展及更好地應用于宮頸癌患者的治療中。