在現(xiàn)有教學模式下以PBL教學法促進醫(yī)學生災難醫(yī)學教育探討*

印國兵，曾斌△，劉瑛，朱紅楊，王羽，宋家虎，王裔端，劉長安（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：.普通外科；.教務處，重慶 40000）

【提 要】 各種災難事故不斷發(fā)生，嚴重威脅廣大人民的生命安全。災難醫(yī)學教育對于培養(yǎng)災難救援專業(yè)隊伍有著非常重要的作用，但醫(yī)學生的災難醫(yī)學知識普遍匱乏。目前，要將災難醫(yī)學作為一門獨立學科開展教學尚不成熟，該文提出將以問題為基礎的學習（PBL）教學法融合進當前外科學與災難醫(yī)學密切相關的病種教學中，結果發(fā)現(xiàn)，PBL教學模式更能激發(fā)學生對災難醫(yī)學的興趣，并對醫(yī)學生熟悉并掌握災難醫(yī)學基本知識、提高醫(yī)學生抗災救災能力起到了較好的促進作用。

長期以來，國內(nèi)外的災難不斷，全球災難形勢嚴峻，我國是自然災害最為嚴重的國家之一[1]，如地震、雪災、泥石流等不斷發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計，2010—2014年我國因自然災害的死亡人數(shù)超過10萬人[2]，而全球平均每2秒就有1人死于災難[3]。

研究指出，國外參與急救知識培訓的非醫(yī)學人群超過50％，而國內(nèi)則相對較少[4?5]。甚至有研究指出，作為災難事故醫(yī)療應急救援的主要后備力量——醫(yī)學生，對災難醫(yī)學的儲備知識也存在嚴重不足，而醫(yī)學生對災難醫(yī)學相關知識的掌握將直接影響災難救援的成效[6]。因此，在醫(yī)學生中開展災難醫(yī)學知識教育則顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的課堂教學模式是一種以教師、書本和課堂為中心的教學模式，但災難醫(yī)學的教學不僅需要學生掌握理論知識，同時還需要學生有一定實踐能力，能將理論知識運用于實踐中。而以問題為基礎的學習（PBL）教學法是一套設計學習情境的完整方法，是當前大多數(shù)醫(yī)學院校采用的教學方式[7]。故針對傳統(tǒng)教學存在的問題，作者嘗試將PBL教學模式運用于當前外科學及災難醫(yī)學教育中，提高學生實踐能力。

1 PBL教學具體實施過程

教師提前選取當前外科學教材中與災難醫(yī)學密切相關的教學內(nèi)容，如腹部損傷、胸腹聯(lián)合傷、失血性休克、特殊感染、擠壓傷、爆震傷、燒傷、凍傷等，撰寫成經(jīng)典案例，并提前1周將案例及問題分配給學生小組，由小組成員在討論前分別通過查詢資料、網(wǎng)絡搜索等方式對案例進行細致分析，并于課堂上集中討論，最后由1名學生匯總并匯報，然后教師根據(jù)學生的討論針對已解決和尚未解決的問題作出解釋及總結，下面以“腹部損傷”為例進行探討。

1.1 撰寫案例 教師撰寫案例前，首先確定腹部損傷章節(jié)的教學目標，以真實生活中的災難案例或臨床病例輔以災難場景為案例，將教學目標融合進案例中，撰寫出案例及教案講稿。案例應層次清楚，重點突出，能使學生從中學得很好的邏輯思維，并能使學生通過自我學習，掌握應學的醫(yī)學知識和災難救援知識。

1.2 提供案例 具體案例（脾破裂）舉例：患者，男，23歲，腹部損傷后5 d，突然暈倒2 h。5 d前因地震所致房屋倒塌壓傷左下胸部，自行解困后感左下胸部疼痛，尚可忍受；5 d以來漸感乏力、易累，曾臥床休息2 d；2 h前行走過程中突然暈倒。學生作為救援醫(yī)生，接到現(xiàn)場群眾電話后乘坐救護車緊急趕往現(xiàn)場，查體：脈搏（P）140 次∕分，呼吸頻率（R）30次∕分，血壓（BP）75∕60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清楚，面色蒼白，左下胸有皮膚瘀斑，腹部膨隆，輕壓痛，反跳痛可疑，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，肌力、肌張力正常。

1.3 提出問題 “問題”是實施PBL模式的核心，因此創(chuàng)設一個合適的問題是決定整個教學過程能否成功的至關重要的因素；問題應該設計成學生的認知挑戰(zhàn)，以引發(fā)學生的興趣，促進他們獲取知識、發(fā)展有效的問題解決能力和高級思維技能。故針對上述案例提出以下問題：（1）現(xiàn)場做出患者病（傷）情評估，是否需要立即搶救及方法？（2）患者最可能的診斷是什么？（3）為明確診斷，患者首選的輔助檢查是什么？（4）后續(xù)最佳的處理方式是什么？（5）患者血壓下降的原因是什么？（6）患者疾病轉歸有哪些，并闡明理由？

1.4 解決問題 學生帶著問題，查閱資料，提出假設，小心求證，分析討論，將外科學的腹部損傷與休克內(nèi)容相結合，整理出結果，最后由一名學生匯報；教師就學生匯報情況作出總結、分析。依據(jù)患者現(xiàn)病史：5 d前因房屋倒塌壓傷左下胸部，結合體征：P 140次∕分，R 30 次∕分，BP 75∕60 mm Hg，考慮患者為脾破裂出血所致的失血性休克，病情危急，立即給予補充血容量抗休克治療并同時準備行急診手術，并進一步延伸知識，如失血性休克的病理生理過程、剖腹探查的適應證、脾切除術后并發(fā)癥等。通過此方法讓學生掌握腹部損傷的出血評估，診治流程，鑒別診斷等知識。

2 PBL教學效果

通過應用PBL教學，使整個課堂氣氛活躍、融洽，學生踴躍參與。學生課前積極查閱資料，課堂上能各抒己見，暢所欲言，教學目標得到很好的實現(xiàn)。學生還主動討論如果發(fā)生肝破裂、腎破裂或腸破裂等，與脾破裂在臨床表現(xiàn)和診斷治療上有什么異同；甚至討論到了地震引起傷者復合傷的診治及在簡陋條件下如何開展救援的問題，例如野外如何進行器械消毒？如何進行無菌操作？通過PBL教學，學生自我學習能力、分析問題能力均得到了增強和鍛煉，對思維的訓練和引導作用均很明顯，在災難來臨時如何自救與救助他人也同時得到良好的訓練。

3 結 語

我國地質(zhì)結構復雜，自然災害頻繁，當前國民經(jīng)濟正處于快速發(fā)展過程中，無論天災還是人禍均處于頻發(fā)狀態(tài)，因其往往造成嚴重的群體傷亡事件，故廣受社會各界關注。

災難不可避免，而人們卻可通過高效的災后救援，將損失降到最低，災難醫(yī)學應運而生。災難醫(yī)學是指研究在各種自然災難和人為事故所造成的災難性損傷條件下實施緊急醫(yī)學救治、疾病防治和衛(wèi)生保障的一門科學[6]。

災難醫(yī)學很重要，然而，當前我國的災難醫(yī)學教育狀況卻令人擔憂。作者通過電話、郵件、訪談等方式，調(diào)查了我國近30所醫(yī)學院校有關災難醫(yī)學教學工作開展的狀況，發(fā)現(xiàn)沒有一所院校將災難醫(yī)學作為獨立學科進行教學活動[8]。當中的原因，一方面是醫(yī)學教育工作者對災難醫(yī)學重視不夠，另一方面是學校面臨著災難醫(yī)學相關人才匱乏、缺乏相關教材、教學計劃中災難醫(yī)學教育缺位等諸多影響因素。因而，當前的災難醫(yī)學教育往往以討論組、興趣小組、見習小組、小講座等形式出現(xiàn)，教學模式和方法均無規(guī)范。

可喜的是，近年來災難醫(yī)學教育逐漸引起了醫(yī)學教育工作者的重視[9]，主要體現(xiàn)在災難醫(yī)學相關文章和專著逐漸增多，同時近些年每年一度的全國大學生臨床技能比賽的項目設置中，每年均包含了災難醫(yī)學救援的相關知識。

PBL教學法是基于問題的講授方法，是以學生為中心的教育方式，由美國神經(jīng)病學教授BARROWS于1969年在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)[10]，是目前比較受歡迎的教學模式。研究指出，PBL教學模式不僅能提高學生理論成績同時能提高學生實踐能力[11]，學生分組討論，積極查閱資料，課題氣氛活躍，很好地完成了教師與學生之間的互動，同時完美實現(xiàn)了理論與實踐的結合[12]。

基于以上狀況，作者提出在不改變當前醫(yī)學教育模式的狀況下，可將PBL教學法和當前的外科學教學及災難醫(yī)學教育進行有機融合，來促進災難醫(yī)學教育發(fā)展。從初步開展的情況來看，已取得了不錯的成效，表明開展災難醫(yī)學教育不僅是必要的，也是可行的，方法可以是多種多樣的。

我國災難醫(yī)學起步較晚[13]，目前對災難醫(yī)學的教育及認識普遍不足，有許多問題亟待解決。目前，大多數(shù)醫(yī)學院校尚未專門設立災難醫(yī)學課程，多數(shù)醫(yī)學生對災難醫(yī)學救援的整體認識較差。而本文所論述的災難醫(yī)學教育模式尚處于逐步完善的初步階段，希望隨后研究能進一步完善災難醫(yī)學的教學模式，提高醫(yī)學生的救災水平，從而減少災難損失，同時期待政府、學校、專家、學者共同關注災難醫(yī)學，從教材編寫、培養(yǎng)人才、開展課程等方面入手，提高醫(yī)學生災難醫(yī)學的認知能力，壯大我國災難醫(yī)學的救援力量。