陰莖癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃兩種不同入路療效比較

李 棟 劉建民 楊 帥

陰莖癌是較常見的惡性腫瘤，嚴重威脅患者身體健康，如果疾病控制不佳，有可能出現淋巴結轉移，進而引發更嚴重后果，而腹股溝和髂血管淋巴結是最常見轉移部位，尤其前者直接影響患者預后。一些泌尿生殖道惡性腫瘤發生轉移后，需要通過全身化療加以控制，陰莖癌治療則有所不同，淋巴結清掃是常見的有效方式。局部淋巴結切除復發率高，往往不作為首要選擇[1]。腹股溝淋巴結清掃術臨床較為多見，是陰莖癌患者治療的重要方式，應用時間較長，雖然可以有效緩解患者病情，但也帶來了一些并發癥，如肺栓塞、長期淋巴水腫、局部感染等，治療受到一定限制。為解決上述問題，腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術逐漸應用于臨床，既可以達到腫瘤治療的效果，還可以減少術后常見并發癥[2]。該手術存在不同入路，下腹部皮下與下肢皮下通路最為多見，本研究對兩種入路效果進行對比，以期尋找最佳方法，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2015年6月～2018年6月23例接受腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的陰莖癌患者臨床資料,全部接受腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術。納入及排除標準：①術前患者均行胸部X 片、腹部超聲或CT 等檢查以排除遠處轉移灶；②術前均行病灶活檢確診為鱗狀細胞癌；③術前均行下肢深靜脈通暢實驗證實深靜脈通暢[3]。按手術方式的不同將患者分為I 組（下腹部皮下通路組）和Ⅱ組（下肢皮下通路組）。I 組 13例,年齡44～71 歲，平均58.8 歲,體質指數19.1～42.8kg/m2，平均32.3kg/m2，病程(15.5±5)個月；該組患者分別接受了陰莖全切及部分切除，其中前者共7例，占53.8%；后者共6例，占46.2%。病理分級：G1 5例，占38.5%；G2 8例，占61.5%。依 據2009年UICC TNM 分期[4]原發腫瘤：T1 7例，占53.8%；T2 6例，占46.2%。所有患者接受腹股溝淋巴結清掃術。Ⅱ組10例，年齡36～76 歲，平均57.6 歲，體質指數19.6～42.2kg/m2，平均31.2kg/m2，病程 (16.8±5)個月；該組患者分別接受了陰莖全切及部分切除，其中前者共7例，占70.0%；后者共3例，占30.0%。病理分級：G1 6例，占60.0%；G2 4例，占40.0%。原發腫瘤：T1 6例，占60.0%；T2 4例，占40.0%。兩組患者一般資料及病情狀況對比無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 I 組：患者仰臥位，下肢分離45 度，首先在股三角下方2cm 處切開1cm 切口,在瘢痕筋膜上方用食指鈍性分離,建立皮下間隙。然后將10mm 套筒插入切口并填充二氧化碳(CO2)。人工氣腹過程中要注意監測皮下空間壓力，使其保持在12mmHg。在觀察鏡的引導下,分別在股骨三角內側5cm 處制作一皮膚切口并置入相應的套管，用超聲刀分離Scarpa's 筋膜表面，不斷擴大，到達皮下間隙，再到腹股溝韌帶，穿過此處組織，最后抵達腹壁淺筋膜。此時可見到淺表淋巴結位于闊筋膜上方，將其清除干凈，并清掃周圍脂肪組織，充分暴露局部，可見大隱靜脈，并把遠端扎緊，再于腹股溝韌帶中、內1/3 交界的下方約一橫指處游離出卵圓窩，切開股管，分離出股靜脈及股動脈，于大隱靜脈匯入股靜脈處將其結扎并切斷，取出淺組淋巴結。沿股動脈和股靜脈分離深靜脈淋巴結和脂肪,在中切口處放置橡膠引流管,縫合切口,壓迫繃帶。

Ⅱ組：術前對仰臥位患者進行3 種穿刺針置入和股三角解剖標志物標記,所有切口均在股三角尖下方。尋找腹股溝韌帶位置，由切口向這一方向放置套管針，所用規格為10mm，使其固定于皮下空間。調整CO2灌注壓，維持相對穩定壓力，要求為12～14mmHg。應用腹腔鏡逆行性向頭側鈍性擴充皮下間隙，然后在腹腔鏡觀察下，放入兩個5mm Trocar 于皮下間隙中，并且調整至合適的位置。尋找股三角頂點，以此為中心置于兩側，與頂點距離約5cm。減少CO2的沖入，使氣壓保持在 8～10mmHg，在闊筋膜前根據縫匠肌內側緣和長收肌外緣術前標記的投影線對局部淋巴結及脂肪組織進行分離，這一過程需要使用超聲刀，從頭部開始進行，形成皮下工作空間。尋找股三角尖端，從此處進行分離，同樣使用超聲刀，使淋巴組織及脂肪組織游離出來，脫離股三角周邊至卵圓窩中心，繼續清掃淋巴結。在此過程中注意處理周邊血管。局部淋巴組織完全切斷，大隱靜脈保留。對切除的淋巴組織進行穿刺取樣，深度為10mm，樣本行常規病理檢查。同時還需要進行腹股溝深層淋巴結清掃，手術處理需沿股動脈進行，這一過程同樣使用超聲刀，由頭側向下。尋找到闊筋膜，將其劃開，上提，超過卵圓窩；尋找到后側腔隙，對其進行分解，取出所要處理的局部深層淋巴結，并將樣本送常規病理檢查。將橡膠引流管置入大腿內側孔,縫合切口,用加壓繃帶去除皮下死腔。

1.3 術后處理 ①指導患者24h 內不能進行任何活動，并進行對癥治療，如抗感染、抗凝等。②同時登記兩側腹股溝引流液量及液體顏色，觀察并記錄術后并發癥。

1.4 觀察指標 連續性變量：平均手術時間、平均出血量、淋巴結清掃數量、引流管放置時間、術后引流量、術后平均住院時間；二分類變量：術中及術后并發癥。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，連續變量以均數±標準差表示,采用t 檢驗;非連續變量資料進行卡方檢驗;以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量、術后住院時間、淋巴結清掃數量、引流管留置時間、術后引流量比較 兩組患者手術皆成功，雙側腹股溝淋巴結清掃較為徹底。兩組間淋巴結清掃個數（P=0.42）、平均住院時間(P=0.42)均無統計學差異（P＞0.05）。兩組間手術時間（P=0.03）、術中出血量（P=0.01）、引流管留置時間（P=0.00）、術后引流量（P=0.00）均有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 術中及術后并發癥發生情況 I 組（下腹部皮下通路組）單側大隱靜脈損傷1例,腹股溝淋巴囊腫2例,術后治愈。Ⅱ組（下肢皮下通路組）淋巴滲漏患者1例，加壓敷料后經對癥治療自行恢復。隨訪（15±5）個月,未見復發。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 患者術中及術后情況比較（±s）

表1 患者術中及術后情況比較（±s）

組別 + 手術時間（min） 出血量（ml） 淋巴結數（個） 引流時間（d） + 引流量（ml） + 術后住院時間（d）Ⅰ組 152.23±22.8 41.2±16.3 11.6±1.7 4.7±1.4 125.0±50.0 + 9.3±2.8Ⅱ組 212.64±44.11 30.6±12.5 11.0±1.8 2.7±0.9 + 64.0±30.0 10.1±1.5 t + 4.27 2.63 0.82 3.92 4.91 0.81 P 0.03 0.01 0.42 0.00 0.00 0.42

3 討論

陰莖癌是男性泌尿生殖系統的一種惡性腫瘤，臨床上較為多見，發病率高，預后不佳，嚴重威脅患者健康和生命安全，一直是臨床工作者的關注重點。由于延遲或不明確的診斷會產生嚴重后果，醫生應該對患有陰莖病變的患者警惕陰莖癌的可能，特別是在年輕或中年的患者中，陰莖癌的表現并不常見。早期發現和治療陰莖癌可以預防器官功能障礙、器官喪失甚至死亡。陰莖癌主要是鱗狀細胞癌[5],因為陰莖的淋巴系統通過陰莖基部形成一個環形通道通往腹股溝淺表淋巴結，進而與深部淋巴結相溝通，腫瘤細胞可以通過這一路徑向深部淋巴結轉移，因此成為淋巴結轉移的主要部位。一旦出現腹股溝淋巴結轉移，預示患者預后可能不佳，因此成為臨床的一項重要指標，如果能對此進行有效控制，減少轉移程度，對患者意義重大。然而，對于評估和管理陰莖鱗狀細胞癌至關重要的是明確評估腹股溝淋巴結是否可能累及，這主要通過體格檢查完成，難以進行影像學評估[6]。在可行的情況下，對腹股溝累及區域淋巴結的標準治療是手術切除[7]。鑒于此，腹股溝淋巴結清掃成為該疾病治療的重要方法，一直發揮著不可替代的作用[8]。對陰莖癌的研究結果顯示，局部淋巴結轉移對預后影響較大，甚至超過疾病本身[9]。大多數泌尿道腫瘤有局部淋巴結轉移時則提示預后不良，然而陰莖鱗狀細胞癌（PSCC）可以通過手術治療，盡管有腹股溝淋巴結轉移存在[10]。多數腫瘤出現局部淋巴結轉移時，提示病情進一步進展，有可能出現更嚴重后果，陰莖癌則與此不同，雖然與預后密切相關，但可以通過淋巴結清掃而緩解病情。

腹腔鏡技術近些年發展速度較快，被廣泛應用于臨床，積累了豐富經驗，關于這方面的探索不斷增多，并且已經應用于腹股溝淋巴結清掃術中。Bishoff[11]總結了以往的經驗，利用腹腔鏡完成清掃手術，既可以達到理想效果，又突破了原有局限。隨后更多學者投入到這項研究當中，其中不乏腹腔鏡手術與傳統手術之間的對比，結果發現微創手術可以降低感染率，減少術中及術后并發癥，具有較高推廣價值。將腹腔鏡應用于陰莖癌患者手術當中，可以使腹股溝淋巴結清掃術獲得更好效果，目前主要包括兩種不同路徑，即下腹部與下肢皮下通路。下肢皮下通路術式主要用于外陰癌及陰道癌治療[12]。其后泌尿外科的學者相繼報道了下肢皮下通路術式用于陰莖癌及睪丸癌的治療[13～17]。兩種術式各有特點，操作上有所不同，優劣勢存在差異。采用下肢皮下入路建立下肢手術孔，每側設有三個操作孔，手術路徑短,皮下工作空間相對較小，易于建立，創面小，術中出血量較少，術后創面滲出和引流少，腹股溝淋巴結暴露充分，操作難度較小，清掃效果較佳。但該術式Trocar 穿刺點比下腹部通路方式多，每側至少3 個，而且術中需要改變手術體位，對后續的手術操作十分不便。下腹皮下通路則不存在上述問題，可以通過一條途徑進行操作，相對更加便捷。由于具有上述優勢，可以有效清除腹股溝深淺淋巴結，同時也可以用于局部手術，更容易被接受。雖然可以獲得較好效果，但應用中同樣也會存在一定問題，如將腹腔鏡插入到手術區域當中，需要經較強的皮下隧道完成，增加了手術難度，如果操作不熟練有可能導致腹直肌損傷，加上創面較大，股深淋巴結不易暴露，尤其是去除Klebsiella 淋巴結,比下肢皮下入路更困難[18]。因此,這兩種手術在陰莖癌的治療中各有利弊,臨床上可以根據患者的具體情況采用不同的手術方式。

無論是選擇下腹部皮下通路還是下肢皮下通路術式，手術者都應注意手術難度相對較大，術者應具有嫻熟的腹腔鏡技術且需熟知腹股溝區解剖結構，同時腔鏡手術時手術空間有限，暴露困難，這時術者可將腔鏡左右活動，目的是將皮下組織分離，以擴大皮下工作腔范圍，此時直視下置入Trocar，然后左手持分離鉗、右手持超聲刀緊貼在真皮下分離皮下組織，將手術視野進一步擴大，直至形成較大手術空間。清掃腹股溝深部淋巴結時，在解剖結構上一定要暴露隱靜脈裂口，顯示大隱靜脈。術中若大隱靜脈受損可致血液循環受阻，可能引起術后下肢淋巴水腫[19]。而清掃腹股溝淺淋巴結時盡量不要破壞皮膚及損傷大隱靜脈[20]。有報道保留大隱靜脈可以明顯減少術后并發癥[21]。手術結束后需在股三角最低點放置引流管并接負壓吸引，以充分引流，減少術后腹股溝區淋巴囊腫和皮下感染的發生。盡管目前文獻報道腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃是可行的，能夠達到與開放手術相同的效果，但文獻報道的病例少，且缺乏長期隨訪，長期療效有待進一步研究。