新醫改模式下多學科一體化診療的實踐與思考

秦霞玉

（無錫市中醫醫院院辦，江蘇 無錫 214071）

為深入貫徹落實深化醫改精神，充分發揮中醫藥特色優勢，進一步改善醫療服務，提高中醫臨床療效，江蘇省中醫藥局專門出臺了《關于在全省中醫醫院推廣開展多學科一體化診療服務的意見》意見，在全省中醫醫院部署開展多學科一體化診療服務工作。國家中醫藥管理局已將多專業一體化診療服務納入了中醫醫院評審指標體系，并作為全國中醫藥系統開展“三好一滿意”活動的重要內容。我院緊密結合自身實際和業務發展需要，突出療效、服務和特色三大要素，以重點特色專科為基礎，以大學科大協作為牽引，以優勢病種為主線，整合多學科人才、技術、設備資源，組建以疾病鏈為紐帶的專科專病綜合治療中心，搭建了一體化的診療平臺，初步形成了提質增效、優勢互補、有序發展的良好格局，促進了臨床診療技術和疑難重癥救治能力的提高。

1 國內外多學科一體化診療服務模式的理論和實踐經驗值得借鑒

隨著醫學科技的發展，中心化、專業化、規范化已是專科建設發展的必然趨勢。一體化診療服務模式是有現實理論依據和實踐基礎作為支撐的，許多發達國家和地區醫療機構的科室設置一般都是以臟器系統作為單元，實現診療中心制。國內大型綜合性醫院也早已開展了多學科參與，實施綜合治療的探索和實踐。

1.1 多學科一體化診療服務契合了“整合醫學”從單一性向多元化發展的方向

整合醫學提出將醫學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，并根據社會、環境、心理的現實進行修整、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新的醫學體系［1］。目前，整合醫學雖然還未得到全面認同，但這必將成為世界趨勢、國際前沿。

1.2 多學科一體化診療服務借鑒了“集成醫療”從專科化向整體化運行的模式

隨著醫學科技的發展，越來越多國內外醫療界提倡多學科團隊（MDT），采用集成醫療的運行管理模式，這也是建立在讓患者享受到更優質、有效的醫療服務的基礎上的歷史必然性。集成醫療是通過整合學科和技術資源，以病種、技術為紐帶，建立專病診療中心、診療技術中心，組織關鍵診療技術聯合攻關，提高專病集成化診療水平［2］。例如歐洲對于心臟疾病的治療是不分內外科的，這樣可以使內外科資源共享，可以對病人進行系統化、一體化治療，避免了內、外治療脫節的現象。更重要的是還可以對急、危、險、難癥病人實施“雜交手術”。這樣的診療模式在美國、加拿大、新加坡等國外醫療體制中非常多見。

1.3 多學科一體化診療服務體現了“診療中心制”從個體化向團隊化合作的趨勢

當下醫學分化的急劇發展，使其局限性日益凸顯，診療中心制是醫院以疾病診治和病人康復為出發點，借鑒國外醫院的先進管理模式，將相關專業進行資源整合，這種觀念的變革不能簡單地視為是一種回歸，而是一種發展和進步。浙江邵逸夫醫院借鑒美國“梅奧”診所的成功經驗，十分注重團隊協作，整合多學科的技術力量，發揮多學科的交叉優勢，對臨床科室的運作模式進行改革，以“中心診療化”管理模式建立由醫生、醫生助手、專科護士、呼吸治療師、康復理療師、營養師等共同組成的縱向團隊，為病人提供更高效、更全面的治療。醫院還推出了以對病人實施“團隊協作管理模式”為特點的新型門診模式——聯合門診。聯合門診的優點是能夠全方位地對病人作出評估、診斷，避免專科醫生的局限性，對病人的治療、康復制定個性化方案。青島市立醫院心臟診療中心多年來的成功經驗，也充分體現了學科合作的發展概念，由心臟專家池一凡領銜的“心臟病中心”包容了心內科、心外科、心臟檢查科等多個科室，已經形成了急救和綜合治療網絡，目前可提供國際最新的心臟病治療技術服務。

2 新醫改形勢下開展中醫醫院多學科一體化診療服務的實踐探索

“新醫改”方案堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位。醫改的推進深化給充分發揮中醫藥的優勢和作用創造了條件。而在中醫醫療領域全面開展一體化診療服務既是回歸中醫，更是發展中醫，它從根本上杜絕了單科診療流程反復、技術單一、人才匱乏、平臺分散的局限性，有利于提高中醫臨床療效，發揮中醫藥特色優勢，減輕群眾負擔，可以大幅度提升醫院的服務品質，打造快捷、高效、優質、低耗、特色的服務品牌，增強醫院的核心競爭力。積極推廣實施多專業一體化診療服務，也是中醫系統便民惠民具體舉措之一。

2.1 以提高效率、體現效果、注重效應為前提，試點先行

多專業一體化診療服務是診療理念的革新和服務流程的再造，涉及面廣，創新性強，必須遵循中醫發展要求和診療規律。我們在實施過程中，首先是結合醫院專科實際和特色，認真選擇病種，有效整合中醫與西醫、內科與外科、臨床與醫技、治療與康復科室，以腦病和脊柱病為試點，搭建多學科一體化診療服務的平臺，建立了腦病一體化診療中心和脊柱病一體化診療中心。

2.1.1 大專科合作模式：提高效率，重組服務流程。多學科一體化診療服務的核心內容是通過醫院內部流程的改造和資源的有效整合，提供疾病診療一站式服務，使患者在一個科室、一張病床上就能優質高效、綜合便捷地實現診斷、治療和康復的醫療服務全過程。以我院腦病一體化診療中心運行模式為例，腦病一體化診療中心由腦病科、外一腦病組、ICU、急診科、針灸科、康復科等專科組成，其技術團隊融合了多學科多專業的診療技術人員。如遇到急、危、重腦病患者，傳統的就診模式需由急診轉入腦外科，術后轉入ICU，然后再到腦病科康復治療。而多學科一體化診療服務帶來的就診模式變化是，病人由腦病一體化診療中心醫療團隊收治，治療不用再轉科室換病房，可以在中心運行模式下接受有效的治療。一體化診療服務帶來的診療理念的革新和服務流程的再造，使患者真正享受到了高效率的醫療服務。

2.1.2 中西醫相融模式：體現效果，融合中西診療。中西醫學如果能取長補短，形成中西整合醫學體系，定能事半功倍。多學科一體化診療服務的診療原則首先是優化、適宜、療效為重，中西醫學科之間要互聯互通、優勢互補，充分運用中西醫各種診療手段，制訂疾病診療路徑和綜合診療方案。我院脊柱病一體化診療中心由脊柱脊髓科、推拿科、急診科、康復科等專科組成脊柱病診療團隊，可為脊柱病患者提供救治、診療、康復、隨訪、健康教育等全程一體化服務。其診療流程為：門急診醫生接診脊柱病患者，病情較輕者采取針灸、推拿、康復理療等保守治療方案；病情嚴重者收住入院，由主診醫師進行病情評估，確定診療方案，其中包括中藥、推拿、針灸、手術、康復理療等綜合療法。這就要求診療團隊的醫師有全面綜合診療意識和中西醫融合的技能，手術醫師要了解非手術療法的適應證，而針推醫師要正確掌握疾病的手術指征，及時制訂出適合病人的最佳診療方案，這樣有效強化了綜合診療服務，切實提高了臨床療效。

2.1.3 預防、醫療、康復一體化模式：注重效應，點面結合推進。預防醫學本來就應該是整合醫學。現代醫學的分化及微觀化，使得“一個疾病、一種基因；一種病原、一種治療”的線性思維模式成了醫學發展的主流。SARS及甲流等公共衛生事件（慢性病、多發病）已充分證明，不能僅靠這種線性縱向治療，更需要“病原、疾病、人群、社會”這種“點線面體”結合的綜合防治［3］。因此，一體化診療服務要將預防醫學和康復醫學整合貫穿到診療的全程。此外，多學科一體化診療服務的實施要結合重點工作，以點帶面，加大推廣力度，形成帶動效應。我院把多學科一體化發展作為重要舉措，以傳統醫學與現代醫學相結合、內外專科相結合、治療與康復相結合、臨床與科研相結合為導向，積極做好預防、醫療、康復與一體的發展規劃和資源整合工作。目前醫院被國家中醫藥管理局確定為中醫診療模式創新試點單位，已形成了“一體化診療中心”（脊柱病、失眠病、肥胖病）、“專病整合門診”（骨關節病、骨質疏松和眩暈）、腦病一體化診療病區3種形式的一體化診療平臺。

2.2 以整體協調、全員協力、院際協作為保障，融匯求進

實施多學科一體化診療服務是進一步改善醫療服務，創新診療模式，為患者提供優質高效、綜合便捷的診療服務的有效探索，統籌兼顧、整體謀劃、保障有序是確保這一舉措取得預期成效的關鍵。

2.2.1 整體協調，機制保障。一是組織管理的保障。我院成立了一體化診療工作領導小組，建立“一把手”負責制，由分管院長牽頭，醫務處、護理部、門診部、信息科、人事科、財務科等相關職能科室負責人為領導小組成員，切實履行管理職責，促進一體化診療工作順利實施，實體化的診療中心平穩運行。二是人力資源的保障。我院根據人員配備與流程管理的需求，進行資源有效整合，組建多學科參與的疾病診療團隊，并明確學科帶頭人，負責一體化運作的組織協調。在一體化運行的籌建方案中，明確了參與科室、床位設置分布、組成人員以及診療的服務對象和服務流程。三是考核機制的保障。多學科一體化診療服務的有效運作，需要創新管理理念，我院以“績效、激勵、優化”為原則，制定了一體化診療服務績效考核辦法，形成以臨床療效和服務質量為核心、以崗位責任與績效為基礎的考核和激勵機制。四是宣傳推廣的保障。作為一項新穎的運行模式，需要得到員工和病人的理解和擁護。我們對醫務員工進行宣傳培訓，使其了解目的、意義及實施的內容；通過新聞媒體、院內宣傳牌以及在診療過程中接診醫生宣傳等渠道，使患者了解一體化診療服務的流程和意義價值，切實感受這一創新服務的效果。

2.2.2 全員協力，提升內涵。多學科一體化診療服務在理念、模式、流程上都是突破性創新，跨專業、跨科室的診療過程涉及許多問題，因此對實施中出現的難點和瓶頸問題，尤其要加強“管”和“理”，才能達到目標最優化。在診療管理上，主要是發揮醫政部門和學科帶頭人的職能作用，建立溝通、協調、評估等長效機制，加強臨床診療的環節管理；在診療內涵上，要加強醫務人員針對性的技能培訓，必須遵循多科協作、系統全面的原則，臨床醫生應該有將各種有效治療手段做科學整合的意識，要根據患者的機能狀態、疾病的發展階段，取各學科之長，達到有機的結合；在信息支撐上，完善HIS、電子病歷系統中開立醫囑、書寫病歷、調閱資料、醫療處置以及績效考核等信息管理功能，并將項目納入臨床路徑的實時信息化管理，通過實施基于HIS的臨床路徑信息化控制，進一步加強診療規范、減少變異、提高工作效率。

2.2.3 院際協作，拓展外延。我院心血管科是國家中醫藥重點專科，依托中醫藥及中西醫結合的優勢，在防治心血管疾病和心臟介入等方面形成了明顯的專科特色，同為重點臨床專科的無錫市第二人民醫院心內科和我院心血管科被確定為無錫市中西結合心血管疾病診療中心。我院借此平臺，和市二院形成了優勢互補、資源共享、中西醫互為保駕的協作模式，進行院際間中西醫聯合會診，綜合醫療技術水平得到了顯著提高，并有效降低了醫療成本。此外，我院還和中國中醫科學院西苑醫院心血管科簽訂了結對發展協議，這些協作模式的探索也為我院籌建心臟中心奠定了基礎。

3 實施中醫醫院多學科一體化診療服務長效管理的理性思考

多學科一體化診療服務是現代醫學發展應運而生的必然趨勢，它有效提高了中醫臨床療效，助推了學科發展，彰顯了中醫藥特色，大大改善了群眾的就醫感受，產生了較好的社會效果。我院多學科一體化運作新格局的實踐應用，在優化服務流程，規范診療行為，提高服務水平，全面推行便民惠民措施取得了積極的成效。但在管理的高效性、流程的有序性、協作的緊密性、診療的安全性、服務的延續性等實際問題上，還需要不斷完善，持續改進，需要依賴全院多個部門的共同努力以及長效機制的建立。在實施過程中，我們的體會有以下幾點。

3.1 做實基礎，心智合一的團隊協作是核心要素

多學科一體化診療服務需要多學科、多領域、多層次聯合攻關才能真正達到理想的預期效果。因此，合作、溝通、融合是高效團隊所具有的重要因素，在團隊合作的診療過程中，首先是選擇合適的牽頭人，一定要選擇有領導能力，有學術威信和有執行力的牽頭人，只有這樣，才能更好地推進這項工作；其次是必須強調團隊凝聚和風險共擔意識，實體化的團隊成員間要毫無保留地合作與溝通，對如何交叉運作、如何變松散為相對緊密的診療處置要形成“眾人一體”的認同傾向，形成較好的合作默契，這個過程也是一個不斷磨合、持續改進的過程。

3.2 做精管理，規范精益的過程控制是關鍵環節

多學科一體化診療服務的實施，要結合實際，選擇好適合的科室、病種和實施方式路徑。要遵循規律，循序漸進，真正體現中醫的特點，最大限度地發揮中醫的優勢。要實施全面質量管理，解決影響質量與安全的環節與因素，建立技術指導和診斷評估制度，實施質量持續改進［4］。由于學科及專業的交叉性，尤其要加強團隊人員的雙重身份管理及醫療技術分級管理，對不同的治療方法及疾病，不同階段的主診負責人要做適時的調整，各個環節之間的銜接要保障順暢，實施動態管理，必須持續地對一體化流程、組織形式和綜合診療方案進行修正和完善。在實踐中不斷發現問題、研究問題和解決問題。同時要及時協調好一體化診療服務業務的開展和所涉及臨床專科正常工作的運行、一體化團隊成員間的合作和本專科工作團隊間的配合等日常問題。

3.3 選優機制，科學合理的績效激勵是重要保障

為了使多學科一體化診療服務保持持續的發展力，必須建立有效的激勵和考核機制以調動積極性。我們在醫院推行的績效考評體系的基礎上，結合一體化診療服務特點和發展規律，以定性考評和定量考評相結合，制定了一體化診療服務的績效考核方案。在信息系統的支撐下，對科室的考核管理和財務結算進行精細化管理，確保了長效管理機制的建立。

搭建多學科診療平臺，開展一體化診療服務是中醫醫院適應醫學模式轉變，遵循中醫藥發展規律，充分發揮中醫藥特色優勢，提高醫院管理水平和醫療服務質量的具體舉措。實踐證明，實施多學科一體化診療服務，可以進一步提高中醫臨床療效，打造中醫服務品牌，推動中醫醫院整體發展。今后，我們將對一體化診療服務的開展情況及時進行經驗總結，對運行過程中存在的問題和難點進行不斷改進完善，進一步建立有效的協作機制，創造良好的硬件環境，并博采眾長，乘勢而進，為更多的多學科一體化中心的整合培養綜合性的人才隊伍，促進全院一體化診療服務工作的扎實推進。

［1］ 樊代明.整合醫學初探［N］.中國醫學論壇報，2012-05-18（2）.

［2］ 李書章，阮炳黎.推進發展方式轉變提升服務保障能力［J］.求是，2011，23（16）：56-57.

［3］ 樊代明.整合醫學初探［N］.醫學爭鳴，2012-03-02（20）.

［4］ 王德禮，曹建中，孫安源，等.中醫醫院醫療質量持續改進的SWOT分析［J］.江蘇衛生事業管理，2015，26（2）：42-44.