二次剖宮產(chǎn)術(shù)中原子宮切口瘢痕切除對切口瘢痕憩室形成的影響

冷 紅

四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院( 610300)

科學、合理的剖宮產(chǎn)手術(shù)可有效降低高危產(chǎn)婦及胎兒的死亡率，增加母嬰存活率［1］。但受社會因素及產(chǎn)婦觀念等因素影響，目前存在較高的無指征剖宮產(chǎn)發(fā)生。剖宮產(chǎn)作為介入性操作，可導致諸多并發(fā)癥［2］。張燕茹等［3］病因?qū)W調(diào)查證實，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)者后期并發(fā)剖宮產(chǎn)切口瘢痕憩室( PCSD) 風險可達到5．83%～7．31%，如何預防二次剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD 成為產(chǎn)科較為重視的問題。本研究對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行前瞻性觀察，探析原子宮切口瘢痕切除并結(jié)合子宮瘢痕特點采取個體化切口縫合處理對PCSD 形成的防控效果。

1 資料與方法

1．1 資料

選取本院2015 年8 月—2017 年2 月收治的二次剖宮產(chǎn)( 子宮下段縱切口) 產(chǎn)婦。納入標準: ①術(shù)前無妊娠合并癥;②單胎足月; ③無羊膜腔感染; ④擇期剖宮產(chǎn); ⑤知情同意。排除標準: ①羊膜腔感染;②嚴重貧血或凝血功能異常者; ③妊娠期合并癥;④子宮前壁重度粘連; ⑤子宮內(nèi)膜病變; ⑥手術(shù)禁忌者;⑦術(shù)后失訪者。雙盲法分組做前瞻性觀察。本研究獲院倫理委員會批準，患者簽署知情同意。

1．2 手術(shù)方法

所有產(chǎn)婦行蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。①觀察組:術(shù)中直接經(jīng)由前次切口瘢痕進行切除，并結(jié)合子宮瘢痕特點采取個體化切口縫合處理。由原子宮瘢痕處做切口，剔除皮膚瘢痕，逐層剝離進入宮腔，常規(guī)操作娩出胎兒，細致清潔宮腔及附屬組織后，將原子宮切口瘢痕做切除處理，組織鉗對子宮切口鉗夾，原切口瘢痕外緣0．5cm，注意切除外緣不可＞1．0cm，完全剔除第一次剖宮產(chǎn)瘢痕為宜即可，確保子宮生理結(jié)構(gòu)及血運循環(huán)的重構(gòu)正常。采取個體化切口縫合處理，第1 類縫合: 于切口上緣2cm 處經(jīng)由切口兩端采用可吸收線( Ⅰ號) 做全肌層間斷縫合，預防切口愈合不良或血腫，縫合線間距控制在1.0～1．5cm，避開子宮內(nèi)膜;隨后在第二層實施連續(xù)毯式內(nèi)翻縫合，確保子宮漿膜層、淺肌層完全縫合。第2 類縫合法:若子宮切口下緣肌層存在明顯的不均勻或肌層過于厚可酌情考慮在全肌層采用可吸收線( Ⅰ號) 做切口內(nèi)緣2/3 肌層縫合，第二層則連續(xù)縫合切口外緣2/3 漿膜層，確保切口整齊，合理調(diào)整縫合松緊度。②對照組: 術(shù)后在瘢痕切口點實施雙層連續(xù)縫合法。經(jīng)由原子宮瘢痕上端1cm 處做切口，逐層剝離進入宮腔，娩出胎兒后采用可吸收線( Ⅰ號) 進行子宮切口全肌層做鎖邊縫合，第二層子宮漿膜層連續(xù)毯式內(nèi)翻縫合處理。術(shù)后兩組均給予相同的圍術(shù)期護理、抗生素用藥。

1．3 觀察指標

①觀察兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后3d 內(nèi)體溫。②記錄術(shù)后恢復效果:住院時間、肛門排氣時間、產(chǎn)后出血率、惡露持續(xù)時間，盆腔粘連率。③持續(xù)隨訪15 個月，記錄產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生率，經(jīng)陰道三維超聲技術(shù)監(jiān)測術(shù)后15 個月PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積。

1．4 評價標準

依據(jù)《婦產(chǎn)科學》( 第八版) 制定的月經(jīng)異常標準評價［4］，月經(jīng)異常為子宮不規(guī)則異常出血、月經(jīng)異常( 過量、頻繁) 。采取B 超診斷PCSD［5］，子宮下段切口肌層超聲可見缺損、部分回聲，伴有不規(guī)則暗區(qū)，呈液性表現(xiàn)，與子宮漿膜層間距≤2mm，持續(xù)治療半年未見好轉(zhuǎn)者可確診PCSD。

1．5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2．1 兩組產(chǎn)婦一般臨床資料

共納入研究408 例，均有1 次剖宮產(chǎn)史，子宮瘢痕( 3．8±1．3) 年( 2 ～13 年) 。兩組資料對比無差異( P＞0．05) 。見表1。

2．2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標比較

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后3d 內(nèi)最高體溫對比無統(tǒng)計學差異( P＞0．05) ，見表2。

2．3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復效果比較

觀察組惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后出血率、盆腔粘連率均低于對照組( P＜0．05) ; 住院時間、肛門排氣時間兩組比較無統(tǒng)計學差異( P＞0．05) 。見表3。

2．4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生情況比較

術(shù)后月經(jīng)異常率與PCSD 發(fā)生率觀察組均低于對照組( P＜0．05) ;術(shù)后15 個月PCSD 殘余子宮的肌層厚度觀察組高于對照組，PCSD 容積珋x±s 均小于對照組( P＜0．05) 。見表4。

表1 兩組產(chǎn)婦基本臨床資料比較

表2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標比較(

表2 兩組產(chǎn)婦臨床手術(shù)指標比較(

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量( ml) 手術(shù)時間( min) 術(shù)后3d 內(nèi)最高體溫( ℃)觀察組 204 31．1±5．8 227．6±28．6 37．6±0．5對照組 204 30．2±5．4 225．1±27．4 37．7±0．5 t 1．6037 0．8799 1．4276 P 0．1095 0．3795 0．1542

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復效果比較

表4 兩組術(shù)后月經(jīng)異常與PCSD 發(fā)生情況比較

3 討論

近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，由此引起的PCSD 遠期病癥危害也日益凸顯。臨床對于PCSD病因機制研究并未明確，PCSD 的治療亦無標準方案。但眾學者研究認為［6-8］，PCSD 的病發(fā)主要原因為剖宮產(chǎn)切口愈合不良所致，當子宮切口組織肌層薄弱，平滑肌再生不連續(xù)或異常形成囊袋錯構(gòu)現(xiàn)象可造成憩室，引起術(shù)后子宮出血、月經(jīng)異常、慢性盆腔痛等癥狀。有研究指出［9］，剖宮產(chǎn)術(shù)后6 個月發(fā)生陰道異常出血可作為PCSD 初發(fā)典型癥狀之一，并給予陰道超聲或?qū)m腔超聲輔助檢測，具有較高的PCSD 診斷率。王藝樺等［10］針對產(chǎn)婦術(shù)后子宮下段肌層厚度做超聲測量可準確評估PCSD 發(fā)生風險，但PCSD 病發(fā)因素復雜，確切病因未知造成臨床預防PCSD 難度較大。

當前臨床醫(yī)療針對PCSD 的預防研究關(guān)注點多集中在剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合方面，諸如子宮切口雙層縫合或單層縫合對PCSD 并發(fā)的預防影響［11-13］。而針對二次剖宮產(chǎn)術(shù)后對剖宮產(chǎn)切口瘢痕的治療干預研究卻尚未定論。病理生理研究［14-16］認為，子宮瘢痕的主體成分即為纖維組織，其瘢痕內(nèi)部血運稀缺、切口愈合不佳。臨床對子宮切口瘢痕的治療多選取憩室修補術(shù)、憩室成形術(shù)，其治療目標均是通過外科手術(shù)方式對瘢痕病癥做切除，剔除瘢痕，并由此重構(gòu)子宮肌壁［17］。于曉蘭等［18］研究認為，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中采取憩室修補術(shù)對原子宮瘢痕進行切除干預，并按照生理結(jié)構(gòu)進行肌層縫合，能夠有效減少子宮下段肌層的薄弱病變。張淙越等［19］研究結(jié)果證實，憩室修補術(shù)可顯著提升子宮下段肌層厚度，其產(chǎn)婦術(shù)前子宮下段肌層厚僅為1．85±0．94mm，當憩室修補術(shù)處理后肌層厚度增長至8．65±2．68mm。但上述各項研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕及PCSD 的治療均為小樣本觀察，同時因樣本質(zhì)量控制、評價模式、隨訪觀察時間等差異性因素，難以得出準確的論證。本研究通過前瞻性觀察對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦直接經(jīng)由前次切口瘢痕進行切除并行個體化切口縫合處理，與常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案進行對比，結(jié)果證實兩組手術(shù)耗時、出血量，術(shù)后排氣、住院恢復時間等臨床指標無統(tǒng)計學差異;且采取前次切口瘢痕切除并行個體化切口縫合處理者術(shù)后惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后出血率、盆腔粘連率均顯著低于常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案者。表明前次切口瘢痕切除并行個體化切口縫合處理具有較為良好的治療效果，且安全系數(shù)較高。

本研究二次剖宮產(chǎn)在原切口瘢痕處切除并行個體化切口縫合處理者術(shù)后月經(jīng)異常率與PCSD 發(fā)生率均較常規(guī)剖宮產(chǎn)切口處理方案者低; 通過超聲測量PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積均存在差異。這一結(jié)果均體現(xiàn)了原切口瘢痕處切對二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮肌壁重建及PCSD 預防具有良好效果。實踐操作發(fā)現(xiàn)，二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中開展原切口瘢痕處切除并行個體化切口縫合操作簡便易行，特別在產(chǎn)婦術(shù)后遠期防控PCSD 效果確切，從病癥源頭減少憩室形成風險。但需注意，當產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中可見原子宮切口處于下段極低位置，且切口與毗鄰組織存在重度粘黏或產(chǎn)婦診斷屬兇險性前置胎盤時，則不宜實施原子宮切口瘢痕的切除，避免大出血或其他并發(fā)癥。目前生理學研究對子宮切口各層組織的完全愈合時間并未明晰，但眾多學者認為子宮切口完全愈合需長達24 ～36 個月［20］，而本次研究受時間因素限制，僅僅隨訪觀察產(chǎn)婦術(shù)后15 個月，對產(chǎn)婦遠期并發(fā)PCSD 的診斷準確性尚存不足。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中開展原子宮切口瘢痕切除，并給予個體化切口縫合處理能夠有效避免切口不良愈合，減少PCSD 的形成風險。