老年人肌少癥的篩查進展及國內患病現狀

方 青，朱國英，方敏彥，黃東平

肌少癥（sarcopenia）是指與年齡密切相關的骨骼肌質量減少及肌力下降和/或功能的減退[1]。2016年 10月修訂的美國疾病分類臨床修訂版（ICD-10-CM）正式將肌少癥編碼為M 62.84，以便醫生臨床及科研使用[2]。隨著全球老齡化問題的加劇，肌少癥近年來成為了研究熱點。本文就目前老年人肌少癥的篩查評估新進展以及國內開展的相關流行病學研究進行綜述。

1 肌少癥的定義及發病機制

25歲開始，正常人的肌肉纖維的體積和數量開始逐漸減少。從20歲至80歲，肌肉質量（簡稱“肌量”，muscle mass）總共減少約40%[3]。當這種增齡的肌量損失超過正常的范圍，就表現為異常。1989年，美國學者 Irwin Rosenberg首次提出“sarcopenia”術語，來描述這種與年齡相關的肌量減少的現象[4]。隨著研究的深入，人們認識到肌少癥的關鍵因素是肌肉強度（也稱“肌力”，muscle strength）的損失，而不僅僅是肌量的減少。基于這一觀念的變化，2010年歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）將肌少癥定義為“老齡化進程中以骨骼肌質量及力量下降為特征的臨床綜合征，并伴有殘疾、生活質量降低甚至死亡的風險[5]”。

肌少癥的發病機制是多方面的。源于組織學、生物化學、分子生物學等的研究證實，骨骼肌蛋白質合成減少、骨骼肌受自由基氧化損傷及修復受損、體內激素水平變化、神經-肌肉功能衰退及運動單位重組、線粒體功能紊亂等均與肌少癥有關。其中，肌肉蛋白質凈合成減少、骨骼肌纖維數量下降、細胞氧化損傷及修復受損是已達成共識的發病原因[6]。肌少癥作為一種老年綜合征，其病因多種多樣，其主要病因可分為原發性肌肉減少和繼發性肌肉減少。原發性肌肉減少是指與年齡增長相關的肌肉減少；繼發性肌肉減少包括活動減少相關（臥床、靜態生活方式、零重力狀態）、疾病相關（各器官衰竭、炎性疾病、惡性腫瘤、內分泌疾病）和營養相關（能量或蛋白質的攝入減少、營養吸收障礙、胃腸功能失調、藥物性厭食）等的肌肉減少[7]。

2 肌少癥的篩查進展

2.1 篩查流程及截斷值

1998年，Delmonico等[8]首先使用雙能X線吸收儀（DXA）測量四肢肌肉質量，提出了用四肢骨骼肌質量指數[ASMI，四肢肌量（ASM）/身高2]作為肌量減少的診斷指標。ASMI低于健康青年人的2個標準差即診斷為肌量減少。但是，從肌少癥的最新定義可以看出，僅測量肌量是不可行的。目前國際上使用較多的是EWGSOP推薦的肌少癥篩查策略。它提出診斷肌少癥要測定肌量、肌力和軀體功能三個方面。鑒于握力方便易測量，且與全身其他部位的肌肉力量有很好的相關性，推薦以握力為測定的肌力指標；軀體功能以尋常步速為測量指標。肌量以“低于同種族同性別的年輕健康成人2個標準差（SD）”為截斷值。

EWGSOP建議篩查步驟為[5]：①先進行步速測試，若步速≤0.8m/s，則進一步測量肌量；若步速>0.8m/s時，則進一步進行手部握力測量。②若握力正常，則排除肌少癥；若握力低于正常，則要進一步測量肌量。③前兩步驟中，若測量的肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診斷為肌少癥。

之后，全球多個肌少癥工作組先后發布了關于肌少癥的診斷共識，主要有國際肌少癥組（IWGS）、亞洲肌少癥工作組（AWGS）、美國國立衛生研究院基金會（FNIH）支持的肌少癥項目組、中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會公布的中國《肌少癥共識》。這些共識中對肌少癥的篩查流程，步速、握力和肌量的截斷值也不盡相同。

IWGS[9]：于2011年發布了肌少癥共識。該共識建議步速測試<1.0m/s者，進一步測量肌量。而肌量的截斷值為：用 DXA法測定男性 ASMI≤7.23kg/m2，女性 ASMI≤5.67kg/m2。該診斷標準中未提及握力測量。

AWGS[10]：于2014年發布了肌少癥共識。其診斷策略與EWGSOP相似，不同之處在于AWGS建議同時測量步速和握力。具體篩查步驟為：同時測量步速和握力，若步速和握力均正常，則排除肌少癥；若步速和/或握力低于正常，則進一步測量肌量。其中，定義步速>0.8m/s為步速正常；男性握力≥26kg，女性握力≥18kg為握力正常；肌量以ASMI為指標，應用DXA測定時男性和女性的截斷值分別為7.0kg/m2和5.4kg/m2，應用生物電阻測量法（BIA）測定時男性和女性的截斷值分別為7.0kg/m2和 5.7kg/m2。

FNIH[11]：由FNIH支持的肌少癥項目組利用9個大型隊列研究和多中心臨床試驗中的老年數據（合并樣本量26625例），運用分類回歸樹算法確定了基于臨床的肌力和肌量的截斷值，同時提出了用“四肢肌量/體重指數”（ASMBMI）作為肌量的測量指標。它給出了肌少癥的兩種定義：①低握力+低ASMBMI；②低步速+低握力+低ASMBMI。其中，步速≤0.8m/s定義為低步速；男性握力＜26kg，女性握力＜16kg定義為低握力；ASMBMI的截斷值為男性<0.789，女性<0.512。

《肌少癥共識》[12]：2016年由中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會組織并編撰了中國的《肌少癥共識》，提出了我國的肌少癥篩查與評估步驟建議，進一步規范了國內肌少癥的臨床診療工作。建議篩查與評估步驟如下：①先行步速測試，若步速≤0.8m/s，則進一步測評肌量；步速＞0.8m/s時，則進一步測評手部握力。②若靜息情況下，優勢手握力正常（男性握力＞25kg，女性握力＞18kg），則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進一步測評肌量。③若肌量正常，則排除肌少癥；若肌量減低，則診為肌少癥。肌量截斷值為：低于健康青年人參照峰值的2倍標準差。肌量測定應首選DXA，也可根據實際情況選擇MRI、CT或BIA測量。

2.2 肌少癥的篩查量表—SARC-F量表

從公布的肌少癥共識來看，肌少癥的診斷都需要測量肌量、握力和步速。這個過程不但耗時，而且需要專業化的人員操作，顯然不適用于大規模人群篩查和臨床上的快速評估。于是，有學者開始探索關于肌少癥風險的篩查量表。2013年，美國學者Malmstrom和Morley等人開發了SARC-F量表，用于臨床上快速評估肌少癥的風險及社區老年人的肌少癥風險篩查[13-14]。這為肌少癥的評估方法提供了一個新的研究方向。

SARC-F量表包括五個問題，分別考察肌肉力量（Strength）、步行能力（Assistance walking）、從椅子上起立（Rise from a chair）、爬樓梯（Climb stairs）、跌落/摔倒（Fall）五方面的功能。每個問題提供三個備選答案，前三個問題的答案形式均為“沒有困難，記0分；有一點困難，記1分；很困難/無法完成，記2分”。最后一個問題的答案形式為“無，記0分；1～3次，記1分；4次及以上，記 2分”。每道題的答案根據不同水平計0～2分，總分10分。總分大于等于4分者，即認為有較高的肌少癥風險[13]。

目前，已有學者在中國香港、日本、美國等地區[15-17]研究證實了 SARC-F量表的信度和特異度較高，同時與主要共識標準（EWGSOP、IWGS和AWGS）之間也具有可比性。此外，SARC-F量表的陽性結果（≥4分）與患者軀體功能下降、跌倒和住院等臨床不良結局存在著關聯[18]。然而，SARC-F量表尚未在臨床中較大規模使用。同時量表的敏感度較低[19]，可能會低估肌少癥的患病率。

3 我國肌少癥的流行病學現狀

各國已有文獻報道的肌少癥患病率存在較大差異，可能受到研究人群的影響，也有可能是使用各種評價標準的截斷值不同造成的。但不同人群間肌少癥的患病率確實存在差異[20]。

近三年來，我國關于肌少癥的研究越來越多[21-31]。孫建琴[22]等對上海地區60歲以上的體檢和社區老人采用BIA法檢測肌量，得出男性肌少癥患病率為23.6%，女性為11.8%，且隨年齡的增長肌少癥患病率明顯上升。同時，該研究也建立了上海地區老年人肌少癥的截斷值（BIA法）：男性ASMI≤6.66kg/m2，女性 ASMI≤5.24kg/m2。Cheng等[21]對上海地區18～40歲的健康青年人測量肌量，建立了肌少癥的截斷值（DXA法）：男性ASMI≤6.08kg/m2，女性 ASMI≤4.79kg/m2。同一調查顯示，70歲以上男性肌少癥的患病率為13.2%，女性為 4.8%，與日本和韓國的同年齡段患病率相似。Hong等[23]研究了老年人群中肌少癥與脆性骨折的關系，發現在髖骨骨折病人中，男、女性肌少癥的患病率分別高達41.9%和84.1%。張鐵梅等[24]采用AWGS推薦的肌少癥診斷標準（BIA法），調查得出北京60歲及以上的社區老人的肌少癥患病率非常低，男、女性分別為1.3%和0.3%。

表1 中國的肌少癥患病率情況

Woo等[25]分別用5種肌少癥診斷標準（AWGS、FNIH、EWGSOP、IWGS和 SARC-F量表）計算了香港65歲及以上的老年人的肌少癥患病率，發現：用 IWGS的診斷標準得到的患病率最高（男22.1%，女18.25%）；AWGS和EWGSOP標準計算的患病率接近（AWGS：男 9.35%，女 5.30%；EWGSOP：男9.50%，女8.55%）；采用FNIH定義的標準計算出的患病率均較低，這有可能與它采用ASMBMI代替ASMI作為肌量的評價指標有關。由于FNIH是基于美國人群數據制定的閾值，所以是否適用于中國還有待研究。值得注意的是，除了SARC-F量表之外，其余四種標準計算的男性肌少癥患病率均高于女性，其原因值得探討。

表 1總結了近五年來我國關于肌少癥流行病學的相關文獻。目前，我國報道的男性肌少癥的患病率為1.3%～23.6%，女性患病率從0.3%～21.6%，可見患病率的差異很大。原因可能有：①選取的研究對象特征不同。大部分是社區老人，也有一部分研究對象是醫院門診病人和健康體檢者。從年齡上看，雖然多是60歲及以上的老年人，但是進一步的年齡構成也不盡相同。而肌少癥是一個和年齡密切相關的病癥。②所采用的肌少癥的篩查標準不同。有5篇文獻采用了AWGS的標準，2篇文獻采用了IWGS的標準，1篇采用了EWGSOP的標準，3篇文獻采用了低于同人群、同性別的健康年輕人均值2個標準差為截斷值。這些標準的差異不利于對現有資料進行同一分析，在流行病學的結果上表現得比較突出。

另一方面，很多學者開始運用隊列研究，探討肌少癥的臨床不良結局。目前反映臨床結局的隊列研究指標主要有：死亡率、機體功能下降、跌倒發生率、骨折發生率、住院率以及住院時間[32-36]。其中，對死亡率和機體功能下降的研究較多。雖然不同的診斷標準對于肌少癥的發病率會有影響，但其對健康相關結局的影響是有限[25,37]。而且，無論使用何種肌少癥的診斷標準，肌少癥人群比非肌少癥人群有著更高的死亡風險[37]。我國關于肌少癥的結局指標研究也不多。王蓉等[38]對410名65歲及以上的老年男性為研究對象，隨訪1年的時間，觀察增齡性肌少癥對老年患者再住院率的影響。結果顯示增齡性肌少癥是老年患者再住院率的危險因素（RR值為5.46，95%CI為1.793～16.624）。

總之，隨著對肌少癥的診斷標準和評估方法逐漸達成共識，我國肌少癥的流行病學資料逐漸完善。作為一個重要的公共衛生問題，肌少癥的干預和治療措施是后續的研究重點。另外，探索一系列適宜臨床的的預后指標，也為后續肌少癥的干預效果評價奠定基礎。