新形勢下兒科本科生實習的教學方法改革探討*

陳秀奇，韋秋文，2，楊志勇 △（廣西醫科大學第一附屬醫院：.兒科；2.教務部，廣西 南寧 53002）

【提 要】 隨著國家醫改的開展及對住院醫師規范化培訓制度的完善，醫學生的實習階段工作需要改革，才能更好地銜接本科階段的理論知識，讓醫學生適應畢業以后的住院醫師規范化培訓。該文通過對傳統的實習教學辦法，以及對以問題為基礎的學習、以案例為基礎的學習、以團隊為基礎的學習及導師制度等實習教學方法進行分析，探討為了適應新形勢、新政策提高教學質量，目前國內的兒科本科臨床實習醫生的可行性教學方法。

目前，我國的兒科醫生資源嚴重不足，全國多地出現“兒科醫生荒”的現象。2016年的全國兒科醫生調查顯示，全國只有約11.3萬名兒科醫生，全國每1 000名兒童僅0.53名兒科醫生，遠低于西方發達國家比例，因此培養優秀兒科醫生的問題亟待解決。國家已經開始多方位改革，甚至從供給側改革出發，很多高校恢復本科兒科專業招生。培養兒科醫生除了基礎專業知識的學習，也需要臨床實習階段的培養成長。臨床實習階段作為從醫學生到執業醫師這個角色轉變的中間橋梁，起著至關重要的作用，直接影響到醫學生的興趣和職業歸屬感的培養，也是醫學生完成從學校到社會工作過渡的重要人生階段。實習階段臨床能力和思維的培養直接影響以后的醫療能力、醫德醫風及人文關懷等綜合素質，是培養合格甚至是優秀臨床醫生的必經之路。因此，為了適應新形勢、新政策下提高教學質量，現對目前國內的兒科本科臨床實習醫生的教學方法及培養問題作初步的探討。

1 目前兒科本科實習的教學模式嘗試和優缺點

1.1 以問題為基礎的學習（PBL）和以案例為基礎的學習（CBL）教學法 PBL教學法設計的原則思想：教師課前提出問題——實習學生查找文獻資料——經過分組討論——提出解決問題的答案——教師總結[1]。PBL強調實習學生的主動性，從問題出發，投入問題的思考中，通過主動學習尋找答案，已達到培養實習生解決問題的技能和增強自主學習的能力。PBL教學法以問題為基礎，讓學生集體或分組討論，培養實習生的團隊意識。PBL也要求帶教教師不僅熟練掌握相關的臨床理論知識，還要有善于分析問題、調動課堂氣氛、把握教學節奏，這會極大地提高教師的教學水平。

CBL教學法是以案例為基礎，用真實的臨床病例來學習，要求學生運用掌握的知識解決現實的問題，分析討論提出案例的診治方案。其從具體病例出發，以實習生為主，教師點播啟發為輔[2]。CBL教學法的核心是“病例”，可以從典型病例出發，圍繞著診斷、診斷依據、鑒別診斷、治療方案及預后等分析總結。CBL通過病例設置、學生討論分析、教師總結點評，將抽象的醫學理論知識具體化。學生可以通過病例討論，加深對疾病診治的認識，鞏固基礎醫學理論和知識，提高實習生參與的興趣，使其積極性得到很大提高。

PBL和CBL作為最常用的2種教學方法，在課堂教學中均顯得有其各自的優點，但在臨床實習生中應用存在一定的缺點。首先，PBL和CBL往往要把實習生組織在一起實施，需要學生先用課余的時間去查閱相關文獻和資料，才能達到預期的教學效果。在臨床實習的可操作性不靈活。在臨床當中，實習生更感興趣是臨床整個思維過程，而不再是具體的理論知識再用某種方式呈現。實習生更想學到的是針對具體某個患者如何考慮診斷、鑒別診斷及治療。存在的客觀因素：本科實習生實習階段同時面臨著參加研究生入學考試、畢業考試、工作面試等占用實習生業余時間的問題。如果實習生準備工作不充分，整個教學質量會嚴重受影響。

而教師方面，臨床工作煩瑣，特別是目前國內兒科醫生工作負擔重，隨著規培生、專業型研究生的增多，教學醫院兒科醫生往往超負荷工作，對于上述方法，不同層次的教學問題教師均需要花費大量的時間去設置問題和情景，查閱相關文獻資料。會導致部分教師講解不充分甚至教學難于實施。

1.2 以團隊為基礎的學習（TBL）與導師制教學法 TBL教學法是以團隊學習為基礎的新型教學模式，強調團體性、集體性，實習生以小組為集體單位的主動學習和討論過程，最后由教師點評講解相結合的教學方法。TBL一般強調實習生有自學階段，對某個問題進行獨立的學習和查找資料；再以團體為單位進行討論分析，最后教師進行點評和講解總結[3]。

導師制教學法在實習生的應用中主要表現為固定的對應關系，固定的實習生跟著固定的導師。導師制度本身對指導教師具有較高的要求，需要其同時具備扎實的基礎知識、專業臨床水平，具有能夠開展科研的能力，醫德醫風良好，指導學生的學習、生活，培養科研思維[4]。

TBL和導師制教學法的缺點：TBL教學法以團體討論為基礎，要求實習生課前充分地預習準備，和PBL、CBL一樣，實習生如沒有做到事先預習，討論時將無所事事，沒有達到預期的效果，嚴重影響教學質量。同時也要求教師需要準備大量的背景知識作為支撐，充分引導學生，因此教師難免會不習慣應用此模式。導師制教學法目前是培養研究生的主流模式，也是比較好的教學模式。但是應用于兒科臨床實習生有一定的局限性。本科實習生輪轉時間短，相對人數多，如嚴格按導師制教學其師資嚴重缺乏。而在本科實習生階段，更應該掌握的是常見病的診治原則和初步的臨床思維。

1.3 其他兒科臨床實習的教學方法 Seminar是一種研討形式的教學法，是歐美大學的常見教學方式，針對某個問題，學生和學生之間、學生和教師之間多方面的互動討論[5]。已有國內學者嘗試應用此法在兒科本科實習教學當中[6]。此法同樣強調的是學生的主體性，教師只是一個輔助點評的作用。大部分的時間留給學生。在課堂教學上此法可以鍛煉學生的能力，但針對臨床實習生而言未必適合，因為本科實習生毫無臨床經驗，沒有實踐的經驗在一定程度上限制了此法的應用。

微型教學設計（BOPPPS）教學法同樣是以學生為中心，構建目標和交際法為理論的教學模式，是加拿大學者創建的教學模式。將教學過程經過精致化的設置為以下幾個過程：構建一個有興趣的目標，教學前評估，學生參與式地主動學習，教學后再測試評估，最后總結。其核心是讓學生主動參與學習，同時教師也能及時總結學生學習后的效果和反饋，在一定程度上反饋和調整教學過程[7]。BOPPPS教學法設置過程精細化，但如果真正應用于臨床兒科教學可行性不高，因為太過精細在臨床反而顯得過程復雜，操作難度大，加上學生和帶教教師需要花費的時間多，很難提高雙方積極性。

綜上所述，上述幾種教學方法和傳統教學法相比，在課堂教學上有其優越性，由于兒科實習時間短，在臨床實習生當中應用存在一定的缺陷，如果再加上本科生實習出科考核等環節，工作量大。缺乏一套簡單有效的實習和考核管理制度，可能導致帶教教師不積極，實習生的培養質量問題受到挑戰。特別是有部分實習生對兒科實習的認識存在一定的不足，比如對兒科輪轉不感興趣，覺得以后不會選擇當兒科醫生，更加不會認真思考臨床碰到的病例問題，不會主動提問，因此可能缺少主動性。那么，在新形勢下，如何進行改革，應用一套簡單有效、可操作性強且可以提高實習生和教師的積極性方法，是本科實習教學中亟待解決的問題。

2 改良小型臨床評估練習（Mini?CEX）

2.1 Mini?CEX Mini?CEX 教學法是一套專門針對臨床醫生臨床能力的測評工具，是兒科本科實習生階段培養過程和考核一體化的理想探索方法。Mini?CEX包括的項目：醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體勝任的表現能力。其執行整個過程大概只需要20～30 min，最主要的特點及優點是與臨床日常工作可同步進行，不增加實習生和帶教教師的額外負擔，實用性和可操作性均很強[8]。適當改良一下可以同時很好地應用于臨床實習生的帶教和考核。臨床本科實習采用Mini?CEX教學法內容可調整為病史收集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、健康溝通教育、組織效能、整體評價等7個方面。

2.2 對本科實習生的Mini?CEX團隊教學法——高年資住院醫師及主治醫師為主，高級職稱醫師為輔多層次相結合 高年資住院醫師是指完成了國家住院醫師規范化培訓參加考核合格并取得證書3年以上的住院醫師。目前教學醫院的主要模式大多為本科臨床實習生跟一位住院醫師參與臨床工作。對于初診患者，臨床工作中的病史收集、體格檢查、臨床診治、人文關懷、臨床判斷、健康溝通教育往往均是由住院醫師首先完成，本科實習生可以從教學大綱的要求出發。對于初診為常見病的患兒，可安排高年資住院醫師或主治醫師和實習生一起完成整個過程。里面的角色轉換，跟患兒監護人溝通，整個過程由實習生先完成，高年資住院醫師或主治醫師全程參與指導和監督。實習生通過收集病史資料、體格檢查，通過溝通并且展現著人文關懷等因素，最終提出診治方案，整個過程表現了組織效能和整體勝任的能力。

帶教教師的作用：整個Mini?CEX過程陪同，在病史資料和體格檢查當中，對實習生漏掉的重要病史進行補充，在進行體格檢查，對溝通教育和人文關懷適當的補充。這既是醫療質量的保證，同時對實習生而言也是重要的示范過程。對實習生提出的診治方案進行補充，保證整個醫療過程安全地執行。最后對實習生存在的問題和缺陷進一步指出，保證其下一次更加熟練地完成工作。另外，高級職稱醫師查房時，每個實習生每周安排1～2次查房Mini?CEX，即由臨床實習醫生匯報病例資料，提出診治方案。高級職稱醫師在補充詢問病史資料后進行分析總結，整個過程對實習生而言，是鍛煉學習提高的過程，同時也可作為考核過程。

Mini?CEX強調回歸臨床過程的本性，既有教學功能，又有評估考核和及時反饋的功能。整個過程本質上是臨床工作的一次重演。該方法實用性強，因與臨床過程緊密聯系在一起，可以激發實習生自發學習的主動性，同時也培養實習生真正而規范的臨床思維。Mini?CEX簡單可操作性強，不影響臨床工作；同時也重視了人文關懷及傳道授業精神；學和考可同時進行，促進教與學的融合和發展。Mini?CEX在醫學相關的臨床科室均可開展，具備很高的信、效度和極好的便利性，將會成為未來醫學生培養的主流教學模式。