全麻方式選擇對全子宮切除術患者術后運動和認知功能恢復影響分析

顧玲玲 李建春

江蘇省人民醫院盛澤分院( 蘇州，215228)

近年來，隨著生活方式、生活水平和飲食習慣的改變以及流產和剖宮產等增加，女性生殖系統疾病發病率呈上升趨勢［1］，越來越多的女性受到子宮疾病的威脅，尤其是子宮腫瘤、頑固性、功能性子宮出血等嚴重疾病的困擾，子宮全切和次全切除術被反復強調使用。腹腔鏡手術能減小手術出血，降低手術傷害，目前在臨床應用廣泛［2］。但腹腔鏡手術對麻醉要求較高，良好的麻醉效果是腹腔鏡子宮切除術的保障和前提［3-4］。目前，麻醉方式以全麻為主，可以采用全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯等方式。本研究對比分析不同全麻方式選擇對全子宮切除術后患者運動和認知功能恢復的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2016 年3 月—2017 年9 月本院行腹腔鏡全子宮切除術患者126 例為研究對象。納入標準:①術前行病理或影像學檢查確需手術者; ②符合腹腔鏡手術的ASAⅠ?Ⅱ級患者; ③術前資料完整，簽署知情同意書者。排除標準:①患有腎衰、肝功能不全等;②嚴重心臟病，不能耐受手術者; ③合并出血性疾病影響手術; ④不能進行臨床隨訪。本次研究經醫院倫理審核通過，按照隨機數字表法將患者分為兩組。

1．2 方法

術前6 ～8h 禁食，可適當應用25%葡萄糖，2h禁飲，0．5～1h 常規應用抗生素，留置導尿管( 不灌腸和置胃管) ，分別采用全靜脈麻醉法( 單一麻醉組)或全麻聯合硬膜外阻滯( 聯合麻醉組) : ①單一麻醉組:患者術前30min 開放靜脈通道，靜脈注射東莨菪堿( 徐州萊恩藥業有限公司) 0．3mg、巴比妥( 上海新亞藥業有限公司) 0．1g。入手術室后給予心電監護，麻醉誘導:靜脈注射芬太尼( 宜昌人福藥業有限責任公司) 3μg/kg、維庫溴銨( 浙江仙琚制藥股份有限公司) 0．1mg/kg、咪達唑侖0．05mg/kg 和丙泊酚( 西安力邦制藥有限公司) 1．5mg/kg。待肌松滿意后行氣管插管，I: E=1: 2，機控呼吸( 潮氣量8ml/kg，氧氣流量1．5L/min，呼吸頻率12 次/min) ，維持PETCO2 在35～45mmHg 內。術中采用微量注射泵持續靜脈泵注丙泊酚3 ～5mg/( kg·h) 和芬太尼10μg/

( kg·h) ，按需追加維庫溴銨。②聯合麻醉組: 全麻方式同單一麻醉組，硬膜外麻醉，于患者T12-L1 椎間隙進行硬膜外穿刺置管，并將1%的利多卡因( 黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司) 7 mg /kg 注入硬膜外隙，經導管可追加局麻藥物，控制麻醉平面在T4-L3，確認硬膜外阻滯麻醉效果后，實施全麻誘導和氣管插管。術中維持氣腹壓力( 12～15mmHg) ，觀察患者生命體征變化，出現波動后對泵注麻醉藥速度進行調整。術前10min 停止麻醉藥泵注，術后給予阿托品和新斯的明，待恢復意識后拔除氣管導管。

1．3 觀察指標

①兩組一般資料;②兩組蘇醒恢復情況;③圍手術期生理指標，脈搏血氧飽和度( SpO2) 、血壓( HP) 、心率( HR) 、呼吸頻率( RR) 等; ④認知功能指標，分別在術前、術后第3 天、第7 天評定患者認知功能，包括累加、視覺再生、聯想學習、數字廣度、數字符號、連線試驗、釘板試驗［5-7］; ⑤運動功能指標，采用FMA 評分法評定［8-9］患者運動功能。

1．4 統計學方法

采用SPSS19．0 數據分析。計數資料用率表示，計量資料以均數±標準差( 珋x±s) 表示，兩組間采用獨立樣本t 檢驗，組內采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異有無統計學意義。

2 結果

2．1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、體質質量( BMI) 和疾病類型差異均無統計學意義( P＞0．05) 。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2．2 兩組蘇醒恢復情況比較

單一麻醉組術后清醒時間( 7．4±1．5) min( 6 ～11min) ，拔管時間( 11．0±1．4) min( 9 ～14min) ; 聯合麻醉組術后清醒時間( 7．4±1．6) min( 6 ～12min) ，拔管時間( 11．3±1．5) min( 9 ～15min) 。兩組比較無統計學差異( t=0．108、1．273，P 均＞0．05) 。

2．3 兩組圍手術期生理指標比較

兩組SpO2、HP、HR、MAP 等指標比較差異無統計學意義( P＞0． 05) ; 各組內不同時間各指標比較

表2 兩組圍手術期不同時間生理指標比較()

表2 兩組圍手術期不同時間生理指標比較()

#組內比較 * 組間比較 P＞0． 05

生理指標 組別 術前 手術結束時 術后24h 術后48h SpO2( %) 單一麻醉組 99．01±1．01 99．12±0．98# 99．11±0．93# 98．93±1．03#聯合麻醉組 98．92±1．02 99．02±0．95* # 99．03±0．89* # 99．00±1．01* #HR( 次/min) 單一麻醉組 84．36±13．92 76．93±13．16# 82．67±12．10# 84．12±13．27#聯合麻醉組 86．12±13．21 77．61±14．03* # 81．69±13．52* # 84．94±14．23* #MAP( mmHg) 單一麻醉組 86．13±12．94 83．25±9．63# 86．25±10．36# 85．96±11．35#聯合麻醉組 85．84±12．53 84．37±10．02* # 86．01±9．91* # 86．23±10．97* #RR( 次/min) 單一麻醉組 16．21±3．96 16．38±4．05# 15．39±4．19# 16．03±3．94#聯合麻醉組 16．03±4．02 16．53±4．11* # 16．01±3．79* # 16．02±4．25* #

2．4 兩組認知功能情況比較

兩組患者術后認知功能比較差異無統計學意義( P＞0.05) ，見表3。MMSE 評分與術前比較，兩組患者術后4h、8h、24h 評分均有降低( P＜0.05) 。術后4h 和8h 時聯合麻醉組評分低于單一麻醉組( P ＜0.05) ，術后24h、48h 時兩組評分無差異( P＞0.05) ;兩組術后48h 時評分與麻醉前相當( P＞0.05) 。見表4。

表3 兩組術后不同時期認知功能指標比較

表4 兩組不同時間MMSE 評分比較(分

表4 兩組不同時間MMSE 評分比較(分

組別 例數 麻醉前 術后4h 術后8h 術后24h 術后48h單一麻醉組 63 29．1±1．4 22．2±1．4 24． 7±1．5 27．3±1．2 28．6±1．4聯合麻醉組 63 28．9±1．4 20．1±1．0 21．7±1．2 27．0±1．3 28．2±1．3 t 0．443 9．364 12．001 1．324 1．335 P＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．5 兩組術后運動功能比較

單一麻醉組術后3d、7d 運動功能FMA 評分( 79． 9±12．6 分、82．4±12．0 分) 與聯合麻醉組( 76．8±15．0 分、83．3±13．1 分) 比較無統計學差異( t =1．265、0．419，P＞0．05) 。

3 討論

子宮是女性重要的生殖器官，可以發生炎癥、畸形、損傷、腫瘤等各類病變。目前隨著生活方式、生活水平和飲食習慣的改變以及流產和剖宮產等宮腔操作的增加，女性生殖系統疾病發病率呈上升趨勢，尤其是子宮腫瘤、頑固性功能性子宮出血等嚴重疾病的困擾越來越大。這些疾病大多需要手術治療。傳統的子宮全切術主要通過開腹或經陰道途徑實施，手術出血多，對患者造成的創傷較大，恢復速度慢，對女性身心健康和生活質量產生影響。近年來，應用腹腔鏡子宮切除在臨床上應用廣泛［10］，降低了手術對患者傷害。但腹腔鏡應用需要二氧化碳氣腹的條件，對患者腹部甚至全身的血流動力學和術中、術后的鎮痛產生影響，加上在腹腔鏡下行全子宮切除術，需要長時間保持截石體位，患者容易出現呼吸不暢、循環紊亂、麻醉效果不佳等癥狀，而良好的麻醉能夠一定程度上緩解上述現象［11］。因此，腹腔鏡手術對麻醉要求較高，合理選擇麻醉方式能確保手術順利完成，提高手術效果，降低患者術后不適和痛苦［12］。目前，麻醉方式以單純全麻為主［13］，但在一定程度上抑制下丘腦或大腦皮質邊緣系統發揮作用，手術創傷性刺激導致血中兒茶酚胺合成增加［14］，產生應激反應，對手術產生不利影響。全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯聯合使用時，硬膜外麻醉會對患者脊神經產生明顯的抑制作用，阻礙傷害性刺激的傳導，患者中樞神經系統接受的興奮性刺激降低，阻礙交感神經-腎上腺髓質系統的興奮，有效抑制手術給患者帶來的疼痛感，降低甚至消除手術創傷性刺激導致的應激反應頻率，聯合麻醉通過次要途徑促使麻醉阻滯效果進一步加強［15］。

本研究以住院治療患者為研究對象，對比分析不同全麻方式選擇對全子宮切除術患者術后運動和認知功能恢復影響。結果顯示，兩組患者蘇醒恢復情況和圍手術期生理指標未見差異，各組內不同時間比較也未見差異; 在術后第3d、7d 患者認知功能和運動功能評定兩組也未見差異。兩組患者術后4h、8h、24h 的MMSE 評分與手術前比較均有明顯降低。術后4h 和8h 時，聯合麻醉組患者MMSE 評分更低;術后24h、48h，MMSE 評分逐漸升高但兩組未見差異。術后48h 時，患者的MMSE 評分與麻醉前相當。

綜上所述，全靜脈麻醉法和全麻聯合硬膜外阻滯方法對患者術后運動和認知功能恢復相當，臨床上可根據患者自身情況選擇合適的全麻方式進行手術。