日間手術模式的實施及管理的最新進展△

梁 仟 ，朱飛燕，王大平 ，熊建義*

（1汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2深圳市第二人民醫院國家重點骨科、深圳市組織工程重點實驗室、深圳市數字骨科技術工程實驗室，廣東 深圳 518035）

日間手術具有診療流程便捷、縮短住院日、提高患者滿意度、節省醫療資源和成本等優勢，能有效緩解“住院難、手術遲、手術貴”等矛盾，開創了醫療服務的新模式［1-3］。同時日間手術與住院手術風險相當，也沒有發現術后并發癥發生率、發病率的差異［4］。日間手術因其高效可靠的特點目前已成為歐美等發達國家的主流手術模式，占總手術量比例達70%～80%以上。在我國日間手術模式雖然已有十余年的發展歷程，但卻進展不大，且日間手術量較少，開展較好的醫院也只占總手術量的20%左右［5］。國家衛計委提出盡快建立我國日間手術模式的管理體系，并積極探索和完善日間手術診療規范及操作指南。為達到這一目標，本文綜述國內外日間手術模式的實施及管理的最新進展，為探索和推廣適合我國醫療衛生的日間手術模式提供參考。

1 日間手術模式的發展與定義

從20世紀80年代開始，日間手術模式在歐美國家得以迅猛發展，這主要是得益于醫學的發展和人們認知度的提高［6］，也與1995年由12個國家和地區的日間手術協會共同組建的國際日間手術協會（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）的大力推廣不可分割。根據IAAS統計，20多年來，日間手術量在歐美國家穩步增長，近期很多國家已占其擇期手術的70%以上，在丹麥、西班牙、英格蘭等國家分別達到89%、87%和85%，手術種類也已涵蓋大多數病種。日間手術模式于20世紀90年代引入中國香港，2001年引進中國大陸試點，日間手術開展量較低，并且開展手術種類、術式及管理方式較國外均存在明顯差距，尚處于起步階段。2013年5月我國加入IAAS，標志著我國日間手術模式的發展正式納入國際組織，自此進入快速發展時期。目前我國日間手術模式開展之地已初具規模，絕大部分國外已開展的日間手術種類在我國也都有開展，手術種類涵蓋了近60%的外科手術類型，但在數量方面較國外仍存在很大差距。如華西醫院的日間手術模式具有代表性，發展情況相對較好，但與國外對比，除腹腔鏡膽囊切除術外，其他手術的開展量仍較低［7］。

2003年IAAS定義日間手術為：病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，不包括診所或醫院門診開展的手術。各國日間手術模式對手術定義、適應癥、手術種類等方面各有側重，但大體都與IAAS的定義與要求相符。2015年中國日間手術合作聯盟正式推出我國日間手術的定義：患者在一個工作日（24小時）內入、出院完成的手術或操作。其中兩點附加說明：一是不含門診手術或操作；二是由于病情需要延期住院的病人，住院最長時間不超過48小時。同時首批推薦了56種適宜開展的日間手術種類，供國內醫療機構參考。

2 日間手術模式的實施及管理

日間手術模式能夠提高醫院管理及運營的效率，但這種效率的提高必須是在保證醫療質量及患者安全的前提下。完善的實施流程、規范的圍術期管理是保障其安全、正常運行和持續發展的必要因素。我國日間手術發展模式、流程及管理等方面均與國外日間手術存在差異，且國內不同區域也不盡相同［8］。目前日間手術模式基本實施流程是：（1）門診醫師根據日間手術適應癥選擇患者；（2）門診完善術前相關檢查、進行健康教育及心理干預；（3）術前評估，包括患者基礎狀況、麻醉評估等；（4）辦理入院，行術前準備及護理；（5）麻醉、手術及術后護理；（6）出院，包括評估患者出院標準，教育患者及家屬術后必要護理知識及注意事項，提供隨訪安排等；（7）出院后延伸服務，如聯系社區醫院觀察治療及出院后隨訪等。國外日間手術運營模式可分為院內日間手術中心、獨立日間手術中心、診所日間手術室，我國主要是院內日間手術中心。其管理模式則有集中管理、分散布局及集中與分散管理并行等3種，各有優缺點。

2.1 患者的納入標準

日間手術模式具有住院、術后監測時間短、圍術期護理相對較少等特殊性，對手術患者一般狀況的要求較高。為保障日間手術模式安全、持續的發展，須有嚴格的患者納入標準。其主要挑戰不僅要滿足患者對麻醉改善和疼痛控制的需求，還要確保醫療護理質量。而國內外很少有關于篩選合適的日間手術患者的隨機對照試驗［9］。美國麻醉協會提出身體一般狀況、年齡及體重是評估患者是否適合日間手術的主要因素。劉小南等［10］建議日間手術患者應符合：（1）身體狀況按ASA的評估標準為Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心、肺基礎疾病，目前也認為Ⅲ級患者的合并癥穩定3月以上，密切監測下可行日間手術；（2）年齡一般應在65歲以下；（3）手術時間不宜超3小時；（4）平診的擇期手術、腔鏡手術或檢查，且估計術后不發生呼吸道梗阻、大出血、劇烈疼痛等嚴重并發癥。

2.2 術前評估及準備

日間手術術前應嚴格評估患者病情，充分做好術前準備，最大程度地預防術后并發癥的發生，以減少患者生理及心理上的傷害。術前指導對患者護理、緩解患者及護理者的壓力都具有顯著的積極影響，從而提高治療的依從性［11］。現行的有效措施有：詳細了解患者病史、完善術前檢查；嚴格遵循手術和麻醉適應征；加強患者入院宣教，采取針對性的干預措施減少患者的不良應激反應及焦慮情緒；向患者詳細解釋麻醉、手術過程使得患者同意接受手術并能完全理解術前和術后的醫學指導；告知患者家屬日間手術的流程和出院后必須在家護理患者；術前采取必要措施提前預防患者術后可能出現的并發癥等。

2.3 住院管理

日間手術模式對醫療質量要求較高，住院期間必須建立規范化的圍手術期管理體系，使日間手術醫療管理標準路徑化。引入日間手術病種臨床路徑，制定入院評估及宣教指導、術前準備、術中麻醉用藥、監護以及術后的麻醉復蘇、術后健康及護理教育、康復計劃、出院評估、隨訪安排等規范化的日間手術工作管理細則。遵循并嚴格執行臨床路徑管理流程，建立日間手術規范、科學合理的住院管理制度；利用電子信息系統規范日間手術患者住院醫療、護理病歷管理，專設適合日間手術患者的24小時出入院記錄、病程、護理記錄、麻醉評估及記錄、術后康復過程、出院小結及隨訪記錄等；日間手術住院病房還須成立應急小組及制定預案，能正確處理患者在圍手術期出現生命體征不穩、嚴重并發癥、術式改變等突發意外，并開通患者直接轉入專科病房治療的綠色通道。

2.4 麻醉、手術及護理

日間手術模式的快速發展能使得患者及早康復出院離不開不斷優化的麻醉技術和配合。不僅要求麻醉科參與手術流程的整體規劃，還需要更快速、平穩的麻醉技術以及更小的麻醉副作用，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。日間手術麻醉主要通過完善的麻醉前準備、合理的麻醉方式及藥物、積極的術后恢復管理等平衡麻醉策略避免麻醉風險，保障手術安全。麻醉前準備需要對患者及手術類型仔細評估，排除麻醉禁忌癥；還包括麻醉藥物和心理干預。麻醉前藥物干預是日間手術麻醉必要的組成部分，最常使用非阿片類藥物，可有效緩解焦慮、減少疼痛、預防術后嘔吐等［12］。麻醉方式及藥物的選擇取決于手術的類型、患者的一般狀況和意愿。另外，新興的麻醉技術和策略對于促進日間手術發展、保障患者快速康復起著重要作用，如快速通道麻醉、麻醉監護管理、圍手術期鎮痛等技術的應用［13］。術后麻醉管理集中于避免或減少患者延遲出院的因素，如不佳的鎮痛控制、術后嘔吐及藥物副作用等。研究表明多模式和標準化鎮痛方案是可行的麻醉方案，能有效改善術后患者護理效果，減少患者術后疼痛、術后副作用以及需要再入院的嚴重并發癥發生［12，14］。

日間手術模式對術后康復的速度和質量要求更高，且日間手術類型的不斷增多也對手術提出了艱難的挑戰。因此，必須不斷優化及更新日間手術技術及管理，保障日間手術的質量和安全。安全可靠的醫療技術是日間手術模式實現患者24小時內出入院的基礎，包括手術技術和麻醉技術。其中手術技術是核心，決定了術后并發癥的發生和住院時間。快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念由丹麥外科醫生 Kehlet［15］于 2001年率先提出，指采取具有循證醫學證據的一系列圍手術處理的優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，促進患者盡快康復。ERAS自提出以來極大地促進了日間手術模式的發展。華西醫院日間手術中心于2010年將ERAS引入日間手術領域，已經制定了“華西醫院日間手術的ERAS規范”指導開展日間手術具體臨床工作，對促進患者恢復有重要作用［16］。ERAS的引入也反映了日間手術技術應由循證醫學確定其規范、流程，以在最大程度上實現日間手術模式“優質量、高效率”的目標［5］。科學合理的日間手術管理和運行程序能降低再入院率且不會給社區醫院轉嫁負擔。如湘雅醫院日間手術中心通過完善的管理制度與工作流程、合理的日間手術室布局及日間手術各環節的質量控制，有效保障患者安全及降低再入院率，值得借鑒［17］。由于我國日間手術起步較晚，日間手術技術及管理的經驗較缺乏，借鑒并提高日間手術技術，不斷規范并完善手術管理，包括先進、標準的手術室條件和設備、合格資質的醫療人員、規范化的圍手術期及手術室管理，是我國日間手術模式今后發展的重點。

與日間手術模式的手術量大、流程快等特點相適應，優質的護理服務模式不可或缺。日間手術護理不同于傳統住院護理，予患者照護時間短，需建立規范、先進的管理制度與模式，以提供高質量、高效率護理。其護理重點是為患者提供術前健康篩查、術前心理干預和教育、出院相關注意事項及質量保證，如電話跟蹤隨訪評估、為出院后患者提供康復信息和輔導等。前移、后延、合作式的日間手術護理服務模式能讓患者入院前和入院后都能得到完善的護理服務，并通過醫生、麻醉師、護士的協作，提高護理質量［18］；實施醫護一體化優質護理服務模式在眼科日間手術中增加了醫護與患者的滿意度，并減少了護理失誤事件和患者意外的發生，改善了醫患與護患關系，效果顯著，具有借鑒性［19］；實施品管圈活動也對促進日間手術中心護理質量持續改進和提高病人滿意度有顯著成效［20］；基于ERAS的護理干預貫穿于日間手術患者的整個診療過程，可以有效減少患者術后并發癥，加快術后康復［21］。因此，完善的護理管理和規范對保障日間手術模式的安全發展的作用不容忽視。亟待探索并完善符合我國醫療環境的護理管理模式，切實提高日間手術醫療服務質量。

2.5 結賬與出院

國外日間手術模式的支付方式主要有3種：按疾病診斷相關分組、按單病種和按項目付費。我國也主要分3種：一是將日間手術視為門診手術，在門診按項目收費。二是將日間手術視為住院手術，但在門診的檢查按門診項目收費，僅將手術當天費用列入住院支付。三是將門診檢查一并打包列入住院費用。目前在我國按門診項目付費是主要支付方式，但門診醫保報銷比例低于住院，這種醫保政策降低了患者的積極性，也勢必會制約日間手術模式的發展。按病種打包付費是日間手術支付方式未來發展的方向，為實現全程醫療服務費用結算一體化，還應將患者住院費用和轉診的社區醫院費用一并打包，制定和社區醫院費用分攤結算的細則［22］。華西醫院率先協調醫保部門將門診檢查費用一并打包納入當日手術費用進行報銷支付，其他各地醫院也在積極進行將日間手術按病種打包支付的有益探索［23］。

日間手術患者強調24小時內出院，但Bryson等［24］對大于65歲日間手術患者的前瞻性研究表明術后7小時一般功能評分仍低于正常，而術后30天才基本恢復正常水平。這客觀要求制定并嚴格執行日間手術出院標準，避免術后嚴重并發癥的發生。可參考Aldrete與Marshall Chung評分法，還可參照Korttila標準［25］：（1）患者生命體征平穩至少1小時；（2）患者必須能夠辨認人物、時間和地點，能穿衣、避讓和自主行走；（3）患者無惡心、嘔吐、劇烈疼痛或出血；（4）患者須由麻醉和手術醫生共同簽字同意出院，并被告知出院注意事項及應急聯系方式；（5）患者必須由有負責能力的成人護送并在家中護理。判斷患者是否符合出院標準，選擇最佳的出院時機，降低出院后并發癥發生率和再入院率，實現安全出院，是近年來日間手術的重點和難點。國外制定的評估量表能幫助醫護人員判斷在恢復階段的患者能否安全出院，但是數字化的量表僅是出院評估的一部分，對臨床病情變化判讀依舊是保障患者安全一大挑戰。而我國目前尚缺乏具有較高信效度的出院評估量表，探索符合我國日間手術的出院標準對保障患者安全、加快患者出院有很重要意義。另外，若患者出院評估不能達到出院標準，應轉入專科病房或聯系社區醫院安排住院繼續康復治療。

2.6 出院后延伸服務

日間手術患者住院時間短的這一特性使得患者離院時仍未能達到完全康復標準，因此出院后應繼續進行康復護理及有計劃的隨訪，以確保患者嚴格遵循醫囑、得到良好的康復護理，并能及時處理并發癥。以政府為主導，與初級醫療機構、康復賓館、居家照護、家庭訪視等機構合作是歐美等國家的日間手術患者出院后持續護理及康復的主要模式。例如，美國的日間手術中心在周邊擁有社區醫院、護理及訪視機構、康復賓館等配套的院外支持系統，政府并對這些院外支持機構的設置制定了明確的要求，使之可以有效幫助完成術后患者的支持治療及康復護理［26］。我國應借鑒國外的先進經驗并結合國情，構建醫院與社區醫療協作網。采用社區醫院延續護理，可提高日間手術患者對護理服務的滿意度，改善患者生活質量，促進其術后恢復［27］。但我國日間手術目前較缺乏銜接的社區醫療服務，可根據醫院實際情況，建立日間手術患者信息檔案式及與家屬互動式健康教育模式，彌補日間手術社區醫療延伸服務不足，滿足患者的需求；醫院開展24小時門診，患者出院后一旦遇到特殊問題，隨時到醫院就診；設立日間手術專線及綠色通道，若患者若發生特殊情況，可撥打專線咨詢或通過綠色通道直接入院治療。

對于出院后隨訪，國外除了電話隨訪和上門家庭照顧，私人執業護士的探訪及健康護理網絡也可以提供額外的安全保障。而電話隨訪以其簡便、易行、成本低廉的優勢成為我國對日間手術患者隨訪的首選方式。隨著移動網絡的發展，可利用移動醫療，患者在家中通過移動醫療軟件嚴格按照日期進行術后隨訪問卷填寫，完成后上傳到醫院終端，醫護人員通過分析問卷結果能對患者術后恢復情況有整體的評估，并能及時予患者反饋。Armstrong等［28］對實施乳房重建日間手術患者的隨訪進行隨機臨床試驗，結果表明通過電話和移動軟件隨訪追蹤既不影響并發癥的發生率，也不影響患者的滿意度，而是明顯改善了患者的便利評分。

3 總結和展望

我國的日間診療模式開展成效初顯，如降低住院費用、縮短住院時間、提高患者滿意度、減少切口感染等，有效優化了醫療資源的利用［29］。實踐證明按臨床路徑進行規范化管理，融入加速康復外科理念的日間手術模式是一種安全、有效的手術模式。我國應大力推行日間手術，醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，可選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中小型擇期手術，逐步推行日間手術［30］。但目前也存在一系列的問題，如缺乏國家層面統一的日間手術的概念和標準、實施流程與管理不規范、醫保結賬問題、缺乏與日間手術銜接的社區醫療等；另外，日間手術的發展也會帶來風險，如更多的疼痛、比患者預期更長的恢復時間、計劃外的后續住院及日間手術過度開展等。為了我國日間手術模式安全、持續地發展并推廣，亟待借鑒國外先進管理經驗，探索并完善符合國情及醫院自身條件的日間手術診療護理和康復體系、流程規范與管理模式；配套的制度改革勢在必行，需建立國家級的日間手術制度，在國家層面進行統一地監督、管理；還要完善日間手術模式的醫保支付、社區醫療延伸服務等相關配套政策與支持機構，充分調動醫院和患者的積極性，逐步在國內普及日間手術模式。

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