子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的中西醫(yī)研究進(jìn)展

陳霞 陳玉 許煥英

【摘 要】 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥；EM）為婦科臨床常見病和多發(fā)病之一，且發(fā)病率逐年升高，痛經(jīng)是其臨床典型表現(xiàn)，嚴(yán)重影響育齡期婦女的身心健康及生活質(zhì)量。近年來，中醫(yī)、西醫(yī)對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷深入，中西醫(yī)治療內(nèi)異癥痛經(jīng)取得了較大進(jìn)展。本文復(fù)習(xí)整理了近10年相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將內(nèi)異癥痛經(jīng)發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療方法進(jìn)展綜述如下，以期對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的研究提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜異位癥；痛經(jīng)；發(fā)病機(jī)制；中西醫(yī)治療；研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）24-293-01

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥；EM）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位而引起的疾病，多發(fā)于育齡期婦女，病變部位多發(fā)生在盆腔臟器，具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等惡性行為，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不孕等。[1]其發(fā)病率為10%～15%，近年來EM發(fā)病率有顯著增高趨勢(shì)，是目前最為常見的婦科疑難病。EM以痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔包塊及不孕等為主要臨床表現(xiàn)， 嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量。[2]內(nèi)異癥的典型表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)和進(jìn)行性加重，痛經(jīng)的反復(fù)發(fā)作給患者的身心健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。然而，目前內(nèi)異癥痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其中西醫(yī)治療方法及治療效果有待進(jìn)一步完善，筆者通過研究近10年相關(guān)文獻(xiàn)，擬對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療進(jìn)行總結(jié)，希望對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的研究提供理論參考。

1 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，不同患者表現(xiàn)各異，如痛經(jīng)、神經(jīng)卡壓痛、神經(jīng)病理性疼痛、痛覺過敏及慢性盆腔痛等[3]，其疼痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未明確。

1.1.1 神經(jīng)纖維分布異常 研究發(fā)現(xiàn)，有痛經(jīng)史EM患者的子宮內(nèi)膜組織中，在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜中的神經(jīng)纖維蛋白基因產(chǎn)物9.5（ PGP9.5）、P物質(zhì)（SP）和神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）的平均光密度（OD）均高于無痛經(jīng)史EM患者，其中EM重度痛經(jīng)患者的疼痛在位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜中的神經(jīng)纖維表達(dá)均高于EM中度、輕度痛經(jīng)者，由此可見EM痛經(jīng)患者子宮內(nèi)膜中存在神經(jīng)纖維分布的異常，且分布密度越高，疼痛癥狀越嚴(yán)重[4]。

1.1.2 性激素 雌激素不僅可直接刺激內(nèi)異癥病灶細(xì)胞的增殖，還能作用于多種因子，參與子宮腺肌癥的發(fā)生發(fā)展。最新的研究發(fā)現(xiàn)，G蛋白偶聯(lián)的雌激素受體GPR30，在內(nèi)異癥的發(fā)展中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，而且極有可能也參與了內(nèi)異癥疼痛的形成[5]。同時(shí)痛經(jīng)與縮宮素受體、辣椒素受體高表達(dá)呈正相關(guān)。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 1990年召開的中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專業(yè)委員會(huì)第三屆學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)指出本病的核心病機(jī)為“血瘀”[6]。其基本病機(jī)為瘀血阻滯胞宮、沖任所致，多為虛實(shí)夾雜，并非全實(shí)無虛。女子生理特點(diǎn)以血為本，以血為用，血脈通暢，則病不得生，若異位內(nèi)膜周期性出血，不能排出體外，致使瘀血阻滯胞宮，沖任失調(diào)，則發(fā)生痛經(jīng)[7]。該病病程較長(zhǎng)，瘀血反復(fù)產(chǎn)生，瘀久化毒，從而影響人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，故多為本虛標(biāo)實(shí)。此外，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥痛經(jīng)的發(fā)生還與多次宮腹腔鏡操作和人工流產(chǎn)有關(guān)[8]，術(shù)后損傷了腎氣，使沖任不固、胞宮氣血不調(diào)，致使氣虛血瘀、氣血虧虛、氣虛不固，是發(fā)病的根本。

2 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的治療概況

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療 內(nèi)異癥痛經(jīng)屬于激素依賴性疾病。治療EM痛經(jīng)的常用藥物如下：①假孕療法：主要通過抑制垂體促性腺激素及卵巢性激素的分泌，從而使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜蛻膜化，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。如：米非司酮。②假絕經(jīng)療法：通過阻斷垂體促性腺激素的合成及釋放，抑制卵巢甾體激素的合成，還可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，使子宮內(nèi)膜萎縮，造成患者短暫閉經(jīng)[9]，如達(dá)那唑；③藥物性卵巢切除療法：長(zhǎng)期使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）致卵巢分泌激素水平顯著下降，即藥物性卵巢切除，可有效減輕患者痛經(jīng)癥狀；④其他藥物治療：前列腺素合成酶抑制劑、芳香化酶抑制劑等可減輕疼痛程度。實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)COX-2的表達(dá)被抑制時(shí)，其產(chǎn)物PGE2的水平也下降，內(nèi)異癥的破壞性得到一定控制，相應(yīng)痛經(jīng)癥狀也得到一定緩解。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑可以有效緩解內(nèi)異癥的相關(guān)癥狀，比如痛經(jīng)以及慢性盆腔痛。傷害感受器雌激素受體GPR30在內(nèi)異癥疼痛的發(fā)生中可能起重要作用，當(dāng)雌激素表達(dá)增多時(shí)，過多地作用于GPR30，引起疼痛。而芳香化酶抑制劑可能正是通過減少體內(nèi)雌激素的生成，降低體內(nèi)雌激素的水平，減少其對(duì)GPR30的刺激作用，進(jìn)而緩解疼痛癥狀[10]。然而，所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復(fù)發(fā)率。

2.1.2 手術(shù)治療 在藥物治療無效、有生育要求或合并卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫時(shí)，可采用手術(shù)治療。手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。但是在腹膜下或者腹膜外病灶的診斷，尤其是確定病灶深度與范圍時(shí)具有局限性，在盆腔粘連嚴(yán)重的患者中腹腔鏡手術(shù)難度較大，要慎重選擇[21]。

2.1.3 手術(shù)與藥物聯(lián)合治療 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)為易復(fù)發(fā)疾病，單純手術(shù)治療無法徹底清除異位的子宮內(nèi)膜，采用聯(lián)合藥物治療可抑制異位內(nèi)膜增生，并防止其復(fù)發(fā)。許鐘麗等[11]選取120例子宮內(nèi)膜異位癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例，其中觀察組患者經(jīng)腹腔鏡完成手術(shù)，術(shù)后給予孕三烯酮治療；對(duì)照組患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，未進(jìn)行藥物治療。術(shù)后治療并隨訪6個(gè)月，觀察組病情完全緩解52例（86.7%），療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（65%）。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥口服治療 中藥治療EM痛經(jīng)療效顯著。EM痛經(jīng)的基本病機(jī)為瘀血阻滯胞宮、沖任，因此治法以“活血化瘀”為主。根據(jù)瘀血形成的病因，在“活血化瘀”為基礎(chǔ)，佐予溫經(jīng)、補(bǔ)腎、理氣、益氣、祛濕等法治療內(nèi)異癥痛經(jīng)。酉海容等[12]觀察血府逐瘀湯加減治療內(nèi)異癥痛經(jīng)的臨床療效，對(duì)照組采用米非司酮片治療，結(jié)果顯示血府逐瘀湯加減可較好改善內(nèi)異癥痛經(jīng)癥狀，同時(shí)可促進(jìn)縮小包塊。馮樂[13]觀察濕熱瘀阻型EM痛經(jīng)患者，治療組20例采用消癥止痛方，對(duì)照組20例采用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，治療3個(gè)月后觀察發(fā)現(xiàn)消癥止痛組疼痛程度、疼痛時(shí)間及中醫(yī)癥候改善均明顯優(yōu)于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組。劉雙萍等[14]觀察少腹逐瘀湯合藥組方治療EM痛經(jīng)療效，治療組用29例采用少腹逐瘀湯合藥治療，對(duì)照組29例采用中成藥當(dāng)歸片合元胡止痛片治療，治療3個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果顯示少腹逐瘀湯合藥組方對(duì)改善EM痛經(jīng)癥狀有確切的療效。

由于婦女月經(jīng)不同時(shí)段的氣血陰陽動(dòng)態(tài)變化，故按月經(jīng)不同時(shí)期采用不同的治療原則和方藥治療EM痛經(jīng)。魏郁清等[15]根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)段、腎陰陽的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，遵循經(jīng)前期補(bǔ)陽、經(jīng)后期滋陰的辨證原則，采用補(bǔ)腎序貫（含滋陰方、補(bǔ)陽方）結(jié)合活血化瘀法治療內(nèi)異癥所致痛經(jīng)的療效。經(jīng)期給予活血化瘀方，經(jīng)前期給予滋陰補(bǔ)陽方合活血化瘀方，經(jīng)后期給予滋陰方合活血化瘀方，對(duì)緩解痛經(jīng)的療效優(yōu)于單純使用活血化瘀方的效果。

2.2.2 針刺治療 ①腹針療法：向東方[16]運(yùn)用腹針療法治療EM痛經(jīng)患者，可有效緩解痛經(jīng)癥狀，降低血清CA125水平，減少浸潤(rùn)深度，降低異位內(nèi)膜的活性，甚至促進(jìn)異位內(nèi)膜萎縮。②耳針療法：現(xiàn)代研究表明，耳針可調(diào)節(jié)機(jī)體體液抗痛因素，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛感受機(jī)制，減少前列腺素E2的分泌，從而發(fā)揮止痛作用。孫占玲[17]研究表明，針刺耳穴子宮、皮質(zhì)下或神門、內(nèi)分泌可明顯緩解EM患者的痛經(jīng)癥狀，較傳統(tǒng)體針具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果。③穴位埋線治療：陳廣賢[18]分別采用穴位埋線、溫針灸、醋酸戈舍瑞林治療EM痛經(jīng)患者3個(gè)月經(jīng)周期，結(jié)果顯示在緩解痛經(jīng)程度方面穴位埋線組療效明顯優(yōu)于溫針灸組效果，醋酸戈舍瑞林組效果居于兩者之間。

2.2.3 中藥灌腸 中藥灌腸是指采用中藥保留性灌腸，可使直腸黏膜充分吸收藥物，一可避免虛虛之戒， 二可使藥物直達(dá)病所， 通過粘膜滲透入盆腔， 以改善盆腔子宮的血液循環(huán)， 促進(jìn)局部組織瘀血消散， 促進(jìn)炎癥粘連包塊吸收， 是內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療機(jī)理。周金花[19]選取EM痛經(jīng)患者80例作為研究對(duì)象，治療組46例予中藥異位痛經(jīng)靈灌腸治療，對(duì)照組34例給予孕三烯酮治療，治療1個(gè)月經(jīng)周期后觀察療效發(fā)現(xiàn)治療組的痛經(jīng)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，且具有無不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。梁月琴[20]等采用中藥灌腸治療EM痛經(jīng)患者72例，研究表明中藥灌腸可改善疼痛癥狀，且無明顯不良反應(yīng)。

2.2.4 中醫(yī)綜合療法 EM痛經(jīng)為臨床難治疾病，各臟腑間相互制約相互依存，協(xié)調(diào)而統(tǒng)一，單一藥物常難以有效止痛，中醫(yī)綜合治療可有效減輕患者疼痛癥狀，又能夠改善月經(jīng)失調(diào)，減輕肛門墜脹等癥狀。黃詠梅等[21]采用中藥內(nèi)服、針灸康復(fù)、耳穴貼壓綜合治療EM痛經(jīng)，痛經(jīng)減輕的總有效率明顯優(yōu)于單純服用中藥者，且有助于根治疾病。張曉紅[22]等觀察灸藥結(jié)合療法治療寒凝血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)癥狀及血清CA125的影響。對(duì)照組口服內(nèi)異癥基本方，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用三步艾灸法灸關(guān)元、子宮、神闕等穴，艾灸藥物結(jié)合。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，兩組痛經(jīng)癥狀及血清CA125水平均明顯改善，但治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 胡春香等[23]探討化瘀止痛湯聯(lián)合米非司酮治療EM痛經(jīng)的效果，治療組采用化瘀止痛湯聯(lián)合米非司酮治療，對(duì)照組采用單純米非司酮治療，結(jié)果顯示治療組在各項(xiàng)臨床癥狀上的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，值得臨床廣泛應(yīng)用。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)、西醫(yī)治療可有效緩解內(nèi)異癥患者的痛經(jīng)癥狀，減輕患者的痛苦，但不能徹底治愈，去除異位病灶。中西醫(yī)治療EM痛經(jīng)療效顯著，中醫(yī)能改善全身癥狀的同時(shí)，配合西藥治療以短期改善疼痛癥狀，逐步減少及縮短西藥用藥劑量和副作用，值得廣泛推廣。

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