鹽湖：打造縣鄉一體化改革樣板

按政府既定方案深化改革的同時，自發進行一系列創新探索，鹽湖區醫療集團成為山西縣鄉一體化改革的典范。

山西縣鄉一體化改革，運城市鹽湖區醫療集團無疑是最生動的樣板。

鹽湖區是運城市唯一的市轄區，市委、市政府所在地，總人口70萬，域內醫療資源極其豐富，有市直醫療機構12家、區直醫療機構4家、民營醫療機構97家。這樣的環境下，鹽湖區人民醫院面臨的壓力可想而知。

直到牽頭組建鹽湖區醫療集團后，形勢才得到很大改善。以往患者就醫無序，都涌向大醫院，現在很多疾病在集團內就可以解決，集團內診療量大幅上升。

“組建醫療集團后，基層解決不了的問題可以直接轉到鹽湖區人民醫院，資源下沉后，更多鄉村老百姓在家門口就能看好病，由于區醫院和基層醫療機構收費標準遠比市級醫院低，老百姓就醫支出大大降低。”鹽湖區醫療集團院長郭建朝說，醫療集團的長期目標是做實健康教育，實現以醫療為中心向以健康為中心轉變。

國家衛生健康委主任馬曉偉在運城市鹽湖區醫療集團調研。

2017年掛牌后，鹽湖區醫療集團在按政府既定方案深化改革的同時，主動發力，自發進行了一系列有創新性的探索，取得了良好效果，成為山西縣鄉一體化改革的典范。

管辦分離新體制

早在2015年，鹽湖區人民醫院就全面托管、幫扶了兩家鄉鎮衛生院。這樣的探索，為2017年鹽湖區醫療集團的成立打下基礎。更多的基礎工作或準備工作需要政府推進。

為此，鹽湖區財政投入4600萬元，為全區醫療衛生機構補繳職工養老保險，消除醫護人員后顧之憂，確保醫改輕裝上陣；對全區各級公立醫療衛生機構的固定資產、設施設備等進行全面清產核資，確保國有資產不流失；組織區人民醫院先行先試，與龍居、車盤、金井等7個鄉鎮衛生院，北城、南城2個社區衛生服務中心進行結對幫扶，提高基層服務能力，為全面鋪開一體化改革積累經驗、做好準備。

在制度框架方面，鹽湖區成立由區長擔任主任，衛計、財政、人社、發改、編辦等部門為成員單位的醫療集團管理委員會，將各部門辦醫職權統一到醫管委。醫管委重新整合區鄉兩級醫療資源，將區人民醫院、轄區14個鄉鎮衛生院、8個社區服務中心組建成唯一法人的醫療集團，實行行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理。

衛計部門將人財物整體移交，轉換職責，通過更大的放權，實現更好的管理。

鹽湖區醫療集團一大亮點是延伸改革鏈條，將村衛生室納入改革范疇。2017年，集團首批選擇席張、金井、泓芝驛、三路里、馮村5個鄉鎮作為改革試點，通過培訓、考試，將94名村醫納入醫療集團，進行統一管理、統一考核。此后，又簽約197名村醫，使醫療集團簽約村醫人數達到總人數的三分之二。

為解決村醫后顧之憂，鹽湖區財政每年投入14.95萬元，為村醫購買400元的醫療責任險和100元的意外傷害險。集團通過發放基本工資、辦理養老和醫療保險，穩定了村醫，兜牢了網底。

2017年4月19日，鹽湖區醫療集團掛牌成立。

“健康管理只靠縣醫院不行，靠鄉鎮衛生院也不行，必須要由鄉村醫生深度參與。鄉村醫生不屬于衛生系統管理，因此，我們對其實行‘五統’‘兩不統’的管理模式。”郭建朝說。

“五統”指統一管理考核、統一藥物配送、統一基本醫療服務內容、統一公共衛生服務標準、統一醫療服務收費架構，“兩不統”指人事管理不統、資產管理不統。

將村醫納入集團管理后，鹽湖區正逐步實現區、鄉、村三級聯動、協調發展。

現代管理新機制

鹽湖區醫療集團在組織結構上，建立了“一辦四部”和七個業務中心。分別是院務辦公室、業務管理部、財務管理部、公衛管理部、信息管理部及影像診斷中心、超聲會診中心、心電診斷中心、醫學檢驗中心、消毒供應中心、物流配送中心、120急救中心。這樣的架構可以保證集團“六統一”真正落地。

郭建朝表示：“‘六統一’是一體化核心，做實‘六統一’，就能真正做到一體化。”

在行政統一管理方面，醫療集團副院長由集團院長提名，管委會研究、聘任，各基層醫療機構負責人經集團黨委會研究同意，由集團院長聘任。

在人事統一管理中，集團采取縣管鄉用，集團統一招聘、科學配置，走出了過去衛生院留不住人才的困境。醫療集團人力資源中心對人員統一管理、統一使用、統一調配。調配原則是人員可橫向流動，縱向只能向下流動，保證使優質資源下沉，避免“虹吸”現象。

郭建朝介紹，用人方面，集團打破編制限制，不拘一格重用人才，聘任一名編制外同志為醫療集團副院長，公開選聘兩名村醫為鄉鎮衛生院主要負責人。同時，基層衛生機構負責人真正實行聘任制，由集團醫院采取公開招聘的方式產生，任期開始，由新選聘的負責人公開承諾，如期完成集團制定的工作目標，否則自行辭職。

集團財務統一管理，各機構現金超過500元，當日上交集團財務賬戶。預算外緊急支出2000元以下，由各基層負責人審批，分管院長審核，全年不超過1萬元；2000元到10000元，由分管院長審批，全年不超過10萬元；1萬元到3萬元，由醫療集團院長審批；3萬元以上，經醫療集團黨委會研究決定。

在業務統一管理中，集團通過組建醫療專家巡診團、組建慢病管理團隊、開展家鄉醫生故里行活動等推進技術資源下沉。將中城、西城2個社區衛生服務中心與區人民醫院康復科、針灸科聯合，實行醫療服務、康復治療全過程服務，使雙向轉診在社區打通。

集團實行護理人員輪崗輪訓，區人民醫院抽調91名護理人員到基層分院帶教、幫扶。鄉鎮衛生院的38名護士到區醫院輪訓。集團各醫療機構實施護士統一管理、統一調配、均衡發展、資源共享、上下流動的管理機制。集團還開辦系列培訓班、全面啟動基層人員能力提升培訓項目工程，提升基層醫務人員服務能力。

在硬件建設方面，按照鄉鎮衛生院和社區服務中心的需求，集團逐步下沉醫療設備，醫療集團先后投入500余萬元，為部分鄉鎮衛生院和社區服務中心配備了核磁共振、全自動生化分析儀、CR影像等醫療設備，有效提升了基層醫療機構的服務能力。

此外，集團還建立了質量管理體系，成立鹽湖區醫療集團質量管理委員會，下設質控管理中心和11個質控考核組。制定了各項質量管理工作制度，實施月督導檢查，重點質控醫療安全、醫療質量控制、病歷書寫、臨床路徑、合理用藥、輸血管理以及醫技科室質量。

在績效統一考核方面，集團建立考核測評機制，由醫療集團統一考核。管理層實施年薪制。衛生院負責人年薪8萬～12萬元，其中醫療考核占60%，公衛考核占40%。員工績效基層機構和區級醫院實施統一的積分制績效考核方案，醫務人員“量加質”地放大薪酬績效制度，調動了職工的積極性，只有職工滿意，才能更好地為患者提供滿意的服務。

在藥械統一采購方面，藥品實行統一目錄、統一議價、統一采購、統一配送、統一結算的“五統一”管理。醫用材料、醫療設備、檢驗試劑等進行統一計劃、統一采購。按照山西省政策，藥品議價降低部分50%用于直接讓利患者，50%加價銷售后用于彌補藥房運行和提高醫務人員待遇。但現階段，鹽湖區醫療集團將議價降低部分全部讓利給患者。

圖1 鹽湖區醫療集團政策配套機制

分級診療新格局

2018年6月，鹽湖區醫療集團龍居鎮分院正式掛牌成立，分院的成立是推動鄉鎮基層醫療單位向前跨越、資源下沉、技術提升、服務增效等方面的有效舉措。

郭建朝表示，龍居分院是鹽湖區集團計劃投資1000萬元打造的3個區域醫療副中心之一。該分院由衛生院打造而成，按照二級醫院標準建制打造，經過改建升級后就醫環境煥然一新，新增設了內科、婦科、兒科、外科等多個臨床科室，心電、超聲、影像、檢驗等醫技科室，設有床位120張，將成為輻射鹽湖區西部區域的中心紐帶。

“70萬人口的大區，必須有幾個區域中心，輻射周邊幾個鄉鎮，區域中心以醫療業務為主，其他非中心，醫療和公衛對半。區人民醫院是二甲，區域中心醫院至少要達到二乙。”郭建朝道出了背后的邏輯。

此外，醫療集團還采取1+1+X家庭醫生簽約服務的模式，利用健康一體機，進村入戶，提供基本醫療、公共衛生及健康管理服務。目前，醫療集團組建447個簽約團隊，為簽約居民提供基本醫療、公共衛生及健康管理服務。針對高血壓、糖尿病人群分別制定了三類個性化服務包。2018年7月，共簽約25.5萬余人，簽約率36.6%，重點人群簽約10.2萬余人，簽約率64.5%，個性化服務包簽約2萬余人。

醫療集團還打造了區域智慧醫療服務平臺，建立集團的數據中心，通過醫療、公衛、健康、醫保、內部管理5個平臺，實現集團內互聯互通，健康檔案、醫技檢查、住院病歷共享共用；通過心電、影像、會診、超聲4個遠程中心，實現就近檢查、醫院診斷、基層治療。集團投資200萬元，為14個鄉鎮384名村醫，配備了健康一體機，居民健康數據可實時上傳至集團中心數據庫。

醫療服務新模式

醫療集團完善政策配套，在醫保支付改革方面推出了“總額預付、結余留用”的新杠桿，激發了下沉優質資源、控制醫療費用的內生動力。在合理使用醫療資源、做好醫療服務的同時，醫療集團積極倡導以預防為主、防治結合的醫改方針，將公共衛生和健康教育融合，由治病向防病進行轉變，利用健康教育大處方、電視專欄、健康講座、健康小喇叭等方式，實施精準健康教育，提高群眾的健康意識和疾病預防能力。

同時，醫療集團共享醫療資源，發展康養事業，加快推進醫療衛生與養老服務相結合，14個村衛生室與老年人日間照料中心融合發展。4個鄉鎮衛生院探索建立康養中心，設立臨終關懷病房，推動醫養結合。

縣鄉醫療機構一體化改革以來，全區公立醫療機構衛生基層服務能力、醫療服務量、群眾滿意度得到了“三提升”；門診費用、自費比例、間接成本實現了“三下降”。

從鹽湖區人民醫院院長到鹽湖區醫療集團院長，郭建超的壓力更大了。他直言，自己是集團法定代表人，哪個機構發展不好他都要承擔責任。“鄉鎮衛生發展不錯，社區衛生中心開展業務相對艱辛。我們會有針對性地打造各機構的特色，只有突出特色，基層醫療機構才能發展。”

國家衛生健康委主任馬曉偉在實地考察鹽湖區縣鄉一體化改革工作后指出，鹽湖區縣鄉醫療衛生機構一體化改革取得了新突破，實現了醫療源縱向流動，醫療衛生機構展現出了強大的生命力。鹽湖區的改革經驗是一個可復制、可推廣的經驗，希望鹽湖區的醫療衛生機構在學科水平上和醫療技術水平的提高上再接再厲，構建更加優質高效的醫療衛生服務體系。

這將激勵鹽湖區醫療集團一路向前。