早期與中期顱骨修補術聯(lián)合腦室腹腔分流術治療腦外傷的臨床研究

劉華鵬

腦外傷是臨床發(fā)生率較高的一類神經(jīng)外科疾病，可能由直接或間接暴力導致，腦外傷患者的腦組織、血管、神經(jīng)、顱骨等都會出現(xiàn)機械性形變，并且顱腦血流動力學以及顱內壓會發(fā)生變化，直接威脅患者生命安全[1，2]。腦外傷患者如果沒有及時治療，還可能引發(fā)機體多器官衰竭，導致昏迷甚至癱瘓，死亡率較高[3]。臨床上，顱腦損傷大多伴腦積水及顱骨缺損，恢復顱內空間的平衡、盡可能地減輕腦損傷程度是預后的關鍵。外科手術是臨床治療腦外傷的重要方法，在保證治療效果的同時最大程度提升治療安全性和選擇合適的手術方式非常重要。目前血腫清除后臨床常用腦室腹腔分流術及顱骨修補術，但使用時機的選擇直接影響治療效果和預后[4]。覃智[5]研究顯示，給予顱腦外傷患者早期腦室腹腔分流術（ventriculo peritoneal shunt，VPS） 和顱骨修補術，對患者預后和神經(jīng)功能恢復有明顯的改善和促進作用。選擇2016年1月～2017年12月我院收治的94例腦外傷患者，分別行腦室腹腔分流術聯(lián)合早期或中期顱骨修補手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月我院收治的腦外傷顱骨缺損合并腦積水患者94例，患者均經(jīng)MRI、顱腦CT 檢查符合顱腦外傷診斷標準[6]。納入標準[7]：①腦室、腦池等擴大，受傷時間＜3 個月；②存在尿失禁或行走時步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，且呈進行性加重；③有頭痛、意識障礙、惡心嘔吐等臨床癥狀；④腦積水和顱骨缺損（直徑＞3cm）。排除精神疾病、泌尿系感染、嚴重心肝腎功能障礙、顱內感染、過敏體質、凝血功能障礙者。將94例患者按照接受顱骨修補術治療的時間不同分為觀察組和對照組，各47例，其中觀察組男27例，女20例，年齡34～57 歲，平均（49.28±5.36）歲，格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分）3～5 分14例，6～8 分20例，9～12分13例；對照組男25例，女22例，年齡35～59 歲，平均（49.59±5.14）歲，GCS 評分：3～5 分12例，6～8分19例，9～12 分16例。患者及家屬均知情同意并且研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 患者入院后都接受常規(guī)顱腦外傷處理，實施去骨瓣減壓術和開顱血腫清除術，術后患者均出現(xiàn)腦積水。觀察組在早期進行腦室腹腔分流術的同時實施顱骨修補術，而對照組在實施腦室腹腔分流術后3～6 個月內實施顱骨修補術。

手術操作：患者均全身麻醉，取仰臥位，在枕骨結節(jié)上6cm 做一個切口，將頭皮切開，側腦室三角區(qū)穿刺，將8cm 左右引流管置入，分流泵放置于患者枕部，另外在腹腔劍突下做一個通向頸部的皮下隧道，把尖端向腹腔切口位置引，將適合的調節(jié)器置入，連通于腦室管與腹腔管，緩慢釋放出腦脊液，待患者顱內壓下降到穩(wěn)定水平，膨出的腦組織成功回縮到持平于骨窗后再實施顱骨修補術，在顱骨發(fā)生損傷的位置使用三維成形的鈦網(wǎng)進行覆蓋及修補，通過配套的鈦合金釘實施固定，縫合頭皮時應確保面部修復的美觀。

1.3 評價標準 ①GCS 評分[8]：在手術開始前和手術結束后的1 個月對患者的昏迷情況進行評價：＜8 分為差，9～12 分為良，＞13 分為優(yōu)。②格拉斯哥臨床預后評分（GOS 評分）[9]：在手術結束后的3 個月對患者預后情況進行評價，良好恢復：患者完全可以正常生活，機體僅有輕微缺陷，對生活無影響，GOS 評分為5 分；輕微殘疾：患者肢體有明顯缺陷，在給予充分保護情況下可以生活及工作，GOS 評分為4 分；重度殘疾：患者肢體有嚴重殘疾，僅意識清醒，卻沒有生活自理能力，GOS 評分為3 分；植物生存：患者完全不具備生活能力，僅可對外界作出微小反應，GOS 評分為2 分；死亡，GOS 評分為1 分。③神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）[10]：在術前和術后3 個月分別評價兩組患者的神經(jīng)功能，利用量表進行評價，包括眼球運動、意識程度、面部肌力、視野、上肢運動、下肢運動等，得分為0～42 分，得分越高，神經(jīng)功能越差。④并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組術后分流管阻塞、分流過度、感染等各類并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析研究結果，±s 表示昏迷評分、神經(jīng)功能評分等計量資料，行t 檢驗；n（%）表示預后結果、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后GCS 評分比較 兩組術前GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后與組內術前比較均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后GCS 評分比較（±s）

表1 兩組手術前后GCS 評分比較（±s）

分組 +例數(shù) + 手術前 + 手術后 t P觀察組 47 7.52±2.16 12.05±2.71 5.16 0.000對照組 47 7.33±2.04 9.65±2.07 3.06 0.000 t 1.205 5.828 P 0.312 0.000

2.2 兩組預后情況比較 觀察組預后良好恢復率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；植物生存率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后3 個月預后比較[n（%）]

2.3 兩組手術前后NIHSS 評分比較 兩組術前NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后與組內術前比較均有所下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后NIHSS 評分比較（±s）

表3 兩組手術前后NIHSS 評分比較（±s）

分組 +例數(shù) + 手術前 + 手術后 t P觀察組 47 27.56±3.49 12.30±2.15 15.74 0.00對照組 47 26.84±3.52 18.75±2.44 11.31 0.00 t 0.965 5.887 P 0.131 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.40%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腦外傷是由于不同原因導致腦部受到外部撞擊造成的一種腦損傷，是一類非常嚴重的神經(jīng)外科危重癥。該病發(fā)病較急、病情進展迅速、患者顱內壓迅速升高、存在意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)明顯受損。患者有多種并發(fā)癥（包括感染、水電解質紊亂、昏迷等），殘疾率和死亡率均較高，對患者生活質量及生命安全均有嚴重影響[11，12]。所以給腦外傷患者及時、有效的手術治療具有重要意義。

開顱后實施血腫清除術或者去骨瓣減壓術是臨床治療腦外傷的重要方法，可使患者臨床癥狀有效緩解，不過大部分患者在接受這類處理后會出現(xiàn)腦膨出或者腦積水等并發(fā)癥，影響患者的預后[13]。因此臨床一般實施腦室腹腔分流術是在完成開顱去骨瓣減壓術后3 個月，然后在實施腦室腹腔分流術的3～6 個月后實施顱骨修補術。從理論上看這樣的手術操作能夠防止腦組織骨窗病變，防止腦組織萎縮，但如果患者是重度顱腦損傷或早期存在神經(jīng)功能嚴重損傷，3～6 個月可能會加重病情，使原本意識障礙發(fā)展為神經(jīng)功能障礙[14]。

本研究觀察組在早期同時實施顱骨修補術和腦室腹腔分流術，使整個手術周期明顯縮短，且患者神經(jīng)功能損傷也明顯減輕，另外手術安全性能夠得到保證，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低。從本研究結果可知，觀察組術后腦外傷患者昏迷評分明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組預后良好恢復率為46.81%，植物生存率為4.26%，對照組分別為12.77%和31.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后NIHSS 評分明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對照組的23.40%（P＜0.05）。結果證實了早期同時實施顱骨修補術和腦室腹腔分流術能夠獲得更好的手術效果及預后，這可能是由于同時實施兩種手術能夠降低腦室腹腔分流術后出現(xiàn)的腦組織移位的風險，促進顱內壓和腦組織恢復，能夠使腦膨出恢復至正常狀態(tài)，進而使患者顱腔形態(tài)得到修復[15]。同時，兩種手術同時實施能夠避免長時間暴露患者的腦組織，進而顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，腦外傷患者接受早期顱骨修補術和腦室腹腔分流術治療能夠更明顯改善患者昏迷狀態(tài)以及神經(jīng)功能，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，使患者獲得更好預后，值得臨床推廣。