基于公共安全視閾下的嚴重精神障礙管控探討*

甘培艷，高忠有，霍小寧

(1.蘭州市第三人民醫院，蘭州市 730050；2.甘肅建筑職業技術學院，蘭州市 730050)

近年來，精神障礙患者因受病態心理支配肇事肇禍事件頻發、多發。據統計，目前我國重性精神疾病患者已達1 800多萬，其中大約10%具有攻擊性。重性精神疾病患者在給家庭帶來沉重負擔的同時，也給社會和諧安定增添了不確定因素，往往一家有病人，全家難脫貧，四鄰難安寧[1]。以甘肅省為例，截至2017年7月底，全省已發生22起嚴重精神障礙患者肇事肇禍致人傷殘、死亡的事件，且肇事肇禍事件中傷亡對象以患者的監護人、近親屬和熟悉人群居多，警示人們目前現狀下嚴重精神障礙患者的有效監護，以及救治救助和管理工作應當成為當前工作的重中之重[2]。

1 當前救助管理工作中存在的問題

1.1 思想認識和重視程度不夠

由于對嚴重精神障礙的危害性認識不足，人們往往對嚴重精神障礙患者救治管理工作重視不夠，不能從提高社會治理能力現代化的高度去推進落實精神病的防治工作，也沒有從防范治理公共安全的短板和提高人民群眾的安全感、滿意度去設計謀劃平安中國的建設工作，沒有很好地樹立“以人為本”的理念。其次，個別部門的擔當意識不強，對落實監護責任的重要性認識不夠，督促檢查不徹底，相關政策不落實。另外，少數職能部門工作存在死角，部分地區對嚴重精神障礙患者肇事肇禍行為的監管存在盲區。

1.2 患者底數存在不清不實情形

自2016年9月29日《甘肅省精神衛生條例》出臺以來，甘肅省嚴重精神障礙患者救治管理工作在工作機制的不斷健全、監護責任的不斷落實、工作合力的不斷形成、救治救助能力的不斷提高等方面，均取得了一定的進展，但仍存在患者底數摸排不清、不實的情形。主要表現在一些縣區和鄉鎮的相關部門，對轄區內嚴重精神障礙患者的名單不知情，也就是底數不清，沒有做到村不漏戶、戶不漏人(據甘肅省社會治安綜合治理委員會通報的情況，截至2017年9月甘肅省至少有將近2萬名患者未被排查出來)。患者篩查、發現、診斷、危險性評估等工作的覆蓋面和定期隨訪率較低，存在工作盲點。同時，對于流動性患者治療、轉診等具體情況相關部門不能及時發現和掌握。

1.3 監護環節存在失控漏管現象

目前，精神障礙患者肇事肇禍事件頻發、多發，足以說明在其監管方面還存在諸多漏洞和薄弱環節，需進一步加強和落實。眾所周知的2016年秋天發生在甘肅康樂的一樁慘案[3]，引發了諸多圍繞“究竟是何原因導致一個母親親手殺害四個子女并自殺身亡”的討論，是家庭矛盾的激化？是極度貧困而導致生活無望？抑或制度設計的缺陷？肇事母親楊某某的家人提及她自18歲開始有自言自語的現象，因此有人指出其行為可能是精神疾病所致。但由于其生前并未去醫院做過相關檢查，“精神疾病”的解釋也就成了一個既不能被證實也無法被證偽的命題。然而，慘案的發生，再一次引發人們深深的思考：甘肅農村家庭的貧困問題和弱勢群體的精神衛生抑或心理健康是否存在被忽視問題？在“一人一檔”“一人一策”政策的執行方面，是否存在落實不力、監護管理作用發揮不足、服務意識不強的問題？對精神障礙患者的救治救助、監護服務和管理方面，是否存在政策宣傳力度不夠、主動服務意識不強的情況？在監護責任的執行方面，是否存在措施不當、監護不力的現象？特別是對戶籍、住所和實際居住地不在一處，處于“三分離”狀態的精神障礙患者，是否存在動態管控不夠、應急處置不到位的情況？諸如此類的失控漏管現象，確實到了不得不重視的程度。

1.4 部門之間存在“信息孤島”局面

近年來，甘肅各級加強綜合治理，強化民政、衛生、財政、公安、人社、殘聯等部門的聯動優勢，逐步形成了工作合力，但仍存在部門之間工作銜接不夠、信息共享不及時的現象。比如，有的患者雖然曾經就醫就診，但由于部門之間銜接不夠、信息共享不及時，在監測、預警、救治、幫扶、服務、管理等環節信息難以即時共享，相關基層單位不能及時了解相關情況和跟進服務管理措施；有的地方把精神障礙當作一般心理問題對待，把嚴重精神障礙當作輕癥進行治療和處理，導致相關部門不能及時掌握患者情況；基層有些部門雖然借助本部門掌握的信息開展了排摸登記、篩查隨訪、信息甄別和危險性評估等工作，但僅僅限于本部門掌握，形成了“信息孤島”，未做部門間的信息安全核查比對和共享應用。

2 對策探討

2.1 提高思想站位，關注心理健康

精神障礙患者由于受病態心理支配，往往有自殺、自傷或攻擊、傷害他人等動作行為，尤其是嚴重精神障礙患者致死致傷群眾的惡性事件，社會危害極大，造成一定的社會恐慌。各地各有關部門要充分認識加強肇事肇禍等嚴重精神障礙患者救治救助工作的極端重要性，切實從提高思想站位、關注心理健康的高度去認識看待救治救助和管控工作，從防范治理公共安全的短板和提高人民群眾的安全感、滿意度去設計和謀劃救助方案，牢固樹立“以人為本”的救治理念，加大工作力度，講求工作實效。同時，各地要從已發生慘案中認真總結經驗教訓，及時研究肇事肇禍等嚴重精神障礙患者救治管理工作中存在的短板和漏洞，提出工作意見和建議，并跟蹤落實辦理情況。要通過建立例會、情況通報等制度，及時發現問題、堵塞漏洞、改進工作，與各有關部門共同研究工作中存在的問題和精神障礙患者肇事肇禍事件的妥善處理措施，推動形成齊抓共管的合力，實現工作的無縫對接。

2.2 加強篩查力量，提高診斷效力

當前，我國正處于全面建成小康社會決勝階段，新時代我國社會的主要矛盾已轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。為全力推進精神障礙患者監護責任的落實，防范精神障礙患者肇事肇禍行為的發生，保證人民群眾生命財產的安全，促進社會的和諧穩定，需要切實摸清患者底數、系統梳理患者監護人信息。而解決患者篩查過程中存在的工作覆蓋面低、定期隨訪率低以及流動性患者治療、轉診情況難以掌握的問題的關鍵，是要加強篩查力量，提高診斷效力。為此，建議完善對全省尤其是基層醫療機構精神科醫生的培養培訓機制，以有效解決精神科醫生缺口過大和精神衛生從業人員嚴重不足的問題。

另外，據甘肅省疾病預防控制中心提供的數據，截至目前甘肅省共有48家精神衛生機構，其中精神病專科醫院12家、綜合性醫院精神科28家、中醫或中西醫結合醫院精神科8家；全省共有精神科床位3 064張，按全省2 680萬常住人口計算，大約1.14張/萬人口，低于國家1.46張/萬人口的配置標準，缺額達到22%。全省共有精神衛生從業人員1 392人，其中執業醫師344名，執業護士541人，其他人員507名。按全省2 680 萬常住人口計算，平均每10萬人口擁有精神衛生從業人員5.2名，遠遠低于國家7～8名的配置標準，缺額達31.0%；每10萬人口擁有執業醫師1.28名，遠遠低于國家2.8名的配置標準，缺額達54.3%；每10萬人口擁有執業護士2.01名，遠遠低于國家5名的配置標準，缺額達59.8%。

因此，建議要通過進一步加強和規范精神病專科醫院臨床帶教和精神心理科規范化培訓工作，切實提高省市級綜合性醫院和縣鄉村等基層醫療機構對精神障礙患者的診斷和篩查能力，高度重視并切實加強流動人口較多地區和農村地區的摸排工作，逐一鑒定確診和建檔立卡，通過有獎報告等方式激勵群眾及時注意發現轄區內的疑似患者，協助其及時就醫，并接受救助和監管，盡力做到“防患于未然”，堅決防止肇事肇禍事件的發生。同時，要在加強已出臺政策的貫徹落實基礎上，抓住醫療改革新機遇，全力推進分級診療的落實，多措并舉，強化基層醫療衛生機構服務能力，建立雙向轉診協同機制；要借助醫聯體、家庭簽約服務等形式，加強精神科執業醫師和社區醫生點對點技術支持；貼合各類人員(患者、家屬、基層醫生、民警、社工等)需求，有針對性地開展培訓；另外，要廣泛開展健康教育，提高家屬和大眾的精神衛生知識知曉率。通過基層多部門關愛幫扶小組，提供以患者為中心的規范的綜合性服務，滿足患者回歸社會的多元化需求。

2.3 組織協同管理，實施有效監護

甘肅省精神衛生資源以及地理分布的不公平性，嚴重削弱了全省精神衛生服務體系的應對能力，從而影響了廣大居民看病就醫的高效性和便捷性，也制約了對精神障礙患者的有效監護。現階段，各地綜治、衛生計生、民政、公安、殘聯、司法、行政等部門要加強協作，全方位、多渠道開展患者日常發現登記和發病報告工作，消除盲點漏洞，嚴防脫管漏管。要協同相關部門，推動鄉鎮建立精神衛生綜合管理小組，動員社區組織、患者家屬參與居家患者的管理。要在依法落實監護人的基礎上，實施有獎監護等切實有效的監護措施，明確獎補標準，加強經費保障，合理確定獎補對象，并簽訂監護協議，依法明確權利義務，努力提高“以獎代補”政策的覆蓋面和保障水平，力爭逐年有新的提高。

同時，要鼓勵和支持社會團體、組織和個人等社會力量依法開展和捐助精神衛生工作，多渠道籌集社會資金。目前，北京、長沙已實現門診患者免費服藥，江西和云南對貧困家庭患者實行免費救治，湖南省將重性精神疾病救治救助工程納入重點民生實事項目，江西省已在70余所綜合醫院建立精神科，基本實現了全省精神衛生服務網絡全覆蓋。建議在借鑒以上地區經驗做法的基礎上，結合甘肅實際，探索通過建立患者監護人責任險制度，在防控事前風險的同時，對沖事后風險，以充分調動患者家庭的監管積極性，彌補因精神衛生資源分布不均、精神衛生機構配置不足而造成的，對精神障礙患者管控不力的缺陷和漏洞，切實落實有效監管。另外，相關部門需對監護環節進行仔細梳理，認真查擺各個環節可能出現的一切失控漏管問題，避免因對精神障礙患者缺乏有效的監督機制，致使工作流于形式。

2.4 建立信息共享，完善工作機制

目前，在建立信息共享、完善工作機制方面，甘肅省人社廳、衛生計生委、民政廳、殘聯等部門協調配合、緊密銜接、共同支持，通過完善嚴重精神障礙患者基礎信息庫和動態監測網絡，建立信息共享機制，并通過積極嘗試，探索出了一套針對大病醫療的基本醫保、大病保險、醫療救助等“一站式”即時結算服務機制和針對嚴重精神障礙患者救治救助報銷綠色通道機制，在患者治療費用結算報銷上探索總結出了一些好的經驗做法。比如，臨澤縣、甘南州瑪曲縣、臨夏州和政縣等有關部門共同發力、成立工作專班、實施財政兜底，對縣域內經過評估有肇事肇禍傾向的嚴重精神障礙患者派專人與有關醫院聯系，開展統一送治、全程跟蹤；天水市依托開展全國精神衛生綜合管理試點，積極探索和創新精神障礙預防、治療和康復工作模式，并指導基層醫療衛生機構，對居家患者按照基本公共衛生服務規范要求提供服務，納入社區隨訪管理等等。

建議將以上經驗做法，在全省乃至全國范圍內推廣并進一步完善工作機制。通過定期走訪嚴重精神障礙患者，做好康復期精神障礙患者的監護，及時了解患者的最新情況，根據患者的病情需要，協助其進行治療。精神障礙患者出院后，家庭成員、社區民警要成立監護小組，督促患者服藥，進行心理疏導以及家庭生活能力、社會交往能力的訓練，幫助其參與社會生活。在醫療費用方面，要對摸排調查出的嚴重精神障礙患者特別是重點管控人員，根據其具體情況進行醫療救助。精神障礙患者住院治療，要將基本醫保報銷后的自費部分，全面推行“一站式”服務，實現城鄉居民大病保險和民政救助的即時結算[4]。綜治部門要協調民政部門實施醫療救助，讓家庭經濟條件困難的精神障礙患者都能享受低保。要努力通過實施有效的救助和管控，使轄區精神障礙患者都情況穩定，有效維護人民群眾生命財產安全。同時，要通過落實責任，將各級政府對嚴重精神障礙患者的救治管理工作列入政府重要議事日程，充分運用好通報、約談、掛牌督辦、實施一票否決制等綜合治理領導責任制政策，不斷完善考評體系，抓實市縣綜治辦督查考核責任，加強責任督導和追究，有效落實綜合治理。

3 結束語

精神衛生是影響經濟社會發展的重大的公共衛生問題，是重要的民生問題，現階段還是較為嚴重的社會問題，與人民群眾的健康福祉息息相關[5]。而嚴重精神障礙患者的救治、救助是一個系統性、基礎性工程，關系到患者本人、家庭以及周圍群眾的生命財產和公共安全，需要多部門、多行業的各司其職、有效配合和聯防聯管。因此，為有效防范精神障礙患者肇事肇禍行為的發生、促進社會的和諧穩定，需要進一步完善精神疾病救助制度，創新救助模式，構建多層次、經常性、長期性的救助體系，并加強協調溝通、整合政策資源，針對嚴重精神障礙患者的救助救治和管理工作，要結合新時代建設平安中國、加強和創新社會治理、維護社會和諧穩定的總體要求，逐步建立起一種“民政、衛生、財政、人社、公安、殘聯等各部門協調配合、緊密銜接、共同支持的橫向運行機制”和“市、縣、鄉、村四級醫療救助齊抓共管、各負其責的縱向管理體制”，構建并完善精神障礙患者“社區康復防治、醫院主導治療、政府支持安置”的多元無縫救助管理模式[6]，強力推進各項救治、救助政策落到實處，確保嚴重精神障礙患者得到有效、及時的救治救助和監護管理。