細胞病理學臨床教學的探索

汪少華，黃叢改，劉順燕，張　健，萬　宇，王潔瓊，昝　瀟，楊　波（西南醫科大學附屬醫院病理科細胞病理室，四川瀘州646000）

【提　要】　細胞病理學是以病理組織學為基礎，研究組織碎片、細胞群團、單個細胞的形態和結構及細胞毗鄰關系并探討組織來源的一門科學，包括細針吸取細胞學和脫落細胞學兩大部分。細胞病理學是一門臨床依賴的實用性的診斷技術，該文結合近些年的臨床教學實踐，重點介紹學習細胞病理學基本技能和基礎知識、加強實踐訓練和興趣培養、提高教師專業能力和綜合素質在細胞病理學教學中的優點及作用。實踐表明細胞病理學的教學質量和教學效果良好，值得臨床推廣。

細胞病理學包括兩大部分，即細針吸取細胞學（FNAC）和脫落細胞學。FNAC是現今醫學上重要的診斷手段之一，所謂FNAC是用細針反復穿刺病灶包塊，從而吸取部分細胞成分做涂片，顯微鏡下觀察病灶部位腫瘤或非腫瘤性組織細胞形態改變的一種診斷細胞學[1]。脫落細胞學是采集人體管腔器官表面的脫落細胞，經規范染色后顯微鏡下觀察這些細胞的形態并做出細胞學診斷的一門臨床學科，常常作為癌癥普查或早期癌的篩查手段[2]。細胞病理學臨床教學就是采用對各種常見及多發病例進行有步驟的分析、推理和判斷，從而幫助學生初步掌握細胞病理學基礎知識。因為細胞病理學在臨床的應用日益廣泛，且臨床病例教學生動、形象、直觀，并與理論聯系緊密，所以深受廣大學習者的歡迎，由此可見，提高細胞病理學臨床教學水平顯得尤其重要[3-5]。本文擬探討40年來本科室細胞病理學臨床教學實踐方法，總結細胞病理學臨床教學的探索與體會。

1　學習細胞病理學基本技能和基礎知識

學生學習細胞病理學基本技能和基礎知識主要從以下幾個方面入手。

1.1要求學生掌握各種常規細胞病理學標本的臨床取材要點 （1）FNAC：要求學生首先按步驟逐一詢問患者姓名、年齡、發病時間、疾病近期發展變化情況及患者有無腫瘤家族史；了解患者臨床其他特殊檢查及其檢查結果、治療情況及療效；在申請底單上清楚記錄患者腫塊的發生部位、形態、大小、顏色、質地、活動度、與周圍組織是否粘連及腫塊生長速度等；結合相關詢問結果及臨床觸摸包塊情況，由學生做好患者基本信息登記并做出初步的臨床診斷。（2）婦科液基細胞學：由學生協助婦產科醫生并學習宮頸刷片取材方法，指導學生刷取宮頸管口鱗柱狀上皮交界處，成功刷取標本后將刷頭保存于細胞液中，蓋緊瓶蓋后臨床送檢。（3）胸腔積液、腹水、心包積液、腦脊液等：要求臨床液體標本取樣后立即送細胞病理室檢測，由技術教師指導學生制片，保證制片在30min內順利完成。（4）痰標本：囑患者早晨咳痰之前刷牙、漱口，指導患者深呼吸后用力深咳痰液，選擇第二口含血絲部分或黏液絲部分的痰液，痰標本連查3次（每天1次）。

1.2學習標本制備由帶教教師指導學生完成整個細針穿刺流程，包括穿刺器械準備，根據腫塊情況選擇細針穿刺點、進針方向、角度和幅度、出針方法和注意事項、吸取標本涂片方法，并對學生操作全過程進行評價打分。關于細針穿刺技巧，首先讓學生在肥皂塊上練習拉放負壓，從而快速掌握細針穿刺方法。關于脫落細胞學的標本，教師指導學生裝管、離心、吸取沉淀及涂片方法。要求學生涂片薄厚均勻、涂片位置恰當。如果標本涂片太薄，則有效觀察細胞數量太少影響診斷；涂片太厚，則細胞過多重疊從而影響觀察；以上涂片不理想均影響患者陽性檢出率。帶教教師涂片后留取的剩余標本由學生親自動手制片，并相互交流經驗心得。

1.3學習標本固定、染色取材標本制片后立即將玻片放入95%乙醇固定液內固定15 min以上，以確保細胞形態固定完好。由技術教師指導學生學習相關試劑的化學原理及常用配置方法，并指導學生學習常規蘇木素伊紅染色方法（簡稱HE染色），全程監督學生染色的順序和標本放置時間，保證和規范染色時間和染色質量。

1.4學生判讀標本、帶教教師閱片首先，由帶教教師指導學生書寫規范的報告術語和清晰圖像采集。給學生足夠的時間親自完成顯微鏡下標本的初步判讀。其次，帶教教師對全部標本復片，對學生診斷結果進行評價打分，著重指出學生的進步和不足，并重復學習和掌握相關基礎理論知識。

1.5細胞病理學結果與組織病理學結果對照登記記錄手術患者的細胞病理學結果，每月底與組織病理學結果對照。對于與組織病理學結果有出入的病例，科室內進行學習、討論，與病理醫生及臨床醫生溝通、學習交流；對于少見病例重復閱片、學習、總結。

2　注重細胞病理學實踐訓練和興趣培養

實踐訓練是細胞病理學的最重要組成部分，要求理論聯系實際，所以要多創造機會讓學生進行細胞病理學的實踐訓練。興趣是最好的教師，也是學生學習細胞病理學的動力，學生一旦對細胞病理學有了學習興趣，就會對其產生定向關注，形成一種內在的驅動力量積極學習細胞病理學。為了實現對學生實踐教學的優化調控和濃厚興趣培養，特設學生學習室及寬松自由的學習環境，綜合細胞病理學學科特點及教師帶教和學生學習等因素，特采取了以下具體做法。（1）學生技術操作：學生親自完成從標本接受、登記、取材到制片染色的一系列訓練，發揮學生的自主能動性，使學生養成認真、仔細、敢于探索的科學習慣；（2）學生標本觀察：從肉眼觀察、觸摸包塊大體情況到光學顯微鏡下細胞的觀察，拓寬學生的臨床思維，使學生掌握細胞病理學的重點內容，培養和提高學生獨立觀察細胞及分析病變的診斷能力；（3）學生理論考試：不定期對學生進行理論考試，通過考試，拓寬學生學習思維，引導問題綜合考慮尋找答案，從而形成理論知識體系的融會貫通；（4）學生病例分析：由帶教教師不定期收集與該階段教學內容相關、完整和典型的病例資料，讓學生集中進行病例討論，分析、總結疾病的發生、發展規律；（5）臨床病例討論：理論聯系實際及提高醫療技術的好方法是臨床病例討論，其是檢查和衡量醫療質量較好的指標[6-8]，更是培養學生獨立思考和綜合分析判斷的好習慣。為了更好地培養學生進行細胞病理學討論的思路和方法，在病例的選擇上要遵循由簡入難且典型的原則，逐步培養學生對細胞病理學的濃厚興趣。（6）讓學生充分利用網絡技術輔助細胞病理學實踐教學：細胞病理學是實踐性教學形態性很強的學科，而網絡技術集圖、文、聲、像為一體，通過多媒體課件將標本、切片等細胞形態變化具體地呈現出來，可使學生更好地認識和理解疾病本質[9]；（7）加強細胞病理學的網絡課程建設：教師將細胞病理學優秀的圖譜、病例傳送到校園網絡上，并鏈接更高層次的醫學院校精品網站，從而讓實踐教學與網絡教學相結合，學生可利用課余時間自由學習，知識得到不斷的補充和強化，從而提高細胞病理學臨床教學的質量[10]；（8）細胞病理學臨床教學中滲透著組織病理學診斷知識：首先培養學生的組織病理學診斷意識是細胞病理學臨床教學的關鍵，可以極大地調動學生學習的積極性，且對加強學生基本職業能力的培養有很大的裨益。

3　提高細胞病理學教師專業能力和綜合素質

鼓勵帶教教師不僅要精通細胞病理學專業知識，也要對臨床各學科及教育學、心理學等知識有廣泛了解。通過增加帶教教師進修的次數和人數，從而提高他們專業能力和綜合素質[11]。本科室先后派出醫生到中國醫學科學院腫瘤醫院、北京友誼醫院、復旦大學上海腫瘤醫院、廣東省人民醫院等進修學習。帶教教師要盡可能增多學生親手操作的機會，使實踐教學和理論知識相結合，加深學生對疾病發生、發展過程的理解。帶教教師要增加與學生的信息交流，多采用口頭提問，隨機測試學生的細胞病理學基礎知識掌握情況，根據學生的回答和對臨床教學內容的反饋，進一步提高細胞病理學的臨床教學水平[12]。醫學院校要充分調動帶教教師的教學積極性，督促帶教教師及時引入細胞病理學和交叉邊緣學科的新思想、新概念和新技術、新進展，從而豐富教學內容，開闊學生的視野。

4　小結及展望

細胞病理學是一門涉及多學科、多種技術和診斷知識的主干專業課，其涵蓋面廣泛多樣，與臨床和基礎學科密切相關，學生除了要具備較縱深的專業知識，還需要有廣博的醫學知識，才能更好地理解細胞的征象和分析診斷策略[13]。就細胞形態來說，其是一個比較抽象的內容，在實踐教學中往往會遇到較多困難，所以，就要求帶教教師自己要探索一條更容易、快捷和有效的方法來給學生傳授細胞形態學理論知識，讓學生不再覺得細胞形態理論枯燥無味、變幻莫測，從而擺脫細胞病理學很難學會的錯誤觀點。在細胞病理學臨床教學過程中，帶教教師要做到目標明確、計劃性強，使教師、學生、臨床教學成為一個動態的過程，從而提高細胞病理學臨床教學質量[14]。中華醫學會前任會長鐘南山院士曾說“病理水平的高低是衡量一個國家和醫院醫療質量的標志”。細胞病理學是一門臨床依賴的實用性的診斷技術，臨床迫切需要較多細胞病理學專業素質人才，在當前本科生就業難的情況下，改革細胞病理學臨床教學，培養具有寬厚基礎的應用型醫學人才，無疑是細胞病理學的一條寬廣之路。

細胞病理學臨床教學要通過基本技能和基礎知識的學習，加強學生實踐訓練和興趣培養，提高帶教教師專業能力和綜合素質，達成學生與帶教教師間的多次互動，其臨床教學質量的作用是肯定的，且作者已經取得了一定的經驗和效果。但細胞病理學臨床教學是一項長期而艱巨的任務，需要醫學院校的重視、科室整體團隊的協作、學生不懈努力的學習才能不斷取得新的成績。