如何提高護理中的風險意識

李玲 陳德全 唐昊

【摘要】目的： 探討我科存在的護理風險，如何提高護理人員在工作中的風險意識。為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展。運用風險管理的理念及方法，在管理上制定對策規避臨床護理工作中的風險因素。 結論： 通過彌補系統缺陷、實施預見性管理，減少了護理風險事件的發生，提高了專科護理質量。

【關鍵詞】 呼吸內科和神經內科護理;護理風險;自我防范

【中圖分類號】R365????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】2095-6851（2018）12-191-01

護理風險是指護理人員在臨床護理過程中，可能導致患者就護理人員發生的護理目的之外的不良事件。是一種職業風險一定的發生率并由該職業者承擔的風險，包括經濟，技術，法律，人身安全風險等。護理風險貫穿在護理操作，處置，配合搶救等各環節中，有時即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動都具有一定的風險.呼吸內科和神經內科病房病人具有年齡大、自我保護能力差、病情危重且變化快等特點，故在住院期間發生意外傷害的潛在危險概率高， 護理風險管理是我科病房護理管理中的一項重要內容，及時發現和有效處理護理服務過程中的各類風險、不斷提高護理服務質量，已成為護理工作中的重要組成部分。

現將我科呼吸系統和神經內科的護理風險以及防范方法分析如下。

1 護理風險產生的原因

1.1 來自患者本身的風險

1.1.1 護理風險很大程度來自患者本身，包括集中的身體健康因素（抵抗病情，創傷的能力），人體解剖因素（組織，器官結構的變異），心臟疾病綜合因素（是否有其他疾病及合并癥，并發癥）等都會影響到醫療，護理行為的成功與效果[1]。

1.1.2 由于患者和家屬缺少相關醫學知識，對疾病轉歸的期望值過高，不能正確認識疾病的不良后果，并發癥及醫療意外，常常引起糾紛[2]。

1.1.3 患者對醫護質量不滿意，希望付了醫療費就應得到更好的服務，如事與愿違，患者內心難以平衡和接受。

1.1.4 慢性病晚期患者住院時間長，治療效果差，擔心自己病情，難免積怨滿腹，會與醫護人員發生沖突。

1.1.5 住院患者管理存在隱患，如不遵守住院規則，擅自離院發生嚴重后果。

1.1.6 部分病員對治療缺乏信心，患者有冒險的行為，不健康的生活方式或采取不合作態度，使護理過程中風險加大。

1.2 疾病的自然轉歸

1.2.1 疾病的發生，發展和轉歸都有一定規律，不以患者和護理人員的意志為轉移，在疾病發生早期癥狀不明顯，容易造成誤診。

1.2.2 造成耐藥性，病理組織，在藥物使用過程中產生了抵抗性，從而使藥物變得無效，并且難以找到有實質療效的藥物進行治療。

1.2.3 疾病晚期變為不治之癥。

1.3 現有科學技術的局限性

1.3.1 現代醫學科學雖然有了很大的發展，但是，由于人體的特異性和復雜性，難以完全預測。

1.3.2 不可抗拒或不可預見的因素：因現有的醫療技術條件可出現不可抗拒或不可預見的因素。

1.4 護理人員的認知局限性

1.4.1 查對制度執行不嚴格引起的風險：護士在執行各種治療、操作時，“三查八對”制度不仔細或流于形式，而導致加藥、配藥錯誤及弄錯床號、姓名等。

1.4.2 護患溝通方面存在的風險：護士告知內容不全面或溝通技巧缺乏，造成患者及家屬誤解和不滿，是導致護理糾紛或投訴的主要原因。

1.4.3 護理文書方面存在的風險：護理記錄不及時，用非醫學術語或語法錯誤，隨意涂改記錄，導致病歷失去真實性。

1.5 醫療器械，藥品，血液等帶來的風險

1.5.1 護理人員的診療技術和水平再高，也需要憑借一些現代醫療儀器設備，醫療器械，醫療藥品和其他醫療輔助物品，但這些本身對人體就有危害，或者有產品缺陷，使用時也會存在很大的風險

1.5.2 出現假陽性，假陰性的結果，輔助檢查任有漏診，誤診的可能。

1.5.3 儀器的批量生產，檢測造成質量缺陷的漏檢。

1.5.4 藥物與毒物

沒有質的區別，再好的藥物用的時機不當或劑量過大，仍有傷害。

1.5.5 對獻血員的漏檢通過血液傳播造成丙肝，艾滋病的傳播的可能和風險。

1.6 管理因素

1.6.1 所謂管理因素是指醫院在醫院整體協調管理，人力。資源管理，設備環境管理，安全保障制度的的建設等方面的因素，直接或間接給患者或護理人員造成的損害。

1.6.2 目前，我國各級各類醫院的臨床一線普普遍存在護理人員缺乏，護理負荷加重，護理不到位的情況隨時都存在護理安全隱患。

2 準確判斷呼吸內科護理風險 規范性的護理操作

2.1 氧療護理風險

當氧濃度高于60%，持續時間超過24小時，可能出現氧療副作用.常見的副作用有：

2.1.1 氧中毒

氧療時如吸入氧濃度過感高，吸氧時間過長可發生氧中毒。防范策略：根據患者具體病情決定氧流量和給氧時間。給氧時必須準確計算給氧濃度、流量、時間并記錄，嚴密觀察氧療后的反應。預防氧中毒的關鍵是避免長時間高濃度氧療。氧濃度的最大安全值在40%。吸純氧最好不超過4～6小時。經常做血氣分析動態觀察氧療的治療效果，認真記錄并保存好氧記錄單，明確記錄時間、流量、濃度、氧流量表數值、停氧的時間等，加強巡視，交接班及更換氧療用品時應該查看用氧記錄單[2.3]。

2.1.2 肺不張

吸入高勞動濃度氧氣后，肺泡內氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞時，肺泡內氧氣被肺循環血液迅速吸收，引起吸入性肺不張.表現為煩躁，呼吸加快。預防措施是鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽或經常變換臥位姿勢，防止分泌物阻塞。

2.1.3 用氧時切實做到“四防”

防震、防火、防熱、放油。加強病房管理，宣傳防火、禁煙、通風的重要性，取得患者和家屬的配合。

2.1.4 呼吸道分泌物干燥

氧氣是一種干燥氣體吸入后可導致呼吸道黏膜干燥、出血，氣道分泌物排出不暢，應安慰患者及其家屬，做好解釋工作。濕化瓶內盛放1/3～1/2蒸餾水;蒸餾水每日更換。氣道干燥及排痰不暢者可給予霧化吸入。

2.1.5 用氧時，顛倒流量調節及插、拔管順序，同時擰錯流量開關，大量氧氣沖入呼吸道可致氧沖傷。防范措施是吸氧時，先調節好流量再插管。停止吸氧時，先拔管再關閉氧氣開關。

2.1.6 管道脫落或氧氣裝置漏氣

使用前先檢查氧氣裝置有無漏氣，濕化瓶，吸氧管是否連接好.在用氧過程中，隨時巡視病房管道有無脫落，并告知病人不要隨意調節氧流量，以免損傷肺組織或氧中毒.

2.1.7 對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛滿或空的標志，既便于及時調換，也便于急救時搬運，提高搶救速度.

2.2 吸痰護理風險

2.2.1 單次吸痰時間過長、兩次抽吸間隔時間短可致低氧血癥，防范措施是熟練掌握吸痰操作要領，抽吸時動作輕柔。單次吸引時間應少于15 s，兩次抽吸間隔時間應大于3 min。在吸痰前、中、后，適當提高吸入氧的濃度，增大氧流量。

2.2.2 抽吸時操作者自覺有黏膜被吸附時可能已造成氣道黏膜損傷，所以操作時應注意吸引時正確控制負壓（40.0～53.3 kPa，小兒<40.0 kPa）。在無負壓的前提下插管。

2.3 胸腔閉式引流護理風險

2.3.1 引流無效的預防措施是行胸腔閉式引流前嚴格檢查整套引流裝置是否通暢。引流瓶應放在低于患者胸部的位置，引流瓶內液平面應低于引流管胸腔出口60 cm。保持引流通暢，防止引流管扭曲、打折或受壓;密切觀察引流管的水柱是否隨呼吸上下波動以及有無氣體自液面逸出;密切觀察引流的顏色、量及性狀，并及時準確記錄。

2.3.2 人為氣胸形成的處理措施是囑患者呼氣，迅速用凡士林紗布或膠布等封閉引流口，并立即通知醫師。給予氧氣吸入。

2.4 使用呼吸機的護理風險

痰多、黏稠吸痰不及時或不徹底;氣道本身有出血或反復吸痰氣道黏膜損傷、出血致氣管導管內血痂形成;氣管導管或套管固定不牢，病人翻身時未注意固定好呼吸機管道，煩躁病人未予適當鎮靜及約束致導管或套管脫出;電插板短路，超負荷斷電等使呼吸機突然停止工作;呼吸機人機不同步;操作不當引起報警，如管路接錯，參數設置不當等;濕化罐加水過多或集水杯水過多未及時傾倒或管路放置不當引流不暢等使呼吸機管道的水反流入氣道引起嗆咳、感染甚至窒息;呼吸機報警開關未開或報警范圍設置不當;呼吸機參數或故障導致報警功能失靈;呼吸機檢測參數不準確;安全閥未打開，當出現人機對抗及其他原因使通氣管道內部壓力過高時，未能泄放高壓氣體，對病人造成傷害。呼吸機不能正常工作時，護士應立即停止應用呼吸機，同時評估病人、通知醫生，迅速將簡易呼吸囊與患者人工氣道相連，用人工呼吸的方法調整患者的呼吸，保障病人的生命安全。

3 神經內科護理風險

護理風險識別與評估

突發意外的風險：神經內科多數是老年人，老年人活動不便，反應遲鈍，特別是腦卒中患者常有不同程度意識、運動、排泄、吞咽等功能障礙，容易出現跌倒、墜床、壓瘡、誤吸等意外。

神經內科大部分為老年患者，加之疾病的復雜性、特殊性、多變性，年輕護士缺乏慎獨精神和主動服務意識，對病情變化缺乏預見性[4]。

醫患雙方掌握知識不對稱，患者家屬對突然的病情變化和并發癥無法理解。

防范方法

（一）增強護士責任心，加強病情觀察，要求根據患者的病情主動巡視病房，隨時提醒護士注意危重患者的監測，指導護士對風險進行預見性判斷，進而加強觀察。

保證搶救藥品、物品及各種儀器處于應急備用狀態，實行專人管理，定時檢查;護士做到班班交班，護士長每周進行檢查。入院時將患者進行跌倒、墜床、壓瘡、誤吸等危險因素評估，在床頭懸掛醒目提示牌，并采取有效的防護措施，及時與患者家屬及陪護溝通，確保患者住院安全。

（二） 溝通是人與人之間相互了解、消除隔閡的基礎，貫穿在整個醫療護理過程中，善于利用機會，最大限度地滿足病人的需求，讓他們對醫護人員產生信任感;對風險較大的技術操作和患者可能發生的風險應及時告知并請患方簽字。對于五保及三無人員，根據病情需要進行合理的治療及護理。

護理風險隨時與護理行為同時存在，難以預測，可能造成嚴重后果。隨著當今醫患關系緊張，醫患之間的矛盾愈來愈激烈[2]。醫療安全這個玄隨時都應繃緊，工作忙也吧，不忙也吧，不能疏忽大意，怠慢工作。一旦出了醫療事故，是沒有任何可辯解的理由，只有把自己的工作做得更好。護理人員應掌握老年患者的各種風險因素，更應具備一定的醫學知識，嚴謹的工作作風，高度負責的責任心及敏銳的觀察力，要做到五勤即勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，勤記錄，通過認真細致的觀察，及時準確地掌握和預見病情變化為，為危重患者搶救贏得時間。既提高了護士的業務水平和突發事件的應對能力，又保證了護理質量，為患者提供了安全的護理服務，最大限度降低護理差錯的發生率。

參考文獻：

[1]? 孫孝芹.護理部在提高護士長防范護理糾紛能力中的作用[J].現代護理，2006，12（7）：675.

[2] 唐玉平，沈莉，王愛華.加強護理風險管理的做法與效果[J].護理管理雜志，2006，9（6）：58.

[3] 鄭曉風 護理安全管理在老年患者護理管理中的應用[J].齊魯護理雜志.2011.17（15）：82-83

[4] 楊君艷.跌倒.墜床危險評估在腦卒中患者中的應用[J]吉林醫學，2011，32（23）：4907-4908