新產程標準下第二產程不同時長對分娩方式及妊娠結局的影響

張 琦 許 群

浙江省溫州市中西醫結合醫院( 325000)

規范的產程觀察及管理是促進自然分娩、降低剖宮產率的重要舉措。Friedman 產程標準在產科臨床已沿用多年，但近年研究表明，該產程標準已不再適用我國分娩人群［1］，2014 年中華醫學會婦產科學分會產科學組提出了《新產程標準及處理的專家共識( 2014) 》［2］，該共識延長了第二產程的時限，在一定程度上減少了剖宮產和產鉗助產率，但第二產程時限的延長是否增加不良妊娠結局目前仍存在爭議。本文對施行新產程管理后第二產程時限對母嬰結局的影響進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集2017 年1 月—2018 年1 月于本院經陰道試產的初產婦作為研究對象。納入標準: ①第二產程時長≤3h;②未行無硬脊膜外阻滯;③足月單胎妊娠;④頭先露;⑤所有新生兒均為活產; ⑤無合并嚴重心、肺、肝、腎疾病，無嚴重貧血。排除標準:①第一產程期間因各種原因行剖宮產分娩; ②第二產程＞3h;③新生兒存在畸形。按照第二產程時間將納入產婦分為:對照組( 第二產程時長＜2h) ，觀察組A(2h≤第二產程時長＜2．5h) ，觀察組B( 2．5h≤第二產程時長≤3h) 。

1．2 觀察指標

分析納入研究產婦的一般資料( 年齡、孕周、體重、第一產程時長) ，比較3 組產婦妊娠合并癥及并發癥發生率( 妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、臍帶扭轉、羊水異常) ，分娩方式，會陰側切及產鉗助產率，妊娠結局( 產后出血、產后發熱、產后尿潴留、會陰切口感染、新生兒Apgar 評分) 、新生兒窒息及轉NICU 發生率。所有觀察指標均參照《婦產科學》第3 版教材定義劃分。

1．3 統計學方法

應用SPSS23．0 統計學軟件，計量資料比較采用F 分析，計數資料比較采用檢驗，樣本例數＜5 時采用Pearson 值，P＜0．05 為具有統計學意義。

2 結果

2．1 一般資料

共納入研究產婦738 例，年齡( 28.6±4.0) 歲，孕周( 39.1±1.9) 周，第一產程時長( 10.3±2.6) h;最終經陰道分娩718 例( 97.3%) ，剖宮產20 例( 2.7%) 。對照組438 例，年齡( 27.3±3.8) 歲，孕周( 39.5±1.2) 周，第一產程時長( 11.5±2.3) h; 觀察組A 183 例，年齡( 28.1±3.5) 歲，孕周( 39.6±1.7)周，第一產程時長( 10.8±2.5) h; 觀察組B 117 例，年齡( 27.9±4.3) 歲，孕周( 39.2±2.1) 周，第一產程時長( 10.6±2.7) h。3 組年齡、孕周、體重及第一產程時長無統計學差異( P＞0.05) 。

2．2 各組產婦妊娠合并癥及并發癥比較

羊水過少發生率觀察組高于對照組( P＜0.05) ，但兩觀察組間比較無差異( P＞0．05) 。具體見表1。

2．3 各組產婦分娩方式比較

3 組產鉗助產率存在差異且呈遞增趨勢( P ＜0．05) ，而剖宮產、自然分娩及會陰側切率無統計學差異( P＞0．05) 。見表2。

2．4 各組產婦妊娠結局及新生兒情況比較

各組產后出血、發熱及尿潴留的發生率對照組＜觀察組A＜觀察組B( P＜0．05) 。會陰切口感染、新生兒Apgar 評分( 1min、5min) 、新生兒窒息及、轉NICU 的發生率各組間比較無統計學差異( P ＞0.05) 。見表3。

表1 各組產婦妊娠合并癥及并發癥比較［例(%)］

表2 各組產婦分娩方式比較［例(%)］

表3 各組產婦妊娠結局及新生兒情況比較

3 討論

2014 年中華醫學會婦產科學分會產科學組專家制定了《新產程標準及處理的專家共識( 2014)》［2］，新產程標準強調盡量減少不必要的醫學干預，在保證母嬰安全的前提下，促進自然分娩，降低宮產率。自新產程實施以來，我國剖宮產率呈明顯下降趨勢［3］，明顯降低經陰試產途中轉剖宮產的比率［4］。

3．1 新產程標準的的主要內涵

在分娩過程中，第二產程對胎兒娩出及妊娠結局具有重要意義，以往將初產婦第二產程≥2h，經產婦第二產程≥1h 診斷為第二產程延長。新產程標準中重新界定了第二產程延長的時限［2］，適當延長第二產程增加了產婦經陰試產的機會，降低剖宮產及產鉗助產的比率［5-6］。產程時限的放寬是否會增加產后出血、感染、新生兒窒息等不良妊娠結局的發生率目前尚存在爭議，有研究認為［7-8］第二產程時限的延長，容易引起宮縮乏力，盆底組織缺血水腫，增加了產后出血及會陰切口感染的風險。此外還易發生新生兒窒息，增加新生兒住院率［9］。但也部分研究表明將第二產程時限由2h 延長至3h 并不會增加產后出血、產后尿潴留及新生兒窒息的發生率，與既往產程標準比較不良妊娠結局的發生率無差別［10-11］。

3．2 本研究發現

本研究按照第二產程時長將產婦分組觀察，第二產程時長≥2h 產婦羊水過少的發生率增加，說明羊水過少產婦第二產程時間偏長。在分娩方式方面，第二產程不同時間的產婦剖宮產、自然分娩及會陰側切率未見差異，但產鉗助產率有增加趨勢?？紤]原因為第二產程進展緩慢可能存在危及母嬰健康的潛在危險因素，加之新舊產程標準交替時期，很多醫護人員在充分評估后會選擇產鉗助產來結束分娩。在妊娠結局方面，第二產程不同時間的產婦產后出血、發熱及尿潴留的發生率有增加趨勢，可能是隨著第二產程時間的延長，產程進展相對緩慢，易引起子宮收縮乏力及子宮下段水腫，增加產后出血的風險;此外，長時間消耗產婦體能，導致產后發生消耗性的低熱;產后尿潴留主要考慮為子宮持續壓迫膀胱及盆腔神經叢，使膀胱肌麻痹所致。第二產程不同時間的產婦，產后會陰切口感染、新生兒Apgar評分、新生兒窒息及新生兒轉NICU 的發生率均未見差異。

總之，羊水過少的產婦容易發生第二產程進展緩慢，第二產程時長≥2h 并不會增加新生兒并發癥的發生率，但可能會增加產婦產后出血、發熱及尿潴留的發生率，尤其是對≥2．5h 的產婦應注意觀察產婦產后的出血量及生命體征等指標。此外，單純就第二產程時長而言，持續時間越長產鉗助產的幾率會越高，醫護人員應正確解讀新產程放寬第二產程時限的宗旨，產程時限的放寬不是不管理產程，應按照個體化的原則積極尋找原因，在排除頭盆不稱及胎兒宮內窘迫、母兒狀態良好的前提下，給予足夠的時間進行充分陰道試產，恰當的給予醫學干預。