ICU老年膿毒癥患者的臨床特點及預后影響因素分析

費玉娟　　孟建標

[摘要] 目的 探討ICU老年膿毒癥臨床特點及影響預后的相關因素。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在我院ICU治療的膿毒癥患者224例為研究對象。根據年齡分為≥60歲組與<60歲組，比較兩組臨床特點。統計≥60歲患者死亡率，并分析影響患者死亡的獨立危險因素。 結果 ICU膿毒癥患者，≥60歲組合并高血壓以及合并≥2種基礎疾病比例顯著高于<60歲組，差異有統計學意義（P<0.05）?！?0歲組死亡率顯著高于<60歲組，ICU住院時間顯著長于<60歲組，入院時APACHEⅡ評分顯著高于<60歲組，差異有統計學意義（P<0.05）。多因素分析結果顯示：年齡、入院時APACHEⅡ評分、膿毒性休克、基礎疾病≥2種、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓是ICU老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。 結論 ICU老年膿毒癥患者具有自身的臨床特點，合并基礎疾病多，入住ICU時間更長，死亡率更高。而基礎疾病、膿毒癥休克、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓等是影響患者預后的獨立危險因素。

[關鍵詞] ICU；膿毒癥；臨床特點；預后；危險因素

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0069-04

Analysis on the clinical characteristics and influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU

FEI Yujuan MENG Jianbiao

Department of No.1 ICU， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and related influencing factors of prognosis in the elderly patients with sepsis in ICU. Methods A total of 224 patients with sepsis who were treated in the ICU in our hospital from January 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. According to the age， the patients were divided into ≥60 years old group and <60 years old group， and the clinical characteristics were compared between the two groups. The mortality rate of patients aged ≥60 years old was collected， and the independent risk factors influencing patients' mortality were analyzed. Results In the ICU patients with sepsis， the proportion of ≥60 years old combined with hypertension and combined with ≥2 kinds of underlying diseases was significantly higher than that in <60 years old group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The mortality rate in ≥60 years old group was significantly higher than that in <60 years old group. The ICU stay was significantly longer than that in the <60 years old group. The APACHEⅡ score upon admission was significantly higher than that in <60 years old group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The results of multivariate analysis showed that： age， APACHEⅡ score upon admission， septic shock， underlying disease ≥2 kinds， mechanical ventilation， malignancy， and hypertension were independent risk factors for death in elderly ICU patients with sepsis（P<0.05）. Conclusion Elderly patients with sepsis in ICU have their own clinical characteristics. There are more complicated underlying diseases， longer ICU stay， and higher mortality. Underlying diseases， septic shock， mechanical ventilation， malignant tumors， and hypertension are independent risk factors influencing the prognosis of patients.

[Key words] ICU； Sepsis； Clinical characteristics； Prognosis； Risk factors

在過去幾年，住院的膿毒癥患者以及因膿毒癥住院的患者均呈上升的趨勢。我國每年死于膿毒癥的人數近100萬，而ICU是重災區。膿毒癥是未被充分認識的常見病，是一種急診，隨著抗生素治療時間的延長，膿毒癥患者生存率呈下降趨勢[1]。入住ICU的患者均為病情危重者，患者病情復雜，病情變化快，大多需要持續性生命支持，侵入操作多，醫院感染發生率高，并且感染的菌株多為條件致病菌，多重耐藥菌株，治療困難，加上患者病情重，容易發生膿毒癥，危及患者生命[2]。本文對ICU患者膿毒癥的臨床特點以及預后影響因素進行分析，以期為臨床診斷治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年6月在我院ICU治療的膿毒癥患者224例為研究對象。納入標準：發病后48 h內入住ICU，或者在ICU住院期間發生的膿毒癥，符合膿毒癥診斷標準[3]，臨床資料完整。排除標準：<18周歲，或≥85周歲，入住ICU后24 h內死亡。根據患者年齡分為≥60歲組102例，<60歲組122例。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、慢性肝病、腫瘤、免疫系統疾病、慢性腎病、惡性腫瘤等基礎疾病，入院時急性生理與慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ評分）[4]，是否有侵入性操作，放化療治療以及免疫抑制劑治療情況，發病后肝腎功能變化。比較兩組患者的臨床特點。統計患者死亡情況，比較死亡組與存活組性別、平均年齡、APACHEⅡ評分、是否有膿毒性休克、合并基礎疾病、是否有機械通氣、是否深靜脈置管、是否接受重大手術、是否合并COPD、是否合并惡性腫瘤、是否有高血壓、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、自身免疫性疾病等，分析死亡危險因素。

1.3 統計學方法

采用SPSS15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組合并基礎疾病比較

見表1。ICU膿毒癥患者，≥60歲組合并高血壓以及合并≥2種基礎疾病率顯著高于<60歲組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組合并COPD、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病、慢性肝病、自身免疫性疾病比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2兩組有創操作比較

見表2。ICU膿毒癥患者，≥60歲組與<60歲組機械通氣、深靜脈置管、手術以及其他有創操作比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組其他臨床特點比較

見表3。ICU膿毒癥患者，≥60歲組死亡率顯著高于<60歲組，ICU住院時間顯著長于<60歲組，入院時APACHEⅡ評分顯著高于<60歲組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組性別、膿毒性休克、放化療或免疫抑制劑、肝功能損害、腎功能損害比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 ICU老年膿毒癥患者預后影響因素單因素分析

見表4。102例≥60歲組中77例患者死亡，為死亡組，25例存活，為存活組。死亡組平均年齡高，APACHEⅡ評分高、膿毒性休克、基礎疾病≥2種、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓比例顯著高于存活組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 ICU老年膿毒癥患者預后影響因素多因素分析

見表5。多因素分析結果顯示：年齡、入院時APACHEⅡ評分、膿毒性休克、基礎疾病≥2種、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓是ICU老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素（P<0.05）。

3討論

既往膿毒癥被認為是細菌感染+全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創傷、燒傷、缺氧和再灌注扥更引起的全身反應，嚴重的膿毒癥合并器官功能障礙，膿毒癥休克是指膿毒癥所導致的經充分液體復蘇仍無法逆轉的低血壓。目前，臨床上將膿毒癥定義為機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙，這個概念中更強調了機體的反應失調，以及器官功能障礙[5，6]。膿毒癥休克定義為膿毒癥經過充分液體復蘇后需要血管收縮藥物維持MAP≥65 mmHg和血清乳酸濃度>2 mmol/L。膿毒癥院內整體的死亡風險約為10%，膿毒癥休克的整體死亡風險在40%以上[7]。在本次研究中，患者死亡率均較高，考慮與ICU患者基礎疾病多、病情危重、膿毒癥休克發生率高等有關。

ICU患者本身病情危重、兇險，而老年患者合并基礎疾病多，機體功能下降，免疫力低，因此死亡率更高[8，9]。在本次研究中，≥60歲組患者合并高血壓的比例更高，而合并糖尿病等比例沒有顯著差異。高血壓的發病率隨著年齡的增加而增加，40歲以上占90%左右，60歲占34.76%。高血壓影響膿毒癥患者的預后，有研究顯示[10]，高血壓會對膿毒癥相關急性呼吸窘迫癥患者的肺功能間接或者直接造成損傷，因此控制高血壓可有效改善患者的預后情況。陳建軍等[11]研究顯示高血壓與膿毒癥相關急性呼吸窘迫綜合征發病進程具有密切的相關性。在本次研究中，多因素分析結果也顯示，老年膿毒癥患者、合并高血壓是患者死亡的獨立危險因素。合并高血壓的患者對升壓藥等的敏感性可能更低，其擴容、糾正休克等效果更差。≥60歲組的膿毒癥患者合并基礎疾病≥2種的比例也更高。高齡患者合并基礎疾病更多，而合并的基礎疾病越多，患者自我調節能力就更差，臟器功能越差，越容易合并多臟器功能衰竭，誘發膿毒癥休克，影響患者預后[12-14]。在本次研究中，多因素分析結果也顯示，合并基礎疾病≥2種是患者死亡的獨立危險因素。其他基礎疾病比較，兩組無顯著差異。機械通氣、深靜脈置管、手術等是ICU患者常見的有創操作，ICU患者常病情危重，大多需要呼吸支持，而機械通氣是醫院感染的獨立危險因素，可增加ICU患者感染的風險[15，16]。在本次研究中，≥60歲組與<60歲組患者有創操作比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示有創操作可能與ICU膿毒癥患者的嚴重程度等沒有顯著的相關性?！?0歲的患者死亡率顯著高于<60歲的患者，這與老年患者基礎疾病多、臟器功能下降、免疫功能低下、病情更為兇險等有關。在入院時，≥60歲患者入院APACHEⅡ評分顯著高于<60歲組，這也提示老年患者因自身機體功能差，合并基礎疾病多，病情更重。≥60歲的患者在ICU入住時間更長，也提示相對于<60歲的患者，其恢復更慢。

102例老年ICU膿毒癥患者中有77例死亡，死亡率高達75.5%，顯著高于綜合統計的膿毒癥10%的死亡率。一方面ICU患者本身病情危重，死亡率較高，發生膿毒癥后，更容易發展為多臟器功能障礙，甚至膿毒癥休克，顯著增加死亡率，另一方面，老年患者機體功能下降，合并基礎疾病多，更容易發生多臟器功能障礙，甚至難以逆轉，因此死亡率更高[17，18]。對老年ICU膿毒癥患者影響預后的因素進行分析，結果顯示，年齡、入院時APACHEⅡ評分、膿毒性休克、基礎疾病≥2種、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓是老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。入院時APACHEⅡ評分反映了患者的病情嚴重程度，可以作為預測患者預后的相關指標[19，20]。膿毒癥休克患者病情危重，臟器功能衰竭，加上老年患者機體功能下降，治療效果可能更差?；A疾病≥2種也是獨立危險因素，合并的基礎疾病越多，則患者更容易發展為多臟器功能衰竭。在本次研究中，機械通氣是影響患者預后的獨立危險因素，機械通氣的患者通常提示患者病情危重，而機械通氣增加耐藥菌株的較差感染，增加患者病情的復雜性。合并惡性腫瘤的患者預后差，惡性腫瘤患者常常存在惡液質，惡性腫瘤本身也會破壞患者免疫功能，導致不良預后。合并高血壓是患者預后差的獨立危險因素。長期高血壓導致血管病變，臟器功血不足，致各臟器功能下降，發生膿毒血癥后，更容易發生膿毒癥休克，導致不良預后。

綜上所述，ICU老年膿毒癥患者具有自身的臨床特點，合并基礎疾病多，入住ICU時間更長，死亡率更高。而基礎疾病、膿毒癥休克、機械通氣、惡性腫瘤、高血壓等是影響患者預后的獨立危險因素。

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（收稿日期：2018-08-14）