MND患者氣管切開1500余天護理體會

李青 劉冬霞 彭芬加

【摘 要】 運動神經元病：（Motor Neuron Disease）簡稱MND，是一種病因及發病機制不明確的不可逆的神經系統變性疾病，主要侵犯大腦皮質、腦干和脊髓的運動神經元，其中以上、下運動神經元合并受損者為最常見。導致全身肌肉進行性的萎縮，肌無力，延髓麻痹及錐體束征的組合表現。最后導致病人喪失主動活動能力，呼吸肌受累導致呼吸麻痹或繼發肺部感染而死亡，慢慢地人就失去自主活動的能力，像是被凍住了一樣，所以又被形象地稱為“漸凍人”。

【關鍵詞】 隊屬醫院；運動神經元病；長期氣管切開；護理體會

【中圖分類號】R969.4 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）24-119-01

MND個案臨床較少見，發病率為十萬分之一，中國約有20 萬患者，對其的治療與護理缺乏臨床經驗[1]。我科從2014年至今收治1例MND患者，現將照護經驗報道如下，給護理人員提供參考。

1 臨床資料

患者女性，51歲，因“進行性雙下肢無力伴肌肉萎縮8年余，胸悶伴呼吸困難6天”入院，緣于2006年無誘因出現進行性雙下肢無力伴肌肉萎縮，后逐漸出現全身多部位肌無力、肌肉萎縮，曾就診于外院診斷為“肌萎縮側索硬化癥”，長期口服“力如太、輔酶Q10、甲鈷胺”等藥物治療，病情緩慢進展，長期臥床在家。2014年7月因胸悶、呼吸困難就診于我院，胸部X線片示右肺多發斑片狀高密度影，考慮肺部感染，血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭，收治入院。因呼吸肌肌力減退，限制性呼吸困難，入院當天行氣管切開術，此后長期住院于我科，氣管切開術后狀態。入院查體：體溫37.8℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg，營養不良，面色蒼白，慢性病容，平車推入病房，被動體位。神經專科查體：精神狀態差，查體欠合作，神志清楚，不能言語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球位置（居中），眼球運動正常，全身肌肉萎縮，運動功能基本喪失，肌張力減弱，四肢肌力Ⅰ級，偶有肌束震顫，肱二頭肌反射減弱，橈骨膜反射（-），膝腱反射亢進，跟腱反射減弱，雙側巴彬斯基征（+），Kernig征（-）。入院診斷：運動神經元病 肌萎縮側索硬化癥，呼吸衰竭。

2 心理特征

2.1 恐懼、焦慮 由于患者神志清楚，患病時間長，對該疾病有一定了解，不能正確面對死亡，早期易產生恐懼心理，該病病程長且重，治愈希望渺茫，心理行為表現為脆弱和怨氣。

2.2 否認心理 患者清醒時氣管切開，從心理上難以接受，不能正確面對事實及切開后帶來的形象不美觀等，加之缺乏對疾病的認識以及病痛的折磨，不能積極配合治療。

2.3 孤獨心理 患者長期臥床肢體功能障礙喪失勞動能力，氣管切開患者不能用言語表達自己的情感，交流困難，與親人之間的接觸和交流越來越少，因為住院而離開了熟悉的工作生活環境，住在陌生的病房，從而使患者產生一種孤獨感。

2.4 悲觀心理 運動神經元病是一個漫長的發病過程，目前病因尚不明確，需要家人和患者的共同配合與治療，患者擔心不能治愈，不能繼續回歸正常生活，給家庭及事業帶來影響，前途渺茫等，對生活產生悲觀心理。

2.5 依賴心理 患者長期臥床，一切行為能力由家屬代勞，生活由主動變為被動、順從和依賴，包括情感依賴等，時間持續長了會使人變得沒有主見，失去自信心。

2.6 希望心理 患者在生病之后，不但軀體上發生變化，心理上也飽受折磨，所以患者期待著早日康復，早日重返工作崗位，期待著生存[2]。

3 護理要點

3.1 氣管切開的護理 氣管切開是患者正常呼吸道被破壞，對外界的抵抗力降低，灰塵和微生物易侵入呼吸道，造成氣道分泌物增多，易加重肺部感染。病房溫度應保持在18～20℃，相對濕度在60%～70%之間，病房應每日開窗通風，每日紫外線消毒30分鐘，嚴格控制病房出入人員，進出人員要著工作服、戴口罩帽子。護理時要特別注意吸痰和無菌操作，吸痰對維護病人呼吸道通暢、改善通氣、防治感染具有重要作用。吸痰前后應洗手，戴無菌手套，嚴格分開口鼻與氣管吸痰用具，先吸凈口腔，再吸凈鼻腔分泌物，更換吸痰管后再經氣管切開處吸深部痰液。妥善固定導管，隨時檢查導管的位置和外漏長度，選擇型號合適的套管，固定套管的系帶以容納一指為宜，定時檢查松緊度，保持套管通暢在位。及時吸出分泌物，定時霧化吸入。采用小劑量短時間的間斷霧化法，每隔2小時霧化吸入10分鐘，15分鐘后吸痰，吸痰前先提高氧濃度1～2分鐘，避免長時間吸痰引起肺不張、氣道痙攣、心律失常、缺氧、顱內壓升高和氣道損傷等并發癥。吸痰壓力應控制在40～53.3kpa為宜，邊吸邊退，從深部向上提拉，左右旋轉，吸盡痰液，切忌上下提拉。每次吸痰不超過15秒。氣管切開處用碘伏消毒皮膚，更換無菌敷料，每日2次，如敷料潮濕或污染應及時更換。保持氣管切口及周圍皮膚清潔干燥，以防切口感染。

3.2 人工鼻的應用 人工氣道的建立，使人的正常呼吸功能喪失，不能對吸入的氣體進行加溫加濕、過濾和保濕作用，從而容易引起肺部并發癥和窒息等。濕化管理是氣管切開術后呼吸道管理的重點及關鍵所在，傳統的呼吸道濕化方法是呼吸道內滴入法，但是易引起刺激性咳嗽，滯留在管壁上的細菌會隨著濕化液進一步向下轉移進入肺，增加其感染的機會。但是它不具備加濕作用，人工鼻的使用可使吸入氣體中的水蒸氣達到100%飽和，易于控制吸入氣體的溫度和濕化量，使進入呼吸道的氣體溫度漸升至體溫水平，更接近生理自我調節機制。人工鼻應每24小時更換一次，被痰液感染或堵塞時應隨時更換，人工鼻清洗、消毒后失去濕化過濾作用，故不能反復使用。

3.3 營養管理 患者氣管切開無法正常吞咽，需要鼻飼給與高熱量、高蛋白、高維生素和易于消化的流食，以保證營養攝入，提高機體抵抗力。我科承擔院內制作勻漿膳食（包括大米、小米、燕麥、黃豆、雞蛋、精瘦肉、蓯蓉、香菇、奶粉等），添加適量水打碎后并熬制成勻漿膳，鼻飼前先檢查胃管是否在胃內，有無胃內容物儲留等，抬高床頭30～45°，鼻飼液溫度在38～40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時，喂食速度應緩慢、勻速，鼻飼后保持患者體位至少30min。

3.4 皮膚護理 保持患者床單位、皮膚的清潔、干燥，及時更換衣物，每日全身擦浴1次，水溫控制在40～45℃，注意保暖。患者長期被動體位，護士要加強給患者翻身扣背，每1～2小時翻身一次，并對受壓部位進行按摩，側臥時將上肢擺放到胸前的舒適位置，雙膝之間墊軟枕，讓骶尾部盡量懸空，并保持舒適體位。患者的頭部稍仰，協助1～2小時變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及皮膚壓傷。注意翻身時避免氣管套管過度牽拉、扭曲和滑落。

3.5 排泄護理 患者長期臥床，導致胃腸蠕動功能減弱，所以會經常便秘。護理中我們要指導患者及家屬給予高維生素易消化飲食，如餐后可喂蜂蜜水、酸奶、水果等膳食纖維飲食，同時配合順時針按摩腹部3～4次/天，促進排便，也可遵醫囑使用潤腸劑，排便后要及時清潔肛周皮膚，并涂抹潤膚膏，若被服被污染，要及時更換。

3.6 功能鍛煉 患者被迫長期臥床不能自行翻身，為避免肢體功能廢用以促進患者康復，需要對患者全身主要關節進行功能恢復性鍛煉，2次/天，20-30min/次，通過拉伸四肢關節，旋轉肩關節，按摩手部小關節等。此外，還可以配合理療、針灸、按摩和被動運動等治療措施，也可白天為患者穿上防血栓彈力襪，可有效防止靜脈血栓的形成，晚上脫掉，按時功能訓練，提高生活質量。

3.5 心理護理 氣管切開患者會出現暫時性失語，擔心日后愈合不好，自己的需求不能表達清楚，不能與醫護人員進行有效的溝通和交流，易產生焦慮和煩躁，從而加速心肌耗氧量，不但對患者病情不利，而且會使患者產生各種精神心理障礙，如不及時發現和處理，會進一步影響患者身心的順利康復。我們根據患者的具體情況，評估患者的心理狀態進行有針對性的疏導和支持，并加強非語言溝通交流技術，如表情、手勢、肢體動作、采用寫字板或手機打字等方式，及時了解及滿足患者的需要。

4 體會

運動神經元病臨床上主要分四種類型：肌萎縮側索硬化（amyotrophic Lateral sclerosis，ALS）、進行性脊肌萎縮（progressive spinal muscular atrophy，PSMA）、進行性延髓麻痹（progressive bulbar，PBP ）和原發性側索硬化（primary lateral sclerosis，PLS），其中ALS最常見，由于起病部位的不同，ALS常有不同的表現，通常認為ALS起病部位是隨機的，多中年起病，緩慢進展，最后終因呼吸肌受累導致呼吸麻痹或并發肺部感染至死亡[3]。有文獻報道[4]運動神經元病發病的男女比例為1.43：1，以女性居多，生存時間3～5年。疾病早期是以遠端肢體無力為主要表現，隨著病情進展在數月之內會漸漸侵犯全身的主要肌肉 [5，6]。

氣管切開是緊急情況下的重要搶救措施，其術后的護理關鍵是保持呼吸道通暢，減少呼吸道損傷，防止感染及并發癥的發生。目前氣管切開呼吸道護理漸趨完善，臨床應用還應將理論、經驗與實際相結合，從預防感染、通暢氣道、維護呼吸道正常功能的關鍵環節出發[7]。有效治療和控制感染是延長患者生存期的關鍵，采取合理的護理措施可有效抑制各類感染，維護病情穩定，加強基礎護理能預防感染，增強抵抗力同時還要有愛心、耐心、責任心和同情心。以穩定病人情緒、主動熱情服務，在各項操作和治療中與患者建立信任感，以維護患者的利益為出發點，制定個體化、針對性的心理護理計劃，通過有效的心理護理激發了患者對生命的熱愛和求生欲望，樹立克服困難戰勝疾病的信心，使患者從被動到主動配合治療，達到心理護理和治療的目的[8-10]。同時優質心理護理是運動神經元病患者生命足跡的重要環節，作為護理人員不但要有扎實的理論基礎和高超專業技術。使患者切實感受到護理工作的提高及護理行業良好的職業道德和素養，使患者積極配合治療，感受到護士以愛心、細心、耐心、責任心和同情心服務于患者的護理文化，做好患者心理護理，使患者及家屬滿意，促進護患關系和諧發展，同時幫助患者樹立信心，回歸生活。因此，這一階段的護患交流是氣管切開術后患者整體護理的重要內容，應充分重視和加強，使患者能夠積極配合治療與護理，還可對病人給予中醫特色療法的輔助護理，包括穴位療法、理療法和中醫情志護理等[11]。

通過有針對性的優質護理，患者能熟練通過一些特殊的交流方式，如眨眼、點頭、嘴唇動作等完成一些日常活動及交流，而且打破了3～5年存活的記錄，目前患者各項生命體征平穩，心理狀態良好，對日后的生活充滿信心。本例長期氣管切開3年7個月（1300余天），有效預防了相關性感染，大大提高了患者生活質量。

參考文獻

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