認知行為治療聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁伴失眠的效果分析

高婷葉，張金

江蘇大學附屬武進人民醫院醫學心理科，江蘇常州 213000

腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的一類并發癥，此類患者常出現情緒低落、興趣喪失、言動減少、睡眠紊亂、自我評價下降、悲觀消極等癥狀，嚴重的患者甚至有輕生的念頭。腦卒中后的抑郁情緒、睡眠障礙影響患者的治療和恢復，更嚴重影響患者生活質量，不利于預后[1]。認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）對改善患者的抑郁情緒、改善睡眠質量療效明確，在國內外應用廣泛。因此，特選擇2017年3月-2018年3月期間入住該院的66例腦卒中后抑郁伴失眠患者進行研究，實施CBT聯合藥物治療方式，取得了良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據入組標準選擇入住該院的66例腦卒中后抑郁伴失眠患者進行分組，對照組33例中男17例、女16例，年齡在 44～69 歲，平均（56.78±12.34）歲；觀察組男 15 例、女 18 例，年齡 45～70 歲，平均（55.82±10.58）歲。入組標準：①意識清晰、認知良好；②符合《國際疾病分類》（ICD-10）關于腦卒中后抑郁、失眠癥的診斷標準[2]；③9條目患者健康問卷（patienthealth questionnaire-9，PHQ-9）大于 10 分[3]且匹茲堡睡眠質量指數 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[4]大于8分；④簽署同意書者。排除標準：①嚴重肝腎功能疾病者；②既往或現在患有重型精神障礙，如精神分裂癥；③物質濫用、酒精依賴、3個月內使用過抗焦慮抑郁劑；④因聽力、視力、理解表達能力等障礙無法完成治療和評估的患者。該研究獲得了該院倫理委員會的批準，將患者資料納入統計學軟件進行分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者僅給予舍曲林（國藥準字號：H10980141）治療，按照25mg/d初始劑量給藥，兩周內逐漸增至100 mg/d，繼續服用6周，共計8周。觀察組在此基礎上聯合CBT，1次/周，50 min/次，共計8周。主要包括認知治療、放松訓練、刺激控制治療、睡眠限制治療等。首先，認知治療關鍵在于改變患者對睡眠、腦卒中等疾病相關不合理的信念和態度，比如讓患者不要為自己制定睡眠目標、不要過分對睡眠情況進行評定、過分夸大失眠的后果。通過改變患者的負性認知，幫助患者重新認識睡眠，減少患者對睡眠過度關注和過度擔心。其次，刺激控制治療(SCT)：是通過將恢復臥床作為誘導睡眠信號，以訓練患者將睡眠環境與睡眠聯系起來。讓患者在感到困倦時才上床入睡，如果沒有在15～20 min內入睡的即離開臥室，當再次感到困倦時再上床入睡；無論當晚睡眠時間長短、睡眠質量好壞、每天早上按時起床；禁忌在床上進行與睡眠無關的活動，性生活除外。幫助患者建立穩定的睡眠-覺醒計劃。另外，睡眠限制治療(SRT)：是限制患者在床上的時間，讓其在床上的時間盡可能接近所需要的睡眠時間；延長覺醒時間，促進快速入眠、提高睡眠效率。最后，教會患者進行放松訓練(relaxation training，RT)：如漸進性的肌肉放松訓練、正念、冥想，并要求每天至少練習一次，幫助患者減輕患者身心紊亂癥狀，減少干擾睡眠的認知和生理高喚醒性。

1.3 觀察指標

分別采用PHQ-9、PSQI對患者治療前后抑郁水平及睡眠質量情況進行評價，同時評價兩種治療方法安全性。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者PHQ-9、PSQI評分比較

治療前，兩組患者PHQ-9、PSQI評分比較無差異；治療后，兩組患者各項評分較治療前均有改善（P＜0.05）；且觀察組顯著優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者 PHQ-9、PSQI評分比較[（±s），分]

表1 兩組患者 PHQ-9、PSQI評分比較[（±s），分]

組別觀察組(n=33)對照組(n=33)PHQ-9治療前 治療后PSQI治療前 治療后t值 P值16.15±4.88 16.39±4.48 0.210 0.834 6.09±3.33 9.06±3.68 3.436 0.01 12.48±2.55 12.78±2.12 0.467 0.642 5.09±1.68 6.78±2.23 3.486 0.01

2.2 兩組患者不良反應發生情況

兩組患者住院期間均為發現明顯不良反應。

3 討論

腦卒中后可能發生多種并發癥，包括抑郁癥、癲癇、肢體功能障礙、吞咽障礙等，有研究顯示，至少有20%～50%的腦卒中患者在卒中后有抑郁的情況[5]。而抑郁情緒會不同程度上影響患者睡眠質量，睡眠質量的下降又進一步加重患者的抑郁情緒。因此，對于腦卒中后抑郁伴失眠的患者，在改善患者抑郁狀態的同時，幫助改善睡眠障礙就顯得格外重要。對于此類問題以往大都采用藥物治療，但隨著醫療衛生技術的發展，心理治療治理抑郁、失眠越來越受到重視。CBT作為目前世界主流治療抑郁、失眠的心理治療方法，被臨床上廣泛應用。

該次研究中，對照組以舍曲林進行治療，結果顯示治療后，兩組患者 PHQ-9 評分分別為（6.09±3.33）分、（9.06±3.68）分，PSQI評分分別為(5.09±1.68）分、(6.78±2.23）分較治療前均有明顯改善(P＜0.05)；且觀察組評各項分顯著優于對照組(t1=3.436，t2=3.486；P＜0.05)。 這說明，舍曲林對于治療患者腦卒中后抑郁有明顯的療效。腦卒中后抑郁的原因正是因腦缺血缺氧導致中樞神經系統內的去甲腎上腺素（NE)能神經元受到破壞，5-羥色胺（5-HT）能神經元及其通路失去功能，導致通路中NE和5-HT水平下降，造成患者抑郁[6-7]。而舍曲林是選擇性5-HT再攝取抑制劑，可以增加了突觸間隙中5-HT的濃度，激活突觸后膜的相關受體來恢復神經遞質的作用，從而有效地改善腦卒中患者的抑郁情緒[8-9]。

研究同時也發現，單純使用舍曲林的對照組患者PHQ-9、PSQI評分的改善情況不如觀察組。腦卒中后抑郁患者出現失眠時，患者對睡眠認知存在偏差，并由此形成一系列不良應對的方式，這些問題單一靠藥物治療并不能改善。所以，CBT通過糾正患者對睡眠的負性認識，幫助患者積極應對失眠，改善睡眠質量，緩解抑郁癥狀、從而更利于提高生活質量。龍金亮等[10]的研究顯示，舍曲林聯合認知療法治療腦卒中后抑郁療效顯著，能有效改善患者的抑郁帶來的各種癥狀。經積極治療后，研究組患者的PHQ-9評分由治療前的(10.34±3.56）分改善為(5.16±3.08）分，PSQI評分由治療前的(13.39±3.68）分改善為(6.12±2.32）分，（P＜0.05）；且研究組治療后 PHQ-9 評分、PSQI評分顯著低于對照組的(6.34±3.43）分、(7.64±3.82）分，（P＜0.05），和該次研究有一致性。另外，兩組患者住院期間均為發現明顯不良反應。這也說明，兩者的應用是安全可靠。

綜上所述，CBT聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁伴失眠的效果好，不但能改善睡眠質量，更能減輕患者抑郁狀態，提高生活質量。