頸椎后縱韌帶骨化癥手術治療研究進展

黃潤之，張海龍

1.同濟大學附屬同濟醫院脊柱外科，上海 200065

2.同濟大學附屬第十人民醫院脊柱外科，上海 200072

脊柱韌帶骨化性疾病是一類臨床常見的多因素遲發性疾病，進展緩慢，不可逆轉，常引起脊髓和神經根病變，以多種脊柱韌帶骨化為特征。頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）為頸部后縱韌帶中的異位骨化，因其壓迫脊髓和神經根而導致一系列臨床癥狀，病因復雜。由于OPLL具有不可逆性，及時治療及選擇合適的治療方法尤為重要，手術治療是目前較為有效的治療方法之一。臨床上廣泛應用于治療頸椎OPLL的術式包括頸前路、頸后路、前后聯合入路及微創等。本文就近年來相關文獻中頸椎OPLL手術治療術式作如下綜述。

1 前路手術

由于骨化灶位于椎管前壁，頸前路手術可直接切除骨化物，解除其對脊髓、神經和血管的壓迫，且可通過術中撐開椎間高度重建頸椎生理曲度，為神經功能恢復提供生物力學環境。同時通過植骨融合、內固定等方法重建脊柱部分功能和穩定性。整體上，前路手術適用于骨化灶位置在C2以下，骨化灶最大長度＜ 3個節段（節段型），椎管有效矢狀徑≥5 mm［1-2］的OPLL。目前臨床常見前路術式有前路骨化灶切除術、前路骨化灶漂浮術，頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）等。

1.1 前路骨化灶切除術

前路骨化灶切除術即前路椎體切除融合術（ACCF），以骨化灶為中心，切除2 ～ 3個椎間盤，再用咬骨鉗將骨化灶游離并切除，對于骨化灶局限、體積較小的患者療效較好。Sarkar等［3］對352例（243例脊髓型頸椎病及109例頸椎OPLL）接受椎體次全切除融合術的患者進行10年的隨訪，發現患者神經功能維持率為75%，且老年患者術后神經功能恢復及遠期神經功能維持不及年輕患者。

出于手術安全性的考慮，對于骨化灶累及范圍≥3個節段的頸椎OPLL，一般選擇后路手術。但Wang等［4］通過對6篇相關文獻進行薈萃分析得出結論：對于多節段頸椎OPLL，前路手術術后癥狀恢復率及日本骨科學會（JOA）評分改善率均優于后路手術，但并發癥多于后路手術，故在并發癥可控的情況下推薦行前路手術。對于累及C2及以上節段的頸椎OPLL，由于并發癥的原因，以往觀點也不主張行前路手術，但Kimura等［1］對16例累及C2的OPLL或椎管狹窄患者行ACCF并融合至C2，發現患者術后JOA評分與癥狀均有顯著改善，認為該術式治療累及C2的巨大頸椎OPLL伴后凸畸形療效確切，其并發癥可通過有效減壓和適當植骨來最大程度地減少甚至避免。此外，Sun等［5］通過對30例頸椎OPLL患者行顯微鏡輔助ACCF，并與30例采用傳統ACCF治療的患者比較，發現顯微鏡組手術時間、術中出血量及并發癥顯著減少。由此可見，隨著手術技術的進步，前路手術療效與預后均有進一步改善，適應證也隨之拓寬。

1.2 前路骨化灶漂浮術

在實際操作中，可發現骨化灶與硬膜廣泛粘連，硬膜骨化，如強行切除骨化灶會明顯增加手術風險，此時可行前路骨化灶漂浮術。Yamaura等［6］于1999年首先報道了前路骨化灶漂浮椎體間減壓融合術（ADF）治療頸椎OPLL，術后5年隨訪時神經功能恢復率為68.5%，JOA評分由8.3分改善至14.2分，無硬膜撕裂發生，14%的患者減壓不完全。Yoshii等［7］將50例巨大OPLL需接受ADF治療的患者平均分為2組，一組輔助術中CT，一組未行術中CT，所有患者均無硬膜撕裂發生，術后無神經損傷表現，平均JOA評分改善率為65.7%，但術后減壓充分的患者神經功能改善率為66.8%，大于未充分減壓患者（45.7%），輔助術中CT組手術時間、術中出血量、圍手術期并發癥發生率均小于未行術中CT組。由此可見，相比于前路骨化灶切除術，ADF可有效避免硬膜撕裂及腦脊液漏的發生，術后出現的減壓不完全可能是骨化灶漂移不充分引起的。對于已經形成的硬膜損傷，術中采取明膠海綿、生物蛋白膠封堵或皮下筋膜組織覆蓋缺損處結合明膠海綿、生物蛋白膠粘合加固，再輔以術后傷口引流、腰大池引流等措施，可以取得滿意療效［8］。術前通過影像學手段了解硬膜骨化情況、術中應用CT指導手術，對減少并發癥、防止減壓不充分、獲得良好預后有重要的意義［7，9］。

對于寬基底型的OPLL，由于寬的骨化灶向兩側游離可能較為困難，影響漂浮效果，行ADF難度較大，通常建議此種情況選擇后路手術。但Yuan等［10］使用顯微剝離器、Kerrison咬骨鉗等技術行ADF術治療寬基底型的巨大OPLL，術中對骨化灶基底邊緣進行了充分處理，防止漂移不充分引起的減壓不完全；術后對29例患者隨訪31個月，結果顯示，所有患者均無神經損傷表現，術后神經功能改善率為64%。

前路骨化灶漂浮術與前路骨化灶切除術有相似的適應證與療效，且ADF可有效避免硬膜撕裂的發生，其余并發癥發生率也相似。減壓是否充分是決定ADF預后的關鍵因素，ADF減壓不完全常由骨化灶基底過寬或體積過大造成漂移不充分而引起，對于此類患者，術前完善的影像學評估尤為重要，術中CT的應用也有利于避免此種情況的發生，若經評估，認為行ADF風險過大，也可采取后路手術或前后聯合入路手術。

1.3 ACAF

對多節段（≥3個節段）巨大OPLL（椎管占位率≥60%）手術方案的選擇仍有較大爭議，傳統前路手術（如ACCF）存在固有的脊髓損傷風險，而效果依賴脊髓的后移，對巨大OPLL患者療效欠佳。對于此類患者，上海長征醫院史建剛教授團隊［11］率先開展了ACAF，該術式的主要步驟包括處理椎間隙，去除椎體前部骨質，安裝鈦板和椎間融合器，后椎體兩側開槽和椎體骨化物復合體前移。

ACAF的設計兼顧傳統頸椎前路減壓的直接徹底和后路間接減壓的操作安全性，具有諸多優點：①手術雖是前路直接減壓，但其操作區域位于脊髓外側的鉤椎關節附近，在解剖結構上降低了脊髓損傷的風險；②開槽及椎間隙的減壓寬度達到18 ～ 20 mm，對寬基底型OPLL減壓效果較好；③不直接切除骨化灶，降低了手術難度；④術中腦脊液漏及出血等并發癥處理較為容易。但該術式也有其局限性，如骨化灶有一個伸至椎管邊緣的寬大基底，或骨化灶整體位于椎管一側，這些情況因開槽難度大而被視為相對禁忌。此外，因目前尚沒有足夠長度的頸前路鈦板，受累≥5個節段的OPLL也作為手術的相對禁忌［12-13］。

王海波等［13］對13例采用此術式治療的患者進行3 ～ 6個月的隨訪，患者癥狀均明顯改善，影像學資料顯示完全減壓，無并發癥發生，證實ACAF治療頸椎OPLL安全有效，可擴大椎管矢狀徑，增大椎管橫截面積，降低椎管狹窄率，使患者神經癥狀明顯改善，短期療效滿意。該術式可在不切除骨化物的前提下實現對神經的直接減壓，彌補了傳統前路或后路減壓手術的不足。雖然ACAF目前實施病例數少，缺乏遠期隨訪資料，但其創造性的手術思維方式可能為OPLL的治療提供了全新的思路和方式。

主流的前路手術直接減壓，對骨化灶椎管占位率＞ 50%的嚴重OPLL患者療效好，術后復發率較低，但手術時間較長，手術技術要求高、風險高，術后并發癥多，且不能對C2以上節段減壓，對累及多節段（≥3個節段）的骨化灶減壓難度大。術中輔助顯微外科技術對術野進行放大，可清晰地辨別硬膜與骨化灶，從而有效降低手術損傷風險與并發癥發生率。切除后層骨皮質和骨化的后縱韌帶應由頭端向尾端進行，盡可能保留鄰近區域未骨化的后縱韌帶，以達到穩定的目的，同時可保護后方脊髓。骨化的后縱韌帶一旦游離于周圍骨皮質，對其處理一定要輕柔，過度刺激壓迫可能損傷脊髓功能。

2 后路手術

1986年，Miyazaki等［14］首先報道了椎板切除術和雙開門椎管擴大椎板成形術。椎板切除術通過切除相應節段的椎板輔以側塊螺釘或椎弓根螺釘融合內固定，可增加70% ～ 80%的椎管容積；椎管擴大椎板成形術則通過“單開門”或“雙開門”的方式，在后方單側或雙側間接減壓，可增加30% ～ 40%的椎管容積，達到減壓的目的。

2.1 椎板切除術

非融合單純椎板切除術由于遠期發生后凸畸形的風險高，現已逐漸被側塊螺釘融合的椎板切除術所取代。目前，尚無行后路融合手術的絕對指征。結合文獻進行分析，以下情況可考慮行后路融合手術［14］。①靜態側位X線片提示頸椎半脫位＞ 3.5 mm；②動態側位X線片提示頸椎半脫位＞ 4.0 mm；③頸椎存在節段性不穩定，椎體后緣位移≥3.5 mm 或角度差≥11°；④頸椎曲度變直或呈后凸畸形，C2～7前凸Cobb角≤4°。

椎板切除術作為早期治療OPLL應用較廣泛的術式，其療效被廣泛認可，特別對于累及多節段的患者。Liu等［15］報道35例頸椎OPLL患者行椎板切除融合術，平均隨訪41周，JOA評分改善率為52%。鄭博隆等［16］回顧性分析455例頸椎OPLL患者臨床資料（椎管擴大椎板成形術231例，椎板切除并側塊螺釘內固定術224例），平均隨訪31.2個月。結果顯示，2組JOA評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分及頸椎功能障礙指數（NDI）均顯著改善；椎板成形術組C2鉛垂線至C7后上緣的距離（SVA）較術前增高，椎板切除術組無明顯改善；椎板切除術組術后C5神經根麻痹發生率大于椎板成形術組，但均在6個月內恢復。Liu等［15］對67例頸椎OPLL患者分別行椎管擴大椎板成形術（32例）與椎板切除融合術（35例），術后隨訪＞ 3年。結果顯示，2組JOA、VAS評分及NDI均顯著改善，但椎板切除術組前凸畸形增加，SVA無顯著改善。故對于有前凸畸形合并OPLL的患者推薦行椎管擴大椎板成形術。可見輔以內固定的椎板切除術與椎管擴大椎板成形術療效相當，術后也有相似的神經功能恢復。

2.2 椎管擴大椎板成形術

現階段用于治療OPLL的單開門、雙開門椎管擴大椎板成形術療效相當。與前路直接減壓手術相比，后路手術部位較前路手術更為局限，損傷較小，因此術中神經損傷、癥狀性腦脊液漏、內固定移位以及脊椎毗鄰節段損傷等嚴重并發癥發生率較低。就療效而言，Yoo等［17］報道對38例多節段頸椎OPLL患者行椎管擴大椎板成形術，術后平均隨訪44.7個月，癥狀改善率為46.3%，JOA、VAS評分及NDI均顯著改善，發生硬膜損傷2例、再手術3例。由此可見，對于符合適應證的患者，特別是多節段頸椎OPLL患者，后路椎管擴大椎板成形術是安全可靠的術式。但Lee等［18］對34例行單開門椎管擴大椎板成形術的頸椎OPLL患者平均隨訪41.3個月的結果顯示，所有患者均獲得了較好的近期療效，無神經損傷表現，但86個減壓節段中16個節段出現不同程度的疾病進展，認為骨化灶累及但未跨越椎間盤，骨化灶跨越椎間盤但未與椎間盤融合以及受累節段活動度＞ 5°是骨化灶進展的相關因素。綜上，后路椎管擴大椎板成形術有如下局限性。①難以阻止術后病情進展；②對術前存在后凸畸形者療效不佳；③K線（-）者手術效果不佳；④骨化灶椎管內占位＞ 60%者手術效果不佳；⑤可能出現“再關門”現象。Lee等［19］通過對11篇文獻共530例OPLL患者（椎管擴大椎板成形術429例，前路或后路減壓融合101例）資料的薈萃分析得出結果：椎板成形術組術后骨化灶進展率顯著高于融合組。不過前路手術術后骨化灶快速進展也有報道［20］。同時，K線（-）的患者行后路手術在神經癥狀改善方面及減壓程度上均效果不佳，但Saito等［21］采用椎管擴大椎板成形術對27例K線（-）頸椎OPLL患者進行治療，術后平均JOA評分提高43.2%，說明此術式也可作為K線（-）的嚴重頸椎OPLL患者的選擇，但療效不及前路手術。最后，對于椎管擴大椎板成形術而言，避免“再關門”是保證手術療效的關鍵。鮑達等［22］通過對42例患者（頸椎椎管狹窄癥29例，頸椎OPLL 13例）行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術，其中使用納米仿生骨“Y”形板固定開門側21例，錨定法固定開門側21例，術后平均隨訪16.5個月，結果顯示2組均獲滿意的近期臨床療效，但納米仿生骨“Y”形板的應用能夠更好地防止“再關門”現象發生。故綜上所述，椎管擴大椎板成形術的適應證：①≥3個節段的連續型、混合型OPLL；②進行性、發育性椎管狹窄；③無明顯后凸畸形。

與前路直接減壓相比，后路手術可對整個頸髓進行減壓，手術時間短，對手術技術要求相對較低，手術部位較前路手術更為局限，損傷較小，因此術中神經損傷、癥狀性腦脊液漏、內固定移位及毗鄰節段損傷等嚴重并發癥發生率較低，術后脊柱的運動功能與穩定性可得到較好的保留，并可進行多節段減壓。但后路手術非直接減壓，病情惡化風險較高，對嚴重的或頸椎前凸≤10°的頸椎OPLL患者療效和預后較差，頸椎前凸消失為手術禁忌。因此，后路手術的適應證可總結為骨化灶累及C2以上節段或胸椎，連續型、混合型OPLL（骨化灶長度≥3個節段），椎管有效矢狀徑＜ 5 mm的進行性椎管狹窄，脊柱無明顯后凸畸形，脊髓廣泛損傷需要廣泛減壓［3-4］。

3 前后聯合入路手術

前后路聯合手術既可一期完成，也可分期完成，先進行廣泛后路減壓以增加脊髓有效空間，再行前路局部減壓以降低并發癥發生的風險，輔以內固定裝置可增加手術節段的穩定性。混合型頸椎OPLL伴有巨大椎間盤突出或顯著增厚的局限性骨化塊，連續型或混合型骨化灶＞ 4個節段、厚度＞ 5 mm，椎管嚴重狹窄且脊髓前后均受壓迫，這些情況下后路減壓效果無法滿足需求，單純前路手術風險大、難度高，此時應行一期或分期前后聯合入路手術，以獲得最大程度的減壓效果。An等［23］認為，對于嚴重的OPLL，前后聯合入路手術需謹慎選擇，患者應同時有前路和后路手術指征，如椎管侵占率＞ 50%且累及＞ 3個節段的病變。由于手術范圍及手術難度較大，前后聯合入路手術目前應用較少。術前充分評估疾病嚴重程度和患者的耐受性是確定聯合手術可否實施及實施必要性的重要因素。

在一期后路手術術后早期即出現神經功能損傷、病情惡化或新的臨床癥狀時，前路手術可作為術后病情惡化的補救措施。Yoshiharn等［24］對144例行后路手術的OPLL患者進行了≥3年的隨訪，其中有11例在隨訪期間出現嚴重的單側上肢痛或病情惡化，二期行前路手術再次減壓，術后患者JOA評分均有不同程度的改善。

4 微創手術

微創是以小切口和盡可能小的生理干擾獲得較好療效的外科技術。由于疾病本身的特殊性與技術限制，目前關于微創手術治療頸椎OPLL的報道不多。Hirano等［25］采用微創椎體次全切除術治療3例OPLL患者，術后患者臨床癥狀得到顯著改善，且無明顯并發癥發生。Takeuchi等［26］報道了微創經肌間隙入路后路減壓融合術治療多節段頸椎OPLL患者30例。該手術同時保留了頭后大直肌、半棘肌等頸后肌肉，臨床療效及影像學結果良好。此外，還有學者采用內窺鏡下頸椎椎管擴大椎板成形術、椎板切除術治療脊髓型頸椎病，也取得了較好的療效［27］。可見，在嚴格掌握手術指征與手術技術的前提下，微創手術治療頸椎OPLL是一種安全有效的術式，具有創傷小、術后恢復快、避免長節段融合以及植骨等諸多優點。但Payer等［28］的研究亦發現，脊柱微創技術與開放手術相比優勢并不確切，且微創技術的發展存在過分依賴儀器設備、術中放射線對人體造成影響、學習曲線陡峭等問題。筆者認為，對脊柱微創技術的評價不應只看到療效好、并發癥少的特點，而應從各個方面綜合分析評價。

5 預防性手術

學術界對于是否應對無癥狀OPLL患者行預防性手術治療一直存在爭議。Yonenobu等［29］認為，對于無脊髓癥狀或僅有輕度脊髓癥狀的患者，無循證醫學證據支持手術的有效性。Fehlings等［30］認為，對于存在明顯脊髓受壓的生理學或影像學證據的患者，即使無癥狀，也應考慮早期或預防性手術減壓。同時，微小的脊柱外傷對于正常人的脊髓可能不會產生明顯的影響，但當微小的力作用于OPLL患者頸椎時，即可產生嚴重的脊髓損傷。Gu等［31］將60例受微小外傷的頸椎OPLL患者分為2組，分別行非手術治療和手術治療（椎管擴大椎板成形術），并對患者癥狀進行評估。結果表明，經非手術治療后脊髓損傷的臨床癥狀可在一定程度上得到持續性的改善，手術組在預防進行性脊髓壓迫、降低遠期并發癥發生率的方面優于非手術治療。預防性手術的選擇需要綜合多方面考慮，也不可忽視患者的一般情況，如年齡、基礎疾病等。

6 總結和展望

手術治療OPLL的目的是解除骨化灶對脊髓直接的靜態壓迫以及消除節段不穩定性。治療頸椎OPLL的各種術式均有其優缺點，前路手術可直接解除脊髓前方骨化灶引起的直接壓迫，即刻減壓效果顯著；后路手術通過增加狹窄椎管的容積使脊髓向后方移位，起到間接減壓的效果；以ACAF為代表的新興術式也為OPLL的治療提供了全新的思路和方式。OPLL的治療方案需要臨床醫生根據患者椎管狹窄程度、骨化灶的形狀與分類及頸椎曲度等因素，結合詳盡的影像學資料，針對疾病與不同患者的特點個性化制定。對指征明確、手術方案合理的患者，有循證醫學證據證明前、后路手術均可顯著改善患者臨床癥狀及JOA評分［32］。未來OPLL的研究方向應著重于不同入路及術式預后的比較，研發新的創傷小、療效好、并發癥少的手術方式與技術。同時，He等［33］通過數據挖掘篩選出與OPLL癥狀相關，如PDGFB，PRDX2等候選基因，以及與發病相關的TOLL樣受體信號通路；Shi等［34］發現在地塞米松誘導后OPLL模型中轉錄因子Osterix可通過抑制Wnt-β catenin信號通路阻止異位骨化，為OPLL的病因治療提供了可能的靶點。這類對病因和發生機制的研究，對揭示疾病發生、發展的根本原因，促使臨床發展出更加合理有效的治療手段和預防措施，阻止術前與術后疾病的進展至關要重。