探討血小板輸注的相關(guān)影響因素

陸衛(wèi)，陳海鷗

江蘇省海門市人民醫(yī)院輸血科，江蘇海門 226100

血小板具有特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物活性，它通過粘附、聚集和釋放反應(yīng)在止血、傷口愈合、血栓形成、炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要的作用。但是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)血小板輸注無效（ platelet transfusion refractoriness，PTR），這已經(jīng)成為臨床上十分棘手的問題，血小板輸注無效是指患者在輸注合適劑量的血小板后其增加的數(shù)值沒有達(dá)到預(yù)期的效果，血小板計數(shù)未見顯著升高、有時反而下降，主要是輸注的血小板消耗或破壞加速所致，臨床出血傾向甚至未見減輕。有文獻(xiàn)認(rèn)為，輸注無效主要原因有兩個方面：疫性和非免疫性，而免疫性約占20%～25%[1]。該文主要通過回顧2015年1月—2017年12月份該院的血小板計數(shù)少于50×109的198例患者，探討其影響血小板輸注的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院的血小板計數(shù)少于50×109/L的198例患者為研究対象。此次試驗研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)；所有患者與親屬均知情同意，并簽署了知情同意書。男性124例，中位年齡：47歲；女性74例，中位年齡44歲。所有病例均經(jīng)過臨床和實驗室確診。該次調(diào)研數(shù)據(jù)均以輸注次數(shù)為統(tǒng)計單位。該次輸注的血小板均采用濾白處理，該次調(diào)查中血小板均由專業(yè)人員運送。

1.2 儀器與試劑

血小板計數(shù)為五分類全自動血細(xì)胞分析儀 （型號：BECKMAN LH-750），檢測試劑為廠家提供的配套試劑，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作。

1.3 血小板的來源

所需血小板來自南通市中心血站的供應(yīng)，由專業(yè)人員運送至該院。每1袋血小板為1個治療量，為10 U（保存期20～24℃5 d，置血小板專用保存儀器水平振蕩保存）。

1.4 血小板輸注指征及用法

當(dāng)血小板計數(shù)低于5×109/L，無論有無明顯的出血都應(yīng)及時輸注血小板，以防發(fā)生顱內(nèi)出血，血小板計數(shù)低于20×109/L有抗凝機(jī)制缺陷或解剖結(jié)構(gòu)損傷者均ABO，Rh同型輸注血小板，有創(chuàng)傷性操作的患者輸注血小板的閾值普遍接受的是50×109/L。取到血小板應(yīng)以患者可以耐受的最大速度輸注。每例患者分別在輸注血小板前和輸注后1 h和20～24 h采血，送至檢驗科做血常規(guī)進(jìn)行血小板計數(shù)。

1.5 臨床判斷

PTR的依據(jù)主要有血小板回收率（PPR）和校正血小板計數(shù)增加值（CCI）以及患者出血狀況有無改善。根據(jù)輸注前和輸注后1 h和20～24 h患者外周血小板計數(shù)及輸入的血小板數(shù)量計算PPR和CCL。判斷輸注血小板成功的標(biāo)準(zhǔn)為輸注 20～24 hPPR＞20%或 CCI＞4.5×109L[2]判斷為PTR計算公式如下：CCI=[（輸注后血小板計數(shù)一輸注前血小板計數(shù)）×體表面積]/（輸入的血小板總數(shù)）體表面積單位為m2;血小板計數(shù)單位為109/L PPR=[（輸注后血小板計數(shù)一輸注前血小板計數(shù)）×血容量]/（輸入血小板總數(shù)×2/3）×100.00%

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同科室患者血小板輸注效果比較 血液科病例輸注的有效率60.74%明顯低于其他科室（產(chǎn)科100.00%、消化科75.00%、外科86.67%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；產(chǎn)科100.00%與消化科75.00%和外科86.67%分別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同類型患者血小板輸注效果比較

不同疾病患者血小板輸注效果比較 血液科中的不同疾病輸注的有效率各不相同，ITP41.94%與其它各組（IDA91.49%、M1和 M577.42%、AA69.57%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；IDA91.49%與 M1和 M577.42%差異無統(tǒng)計學(xué)意義，AA69.57%與IDA91.49%和M1和M577.42%差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同血液病患者血小板輸注效果比較

3 討論

血小板輸注主要針對血小板數(shù)量減少或血小板功能異常的患者進(jìn)行輸注替代性治療，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。血小板輸注無效的原因分為免疫性和非免疫性兩種因素。免疫因素包括HLA同種免疫以及在妊娠、輸血、器官移植過程中接觸的血小板特異性抗原（HPA）產(chǎn)生的同種抗體。

該文中表1結(jié)果顯示，血小板減少患者輸血小板的無效性與科室的收住有關(guān)，血液性疾病有效性明顯低于單純性出血性疾病。我們又對血液學(xué)疾病患者進(jìn)行了對比分析，其中ITP的輸注有效性明顯低于其它疾病，這可能與其發(fā)病機(jī)理有關(guān)。

免疫因素主要是由于反復(fù)輸注血小板，患者血清中可產(chǎn)生血小板同種抗體，當(dāng)再輸入血小板后，會產(chǎn)生血小板抗原和抗體的免疫反應(yīng)，輸入的血小板被迅速破壞，血小板計數(shù)不但不升高，有時會下降，次數(shù)越多，抗體產(chǎn)生的頻率越高。也有最新的研究顯示，PTR的發(fā)生率與輸注的單位數(shù)量正相關(guān)[3]。

同種免疫同種免疫性血小板輸注無效主要是由HLA抗體引起[4-5]。血小板不但可以合成HLA-Ⅰ類抗原，而且還可從血漿中吸附可溶性HLA抗原，相對于紅細(xì)胞和粒細(xì)胞，其表面具有更多數(shù)目的HLA-Ⅰ類分子。血小板表面的HLA－類抗原和污染的白細(xì)胞HLA抗原均可導(dǎo)致HLA抗體產(chǎn)生，從而引起血小板輸注無效。自身免疫性血小板減少癥患者體內(nèi)常有循環(huán)免疫復(fù)合物，可以非特異地與血小板Fc受體結(jié)合，而被單核巨噬系統(tǒng)所清除，導(dǎo)致輸注無效。

盡管免疫因素參與其中，但血小板輸注無效的也有可能原因為非免疫因素，如其它非藥物性的病理因素和及其制作運輸和輸注過程中的受損等也有關(guān)系。如受血者存在脾大、感染、發(fā)熱、藥物作用、DIC等病理因素都會影響血小板輸注效果[6]。發(fā)熱時引起血小板輸注無效的獨立因素，感染期血小板暴露隱抗原，吸附抗體，通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除這些被抗體包裹的血小板，使血小板生存期縮短，消耗增多[7]。DIC是由于凝血酶調(diào)控失衡和過度激活使凝血因子大量消耗而導(dǎo)致纖維蛋白在小血管內(nèi)沉積。輸注的血小板存活期明顯縮短。藥物誘導(dǎo)血小板減少通常由免疫介導(dǎo)，輸注的血小板受到免疫攻擊時，其壽命縮短[8]。

還有在血小板在制備、運輸、保存以及輸注過程中，離心損傷、不合適的溫度和振蕩、保存期過長、保存器材的質(zhì)量問題以及輸注治疔操作不當(dāng)?shù)纫蛩乜梢鹌鋽?shù)量減少和質(zhì)量受損，從而導(dǎo)致血小板輸注效果差甚至無效，這些非免疫因素比免疫因素參與的血小板輸注無效可能更加常見，這也是在臨床療效中重要的一環(huán)。

該研究的結(jié)果顯示，血液科病例輸注的有效率60.74%明顯低于其他科室（產(chǎn)科100.00%、消化科75.00%、外科86.67%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；產(chǎn)科 100.00%與消化科75.00%和外科86.67%分別比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血液科中的不同疾病輸注的有效率各不相同，ITP41.94%與其它各組（IDA91.49%、M1和M577.42%、AA69.57%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；IDA91.49%與M1和M577.42%差異無統(tǒng)計學(xué)意義，AA69.57%與IDA91.49%和 M1和 M577.42%差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。與劉桂芳等[9]研究結(jié)果相符，其指出了，急性白血病、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜有效率分別為80.9%、73.2%、70.2%、52.5%，不同病種有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.288，P＜0.05）。

4 小結(jié)

血小板輸注并不適用于所有血小板減少的情況，在某些情況下可能并不適宜輸注血小板。在應(yīng)用血小板輸注這一治療手段之前，應(yīng)查明引起血小板減少的原因，權(quán)衡利弊后再作決定，以獲得最佳的治療效果。應(yīng)根據(jù)患者的一般狀況、治療情況以及血小板計數(shù)選擇輸注最合適的血小板治療方案：①選用單一供者血小板并去除血小板中的白細(xì)胞。②選用自身血小板輸注。③去除血小板表面抗原。④紫外線照射。盡量避免或減少血小板輸注無效的各種原因，提高血小板輸注的有效率。