子宮切除術中麻醉誘導前靜脈輸注利多卡因的鎮痛效果及對睡眠影響

梁維娜

浙江省新昌縣人民醫院( 312500)

隨著微創醫學的發展，腹腔鏡下子宮全切術因其具有對機體創傷小、出血量小、術后恢復快及并發癥少等優點已逐漸取代傳統開腹子宮切除術，但術中氣腹的影響及術后殘端疼痛導致患者術后疼痛，嚴重影響患者康復［1］。研究證實，外科手術后易出現以慢波睡眠和快速眼動睡眠減少為特征的睡眠剝奪［2］。如何保證術后鎮痛，改善患者術后睡眠質量，促進康復及降低并發癥發生仍是麻醉醫師的挑戰。研究顯示，采用傳統阿片類藥物進行術后鎮痛，不可避免會出現惡心、嘔吐及呼吸抑制等副作用［3］。利多卡因是臨床常用局麻藥物，圍術期注射可提高腹部手術后鎮痛效果［4］。本研究通過麻醉誘導前靜脈輸注利多卡因，觀察其在子宮切除術中的鎮痛效果及對患者睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1．1 基本資料

選擇2015 年5 月—2017 年5 月本院行腹腔鏡子宮全切術患者86 例，應用隨機數表法均分為觀察組和對照組各43 例。排除標準:①存在認知功能障礙，無法溝通者;②對本研究所用藥物過敏者; ③合并嚴重心肝腎功能障礙者; ④長期服用阿片類或其他鎮痛藥物者。本研究得到本院倫理委員會核準，患者簽署知情同意書。

1．2 麻醉方法

患者入室后開放靜脈通路，給予常規監測。①觀察組:于麻醉誘導前注射利多卡因( 1．5mg/kg) ，然后以2mg/kg/h 持續泵注至手術完成; ②對照組:輸注等量生理鹽水，麻醉誘導采用舒芬太尼( 0．3μg/kg) +丙泊酚( 2mg/kg) +維庫溴銨( 0．1mg/kg) ，麻醉維持采用泵注丙泊酚( 4 ～12) mg/kg/h+瑞芬太尼( 0．25～0．4) μg/kg/ min，酌情追加肌松藥物順式阿曲庫銨，維持MAP 和HR 波動＜20%，BIS 在40 ～60之間。術畢，待患者生命體征平穩后送回病房常規術后監測。

1．3 觀察指標及評分標準

睡眠監測中心人員使用德國SOMNO screen PSG 多導睡眠監測儀于術前夜、術后第1 夜、第2 夜對兩組患者進行睡眠監測，并記錄N1、N2、N3、快速眼動睡眠( REM) 、覺醒指數及主觀睡眠質量評分。術后6h、12h、24h 及48h 記錄兩組患者的BCS 舒適度評分及Ramsay 鎮靜評分。①BCS 舒適度評分［5］:0 分為持續疼痛; 1 分為安靜時無疼痛感，呼吸或咳嗽時疼痛;2 分為安靜時無痛，呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3 分為呼吸無痛，咳嗽輕微疼痛;4 分為呼吸咳嗽均無痛。②Ramsay 鎮靜評分［6］:1 分為患者不能安靜且躁動;2 分為患者可安靜合作;3 分為嗜睡但能配合醫生指令;4 分為睡眠狀態，可喚醒;5 分為睡眠較深，需較強刺激才能喚醒; 6 分為深度睡眠，呼喚難醒。統計患者術后48h 的自控鎮痛次數、舒芬太尼用量、不良反應、術后恢復情況及住院時間。

1．4 統計學分析

采用SPSS 19．0 進行數據分析，符合正態分布的計量資料組間比較行t 檢驗，不同時間點比價進行方差分析，計數資料行檢驗，P＜0．05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者基本情況比較

觀察組年齡( 51．3±11．7) 歲，體質量指數( BMI)( 23．2±1．1) kg/m2;ASA 分級I 級30 例、II 級13 例;麻醉時程( 1．5±0．2) h。對照組年齡( 50．8±12.1) 歲，BMI( 22．8±1．6) kg/m2，ASA 分級I 級29 例、II 級14例，麻醉時程( 1．5±0．2) h。兩組患者基本情況及術中藥物用量及手術和蘇醒時間比較均無統計學差異( P＞0．05) 。見表1。

表1 兩組患者手術基本情況比較( )

表1 兩組患者手術基本情況比較( )

組別 例數 舒芬太尼用量( μg) 丙泊酚用量( mg) 手術時間( min) 蘇醒時間( min)觀察組 43 45．8±6．9 638．5±138．7 121．7±34．7 23．2±10．2對照組 43 48．2±7．9 645．2±126．5 124．6±37．5 25．1±9．3 t/ 1．511 0．232 0．378 0．926 P 0．134 0．817 0．706 0．357

2．2 兩組患者術后效果評分比較

術后6、12、24 及48h 的BCS 舒適度評分、Ram-say 鎮靜評分觀察組均高于對照組( P＜0．05) ; 術后48h 的Ramsay 鎮靜評分兩組無統計學差異( P＞0．05) 。見表2。

2．3 兩組患者睡眠監測情況比較

與術前第1 夜比較，觀察組術后第1、2 夜N1、N3 期和REM 睡眠明顯減少，N2 期睡眠增加，睡眠效率、主觀睡眠質量評分降低，覺醒指數顯著升高( P＜0．05) ;與對照組比較，觀察組N1 期睡眠明顯減少，覺醒指數降低，N2 期睡眠顯著增加，主觀睡眠質量和睡眠效率升高( P 均＜0．05) 。見表3。

表2 兩組患者術后不同時間點評分比較(分

表2 兩組患者術后不同時間點評分比較(分

* 與對照組比較P＜0．05

指標 組別 6h 12h 24h 48h F/P BCS 舒適度評分 觀察組 3．59±0．38* 3．62±0．39* 3．63±0．43* 3．65±0．52* 0．143/0．934對照組 2．57±0．68 2．64±0．58 2．83±0．62 2．96±0．71 3．228/0．024 Ramsay 鎮靜評分 觀察組 2．53±0．41* 2．53±0．29* 2．50±0．22* 2．14±0．13 19．660/0．000對照組 1．72±0．56 1．81±0．31 1．92±0．23 2．11±0．24 9．324/0．000

表3 兩組患者不同時間點睡眠監測結果比較(

表3 兩組患者不同時間點睡眠監測結果比較(

＊與術前第1 夜比較 a 與對照組比較 P＜0．05

指標 組別 術前第1 夜 術后第1 夜 術后第2 夜N1( %) 觀察組 20．2±3．0 16．5±3．2* a 14．0±2．9* a對照組 19．9±3．5 43．6±4．6* 38．5±3．8*N2( %) 觀察組 41．8±4．2 67．2±5．6* a 51．1±5．3* a對照組 40．9±4．9 41．4±4．1 40．5±5．4 N3( %) 觀察組 18．5±3．2 10．1±2．0* 9．5±2．7*對照組 18．1±2．9 9．8±1．4* 9．0±2．7*REM( %) 觀察組 20．1±2．8 5．5±1．4* 10．1±2．5*對照組 21．3±3．4 5．2±1．5* 10．6±2．4*睡眠效率( %) 觀察組 79．4±7．7 41．5±5．2* a 56．3±4．8* a對照組 80．0±8．1 64．6±5．3* 70．4±4．7*覺醒指數 觀察組 5．0±1．2 7．2±1．5* a 6．5±1．5* a對照組 4．9±1．2 12．3±2．1* 10．4±1．7*主觀睡眠質量評分 觀察組 8．5±3．1 2．5±2．1* a 5．2±3．1* a對照組 8．4±3．2 6．5±2．5* 6．9±2．7*

2．4 兩組患者術后48h 自控鎮痛及用藥量比較

觀察組舒芬太尼用量、自控鎮痛次數及舒芬太尼額外追加量均少于對照組( P＜0．05) 。見表4。

2．5 兩組患者不良反應及術后恢復情況比較

觀察組術后恢復指標及不良反應均優于對照組( P＜0．05) 。見表5。

表4 兩組患者術后48h 觀察指標比較()

表4 兩組患者術后48h 觀察指標比較()

組別 例數 舒芬太尼用量( μg) 自控鎮痛次數 額外追加舒芬太尼量( μg)觀察組 43 34．8±5．7 21．0±5．1 22．4±2．9對照組 43 49．8±12．5 49．0±7．0 45．8±3．5 t 7．138 21．344 33．566 P 0．000 0．000 0．000

表5 兩組患者不良反應及術后恢復情況比較

3 討論

腹腔鏡子宮全切術具有創傷小、對機體刺激小、術后恢復快及并發癥稍等優點［7］，但術后殘端疼痛發生率仍較高。分析其原因: ①手術過程中的氣腹膈肌上抬或牽拉，損傷膈神經，導致術后膈下牽涉痛;②氣腹過程中的CO2氣體被膈肌局部吸收后產生酸性環境，對膈神經產生損害，導致術后牽涉痛等。研究表明，大型手術后患者易出現睡眠剝奪，與術后疼痛和炎癥反應有關［8］。因此，患者仍需接受合理的術后鎮痛，良好的術后鎮痛對改善患者睡眠質量、提高生活質量及促進患者康復具有重要意義。

傳統阿片類藥物是臨床鎮痛方案中常用且有效的鎮痛藥物，但也不可避免的帶來惡心、嘔吐、呼吸抑制及減慢腸蠕動等副作用;此外，大量應用阿片類藥物會出現劑量耐受［9］。這些副作用甚至給患者帶來更難忍受的痛苦，因此科學、合理及有效的鎮痛方案是臨床麻醉研究的方向。近來研究表明，利多卡因可加快腹部手術患者腸道功能恢復及改善術后疼痛，降低術后阿片類鎮痛藥物用量，這與其可阻斷切口周圍神經傳導及其抗炎特性有關［10］。利多卡因是局部麻醉及抗心律失常藥的常用藥。

本研究給予腹腔鏡下子宮全切患者于麻醉誘導前注射利多卡因，然后持續泵注至手術完成，顯著改善了患者術后的鎮痛效果、睡眠質量，減少術后阿片類藥物用量。分析其原因可能是利多卡因利可阻斷Na+通道，抑制G 蛋白耦聯受體和NMDA 受體，抑制自主神經沖動，減少NMDA 受體和神經激肽受體介導的突觸后去極化，從而產生鎮痛、抗痛覺過敏及抗炎作用。而炎癥反應被認為在術后睡眠剝奪中起著重要作用［11］。此外，本研究還觀察到，麻醉誘導前輸注利多卡因可明顯縮短患者住院時間、促進腸道功能的恢復及一定程度減輕術后不良反應發生，其作用機制可能是利多卡因具有鎮痛作用，減少了術后阿片類藥物用量，從而減輕了阿片類藥物對胃腸道的抑制作用［12］，其次利多卡因良好的鎮痛效果可有效減輕疼痛導致的應激及交感神經興奮狀態，減輕腸道交感神經叢傳出纖維對腸道蠕動的抑制，從而減輕炎癥反應對腸道的抑制作用［13］。

綜上所述，麻醉誘導前靜脈輸注利多卡因可提升行腹腔鏡子宮全切術患者的鎮痛效果，在減少鎮痛藥物用量同時還改善了患者睡眠剝奪，促進患者術后胃腸道功能恢復。但本研究樣本例數偏少，僅為單中心研究，這也為后續大樣本多中心隨機對照研究提供參考和借鑒。