泌尿生殖系統整合課程中基礎?臨床的最佳教學比例分配

曹 毅，漆洪波，令狐華，李 聰（重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科，重慶400016）

1952年美國西儲大學醫學院曾提出“以器官系統為中心（OSBL）的模式”，按器官系統、形態與功能整合課程，世界醫學教育聯合會確定的本科醫學教育標準提出“課程計劃應將基礎學科與臨床學科整合”，強調“學科整合包括課程組成部分的橫向整合”[1]。其新理念為：注重醫學科學的連貫和融合性，以器官系統為單位，從機能和形態、微觀和宏觀、生理和病理、治療和診斷等各個角度橫向和縱向整合醫學知識點，從整體角度系統地解讀醫學科學，通過幫助學生掌握醫學的系統學習方法，打破傳統學科的人為界限，培養其綜合思維能力、自主學習和臨床應用能力及創新能力。這一醫學教育中的重要理念很快給醫學教學領域帶來了新生希望，不斷被教育學家嘗試和改革，將基礎醫學和臨床醫學的充分混合以滿足醫學生培養的實際需求。目前，美國1/3的醫學院校采用OSBL課程體系，并顯示出良好的教學效果，在我國OSBL課程體系改革還處于初步試驗階段[2]，國內教學研究者越來越重視醫學生的醫學背景知識教育。因醫學區別于其他科學的特殊性，醫生培養需要不斷地嘗試和確認，使最終培養出來的醫學生可以給患者治病，而非停留在書本知識。本文以泌尿生殖系統為例，結合近年來本校在課程整合建設中的經驗積累，提出切實可行的整合模式，適用于醫學院校的教學工作，培養出來的醫學生既有扎實的醫學背景，也有熟練的醫學臨床技能。

1 “以器官系統為中心”的教學模式有利于臨床醫生培養目標的實現

自1866年以來，我國就一直沿用著“以學科為中心”的醫學教育教學模式，其分為基礎醫學課程、臨床醫學課程和臨床實踐3個階段來培養醫學生[3]。整合課程教學是將醫學學科與相關學科的聯系點和交叉點有機整合，旨在打破傳統醫學教育中臨床前和臨床教學分離的做法。以“器官系統為中心”的臨床課程整合，打破了傳統的“以學科為中心”教學模式，加強了學科間的交叉融合，需要與臨床的密切結合[4]，但不能完全拋棄既往傳統的教學理念，傳統醫學教育中的精髓需要保留。在重視臨床醫學的同時，也要注重教師、學生對于基礎醫學的重視，醫學生的培養不同于其他專業大學生的培養，使看似相對獨立實際相關的課程相互套入，相互貫通，產生新知[5]。沒有基礎醫學背景培養出來的醫學生無法擴展自身的臨床思維，無法在變化無序的臨床現象中發現疾病的本質。整合課程模式是以培養優秀臨床醫師為目標，而不是單純培養出會照本宣科的看病救人的醫生，因此，綜合素質與實踐能力的提高，各學科之間的雙向滲透與重組，都需要在醫學生培養的各方面重視。現在的醫學生在畢業后面臨繼續教學和規范化培養的各種臨床技能培養壓力，針對畢業后教務對于臨床醫生的重要性，在校教學作為重要環節也希望將其融為一體，通過病例及以問題為基礎的教學，形成科學的臨床思維能力，建立學生循證醫學理念，強化其實踐能力及終身學習能力的培養[6]。

整合課程模式的完善，仍需廣大人民教師的不斷努力。注重授課教師集體備課的培養，這樣課程整合教學才能穩步推廣。根據《臨床醫學專業本科醫學教育標準》要求，施行臨床專業課程整合，可避免學科之間臨床知識的脫軌[7]，臨床課程整合教學必將逐步形成以提升學生的臨床思維能力、臨床基本技能、臨床診療能力和綜合素質為核心的教學體系。在醫學教育過程中，需要培養嚴謹的臨床醫學思維，需要系統地對患者這一臨床癥狀做全面的梳理，而并非“頭痛醫頭腳痛醫腳”。制定科學合理、適應臨床醫學專業認證標準和卓越醫生培養計劃為導向的培養方案，讓醫學生從一開始接觸醫學這一專業時，就認識到醫學的整體化、系統化，從而培養其在醫學領域的無限探索與追求的興趣。讓醫學生從一開始就習慣：一種臨床癥狀下掩蓋著各種可能的臨床疾病，通過對疾病病因病機方面的認識制定診療計劃，最大限度地進行治療，力求對因治療，而非單純的對癥治療。

2 優化基礎課程與臨床課程的教學分配是OSBL醫學整合課程的核心

以泌尿生殖系統課程整合為例，具主要由解剖學、組織胚胎學、生理學、病理生理學、病理學、醫學影像學、醫學超聲學、泌尿外科學、腎臟內科學、婦產科學、乳腺外科學等11個學科內容共同整合完成，其中基礎醫學5個。需要將11個學科的內容完美地整合在一學期的內容中，讓學生從宏觀到微觀甚至超微，做到基礎醫學與臨床醫學的融合和滲透。臨床橋梁學科與基礎醫學和臨床醫學的有機整合，體現在教學課時的搭配和比例。在本校的臨床醫學教學中，選擇了3∶7的比例方式完成。具體分配如下：30%的基礎內容中15%的內容由基礎教研室的教師授課，讓學生掌握泌尿生殖系統中各器官組織的發育過程、正常生理功能等內容；15%的內容整合于臨床各種疾病中，每個疾病按照組織分類、病理生理、病理學的邏輯順序過渡到臨床的診斷和治療中，由教學經驗豐富的臨床醫生完成授課。這樣的安排有利于學生早期接觸臨床、早期臨床技能培養及基礎教學和臨床教師共同教學。另外70%完全由臨床醫生結合案例完成教學任務，包括對于輔助檢查等相關影像學、超聲學等內容，由臨床教師與相關科室醫生共同協作完成教學內容的制度，由臨床醫生擔任教學這一主角，從而讓學生盡快接觸臨床，熟悉臨床，符合這一改革的初衷。

臨床醫生在“以疾病為中心”講授內容的同時，將3∶7的比例時刻貫穿基礎內容。以卵巢腫瘤這一內容為例：在講授過程中，卵巢腫瘤的組織學類型復雜是授課的難點和重點，因此，教師首先復習卵巢在組織胚胎學發育的過程，然后提出卵巢腫瘤的組織學分類，有利于解釋卵巢腫瘤各種類型的來源，方便學生記憶，從而使其更好地接受后續的臨床知識。這作為一個非常重要的疾病背景知識，可增強教學的邏輯性。把不同學科同一系統的疾病放在一個時間段來講授，更有利于疾病整體觀的形成，有利于疾病的比較和鑒別。在講授卵巢惡性腫瘤的治療原則這一重點時，將病理生理的內容融匯，通過分析不同類型卵巢惡性腫瘤的病理生理習性，熟悉其轉移途徑，臨床上容易接受卵巢惡性腫瘤的治療范圍，有利于深入學習和不同學科知識的融會貫通，使學生在一個系統的解剖、生理、生化的平臺上，在相似的病理、病理生理的對比中學習，保證了學生對同類疾病學習的理解，形成科學的臨床思維。

3 多源化教學資源輔助和檢測教學，3 ∶7 教學比例分配同樣適用

在示教課的教學方式上，臨床上常常選擇以問題為中心或以案例為中心等方式來啟發學生的學習興趣，以案例問題教學作為學生學習進展和教學效果檢測的有效補充，案例問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的問題[8]。同樣強調基礎內容的重要性，只有學生了解了正常的過程才能夠分辨病理過程的區別，從而從邏輯上掌握疾病的發生發展，而非死記硬背。以案例為中心討論教學是以臨床病例為基礎、學生自主探索為核心、課堂分組討論為特色的教學模式[9]。強調學生自主學習探索病例的正確診斷，通過課堂討論加深學生對所學知識的理解掌握，發揮學生的主觀能動性，培養學生對臨床多學科知識的綜合應用能力。

網絡教學資源同樣重要，在當今知識爆炸的時代，知識的檢索變得普及，如何從廣袤的知識中找到有效、正確的資源，這對學生顯得尤為重要。鑒別有效的醫學知識需要從基礎環節入手，例如，在異位妊娠的這一疾病的講解中，反復提高臨床表現中陰道流血這一癥狀的重要性，但如何從這一癥狀的變化中得到對于疾病診斷有價值的線索，需要了解為什么會出現陰道流血這一癥狀，以及從月經生理這一生理學內容、妊娠過程這一組織胚胎學內容中提煉重要信息。只有完全掌握了正常過程，才能理解疾病過程中的規律性。透過現象尋求本質的臨床思維培養實際上就是基礎與臨床結合的過程。通過學校網站E?learning網絡學習平臺提供課堂幻燈片文稿、推薦參考書和部分試題庫，學生能在學習過程中發展社會交往能力和加強反饋合作技巧；學生通過網絡教學平臺與教師的互動，可以發現學生感興趣的知識點[10]。教學過程的評價可以了解哪些方式更有利于學生接受，這些對于教學課程的整合既是互補，又是教學效果的評價，有利于在今后的教學活動中積累經驗，尋求出更適合醫學生的教學改革道路。

4 小 結

現代醫學生教育要求與臨床實踐工作密切接軌，提高醫學生學醫的興趣，培養醫學生的思維模式。器官整合這一重大的教學改革完全符合這一要求。改革的過程中如何達到新舊銜接，保證醫學教育質量不受影響，我們提出的這一3∶7比例是在實踐過程中摸索出來的切實，可行的方法，既重視了臨床，又不忽略基礎的重要性，二者密切結合，你中有我，我中有你，很大程度地保證了這一改革的順序實施。

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