腹膜前修補治療腹股溝疝100例診治體會

李建新，李華林

(江西省進賢縣人民醫院，進賢 331700)

腹股溝疝是一種常見病及多發病，指發生在腹股溝區域的腹外疝，即在腹股溝區域有向體表突出的疝囊結構存在，腹腔內器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊，包括斜疝、直疝、等[1]?，F對我科應用腹膜前修補治療腹股溝疝的臨床資料進行總結分析。報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我科自2012年開展腹膜前修補治療腹股溝疝，從2012年1月至2017年6月應用該方法治療病人100例，年齡35-82歲，平均年齡62.7歲；男性87例，女性13例；斜疝72例，單側60例，雙側12例；直疝28例。發病時間半個月至10年，就診原因為腹股溝區包塊突出伴脹痛不適。1.2術前檢查所有患者術前均行心肺功能檢查，局部腫塊超聲及血凝，肝、腎功能及血糖檢查正常，無腹水，伴前列腺肥大，便秘，排尿困難及慢性咳嗽患者均進行內科治療后癥狀改善。

1.3手術方法患者在腰硬聯合麻醉后取仰臥位，取腹股溝區斜切口，游離疝囊至高位結扎，打開切口下腹模筋膜，推開腹膜，分離出腹膜前間隙，置入腹膜前橢圓形補片，覆蓋住股環、直疝三角區，恥骨后及斜疝內環口，并將補片固定于恥骨韌帶及腹橫筋膜?；颊咴谛g后麻醉清醒后即采取半臥位，局部沙袋壓切口，陰囊抬高24h，可早期下床活動及排尿等。

2　結果

所有患者術后第1d感切口疼痛，在早期下床活動后癥狀明顯減輕，部分高齡患者術后有排尿功能障礙，經留置導尿管1-2d后癥狀緩解。15例患者術后1-2d有體溫低熱，自行好轉。2例患者術后高熱經對癥治療后好轉，1例切口感染經換藥及抗炎治療后好轉。1例在術后1年復發再次入院行加強修補手術治療。無遺漏疝發生。極少部分患者切口疼痛時間較長達半年，后都自行好轉。術后出現明顯腹脹5例，2-3d后緩解。術中發現合并2種疝病例13例，一并行回納后腹膜前修補手術治療。本組資料所有患者術后到我科隨訪或通過電話隨訪，最長隨訪時間達2年，所有患者對開放經腹膜前修補腹股溝疝感到滿意，術后能早期下地活動及工作，術后復發率低。治療費用不高，對患者的生活質量基本沒有影響。

3　討論

腹壁疝最確切的治療方法是手術治療，腹膜前修補治療腹股溝疝是近5年來開展一種疝修補治療方式，利用人工補片放置在腹膜前，覆蓋住疝環口，可同時修補同側腹股溝斜疝、直疝、股疝等，防止術前遺漏其它合并多種疝修補，能最大程度減少術后疝復發，前入路腹膜前間隙修補術有損傷小，恢復快，復發率低，易掌握[2]。該種修補手術方式在我科是常規治療腹股溝疝的治療方式，我們有以下體會。

3.1手術前評估患者除常規進行診術前檢查外，術前要了解是否有下腹部同側手術史，有同側腹部手術后腹膜難于分開。是否嵌頓，嵌頓時間多長，有資料提示嵌頓疝不適宜人工材料修補，但我科對嵌頓時間短（小于8h）無腸壞死的患者行人工材料修補，術后無明顯并發癥發生。對嵌頓時間在8h以上的患者，我科不主張用人工材料修補，因局部水腫，增加了感染機會，術后補片一旦感染，處理相當困難。目前有學者認為一旦感染清創的同時完全去除補片是治療補片感染的主要手段[3]，所以術中避免各種感染因素非常重要。

3.2手術要點及注意事項充分游離疝囊壁至高位腹膜；精索尤其輸精管徹底與疝囊壁腹膜分離；腹膜不能破損；充分暴露腹膜前間隙；補片用可吸收線固定于恥骨結帶韌帶及腹橫筋膜上，并同時覆蓋住股環口直疝三角區，內環口；補片一定要平整，活動性出血要充分止血。目前臨床推薦的七步法，通過固定手術場景，將手術簡單化[4]，在實際應用中值得借鑒。腹股溝疝手術后的患者切口疼痛是臨床常見癥狀，要減少數后疼痛就要求手術者術中操作細致，解剖清楚，尤其對髂腹股溝神經及髂腹下神經避免損傷。當然有學者認為在開放式疝修補術中，預防性切除髂腹股溝神經能有效降低近中期疼痛[5]。

3.3術后護理患者術后早期 （在麻醉清醒后）即采取半臥位，利用腹腔內臟器壓迫腹膜前間隙，減少出血。術后盡早下地活動，有利排尿及減輕腹脹及術后疼痛。術后無惡心嘔吐早期進食。我科患者術后要求可早期適量輕度工作，控制治療便秘，慢性咳嗽及前列腺增生者并發病以預防復發，經過一段時間術后隨訪觀察，腹膜前修補腹股溝疝在切口感染、復發、術后疼痛、陰囊血腫等方面都較滿意，且在術中可發現一些將要發生的其他疝，減少遺漏疝的發生，是治療腹股溝疝值得推薦的手術方法。尤其在基層醫院即減輕患者經濟負擔，又能得到最好的治療。腹膜外修補主要適用老年后壁缺損嚴重的患者，目前更多的是采用腔鏡技術來完成。全腹膜外腹腔鏡疝修補在腹股溝疝中應用效果顯著，手術創傷小，恢復快等優點，值得學習推廣[6]。

[1]中華醫學會外科分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南（2014 版）中華外科雜志，2014，52（7）：481-484.

[2]羅剛，丁金秋，陳勁強.前入路腹膜前間隙無張力修補術治療腹股溝疝 180 例[J].江西醫藥，2015，50（11）：1196-1197.

[3]趙鳳林，秦富，陳杰，等.腹股溝疝無張力修補術后補片感染清創及傷口 1期縫合治療[J].中華普通外科雜志，2017，32（4）：332-335.

[4]陳雙，李英儒.談腹股溝疝腔鏡的腹膜外修補操作技術[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1230-1236.

[5]王紫括，徐靖，張新，等.無張力疝修補術中切除髂腹股溝神經療效的 meta 分析[J].中國普通外科雜志，2017，26（10）：1237-1246.

[6]王石楓，鄧國軍，章敏鄧.全腹膜外腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝的臨床應用[J].江西醫藥，2016，51（6）：496-498.