包容性發(fā)展視角下農村養(yǎng)老服務發(fā)展的非均衡性及調適※

李長遠 張會萍

內容提要：包容性發(fā)展作為一種新的發(fā)展理念，與農村養(yǎng)老服務的發(fā)展趨勢與要求相契合，對解決我國農村養(yǎng)老服務發(fā)展過程中存在的各種不平衡、不充分問題具有重要的指導意義。包容性發(fā)展視角下農村養(yǎng)老服務在服務過程、服務對象、服務內容、服務供給主體、服務供需等方面存在非均衡性發(fā)展的問題。農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的策略包括：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老服務發(fā)展；推進養(yǎng)老服務由殘補型福利向普惠型福利過渡；建立社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心，提供一站式、綜合化醫(yī)養(yǎng)結合服務；以需求為導向，實現(xiàn)供需精準匹配；建立多元主體協(xié)同供給養(yǎng)老服務模式。

一、 問題的提出

農村老年人對日常生活照料和醫(yī)療護理服務的需求持續(xù)上升。城鄉(xiāng)人口老齡化水平出現(xiàn)嚴重倒置，農村人口老齡化的程度和速度已經全面超過了城市。第六次全國人口普查數(shù)據顯示，農村65歲及以上的人口比重已達到 10.06%，比城鎮(zhèn)高出 2.26 個百分點。城鄉(xiāng)人口轉移是導致我國城鄉(xiāng)老齡化程度倒置的主要原因，孟向京和姜凱迪(2018)根據第五次和第六次人口普查數(shù)據，運用要素推算法，推算出城鎮(zhèn)化和人口轉移條件下，未來我國農村高齡老年人口比重將不斷上升，人口撫養(yǎng)比將大幅度提高，農村老齡化速度和程度都將遠高于城市。農村老齡化將帶來諸多方面的挑戰(zhàn)，如何滿足農村老年人的照護服務需求，使其共享經濟社會發(fā)展的成果，成為解決農村老齡化問題的根本出發(fā)點。《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調查報告(2018)》數(shù)據顯示，2000-2015年間，農村老年人照料和護理的需求比例由6.2%上升至16.5%，需求增長了10.3%，城市老年人照料和護理的需求比例由8.0%上升至14.2%，需求增長了6.2%。由此可見，農村老年人對社會化養(yǎng)老服務需求更為迫切，且需求增長速度要快于城市老年人(黨俊武，2018)。

我國養(yǎng)老服務起步較晚，僅有10余年的發(fā)展歷程，“十二五”以來，政府加大了養(yǎng)老服務體系的建設力度，自2011 年《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011-2015年)》出臺以來，我國社會養(yǎng)老服務體系建設取得了長足發(fā)展。《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》明確提出，要補齊短板，促進城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務的協(xié)調發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老服務提質增效的發(fā)展目標，但是我國養(yǎng)老服務還存在著與新形勢、新需求不相適應的問題，農村社會養(yǎng)老服務體系建設明顯滯后于城市是其明顯的發(fā)展短板(青連斌，2016)。農村養(yǎng)老服務在供給主體、服務內容、服務對象、服務遞送過程、服務供需等方面存在著發(fā)展不均衡和發(fā)展不充分的突出問題，呈現(xiàn)出嚴重的非包容性發(fā)展的局面。包容性發(fā)展作為新時期一種新的發(fā)展理念，對完善我國農村養(yǎng)老服務體系具有重要的啟示和指導意義。

二、包容性發(fā)展視角下農村養(yǎng)老服務均衡發(fā)展的理論分析框架

1. 包容性發(fā)展的內涵及特征

包容性發(fā)展(inclusive development)作為一種新的發(fā)展理念，是在積極應對經濟社會發(fā)展過程中出現(xiàn)的各種不平衡、不協(xié)同問題時而提出的。包容性發(fā)展溯源于世界銀行、亞洲開發(fā)銀行等國際組織提出的減貧戰(zhàn)略(poverty reduction strategy，PRS)，包容性發(fā)展概念的提出經歷了一個不斷拓展和深化的過程，經歷了包容性創(chuàng)新(inclusive innovation)、益貧式增長 (pro-poor growth)、包容性增長(inclusive growth)、包容性發(fā)展(inclusive development)等術語的演進(Sachs, 2010；Cook， 2010)。包容性發(fā)展關注全體國民尤其是弱勢群體的基本需求、可行能力、發(fā)展機會、發(fā)展要求等，努力消除社會排斥，實現(xiàn)機會平等和利益共享，不斷提高全體國民的福利水平，追求經濟社會的統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展(高傳勝，2012)。包容性發(fā)展的思想內核和理論內容包括：在發(fā)展主體上，包容性發(fā)展強調全體國民的共同發(fā)展和發(fā)展活動的全民參與，這是包容性發(fā)展的邏輯起點或根本出發(fā)點；在發(fā)展內容上，包容性發(fā)展強調發(fā)展內容的綜合性、全面性和統(tǒng)籌協(xié)調性，這是包容性發(fā)展的基本特征；發(fā)展過程上，包容性發(fā)展強調發(fā)展過程的機會均等化，保證多元主體參與供給公共服務的機會公平和環(huán)境公正，這是包容性發(fā)展的核心內涵和本質要求；發(fā)展成果分配上，包容性發(fā)展追求利益共享，利益共享是包容性發(fā)展追求的目標，也是包容性發(fā)展主體、內容和過程的體現(xiàn)。

2. 包容性發(fā)展的核心理念與農村養(yǎng)老服務的價值取向和發(fā)展趨勢相契合

包容性發(fā)展理念對農村養(yǎng)老服務體系的構建具有重要的啟示意義。包容性發(fā)展理念重點關注弱勢群體的實際需求，追求公平性、全民參與性、全面協(xié)調性、成果共享性是其理論內核。近年來，國內外學者開始嘗試將包容性理念引入社會政策的設計，形成包容性社會政策措施和體系。包容性發(fā)展理念為我國構建公平、正義、共享、協(xié)調、均衡的社會養(yǎng)老服務政策體系提供了價值基礎和行動指南。社會養(yǎng)老服務政策的制定和執(zhí)行符合包容性發(fā)展理念，具體表現(xiàn)在：社會養(yǎng)老服務政策重點關注作為弱勢群體之一的老年群體的養(yǎng)老服務需求滿足；強調服務受益對象的全體性，消除養(yǎng)老服務發(fā)展中的社會排斥因素，使農村老年人能夠均等地享受養(yǎng)老服務；注重養(yǎng)老服務內容的全面性和協(xié)調性；重視服務供給和遞送過程的多元主體廣泛參與性、合作性和機會均等性，追求權利保障和服務的均等化。由此可見，包容性發(fā)展的核心理念與農村養(yǎng)老服務的價值取向和發(fā)展趨勢相符合。

3. 包容性發(fā)展理念下農村養(yǎng)老服務均衡發(fā)展的邏輯要求

根據包容性發(fā)展的理念，農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展可以從以下幾方面理解。

一是發(fā)展過程的公平性是農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的價值取向和本質要求。服務對象的普惠性，不同區(qū)域、收入、健康狀況、家庭狀況老年人享受基本養(yǎng)老服務的機會是平等的。養(yǎng)老服務包容性發(fā)展要求調節(jié)和控制養(yǎng)老服務與經濟社會發(fā)展的不平衡和養(yǎng)老服務在城鄉(xiāng)間、區(qū)域間發(fā)展的不平衡。

二是服務內容的全面性、多樣化、協(xié)調性是農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的基本特征。包容性發(fā)展理念下，農村養(yǎng)老服務內容涵蓋：從機構養(yǎng)老服務到社區(qū)養(yǎng)老服務，再到居家養(yǎng)老服務；從政府兜底保障性養(yǎng)老服務到社會化非營利性養(yǎng)老服務，再到市場化營利性養(yǎng)老服務；從生活照料服務到醫(yī)療護理服務，再到精神慰藉服務等各種類型和層次的服務。通過全面性、綜合性和多樣性養(yǎng)老服務的供給，滿足老年人多樣化、多層次、專業(yè)化服務需求。

三是服務供給和遞送主體的多元性、合作性是農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的邏輯起點。

包容性發(fā)展理念下，政府或家庭不再是農村養(yǎng)老服務的單一供給主體，要求養(yǎng)老服務必須走多元主體共同參與、互動合作、協(xié)同發(fā)展的多元化道路。多元主體協(xié)同供給農村養(yǎng)老服務，創(chuàng)新了農村養(yǎng)老服務的供給方式，可以有效解決農村養(yǎng)老服務供給總量不足和供給結構失衡的問題。

四是服務供需契合是農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展追求的重要目標。不論是強調養(yǎng)老服務過程的公平性，還是要求服務內容的全面性、多樣化、協(xié)調性，抑或服務供給主體的多元性、合作性，歸根結底都是為了實現(xiàn)養(yǎng)老服務供需匹配和服務的共享，因此，服務的供需契合是農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的必然要求和結果。

三、 包容性發(fā)展視角下農村養(yǎng)老服務發(fā)展的非均衡性

1. 服務過程中資源配置的非均衡性：服務資源供給不足和配置低效率

城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務政策二元化問題突出，城市養(yǎng)老服務發(fā)展較快，農村發(fā)展則嚴重滯后，養(yǎng)老服務在城鄉(xiāng)之間呈現(xiàn)出嚴重失衡的狀態(tài)。農村機構養(yǎng)老供給能力增長遠遠落后于城市。從機構養(yǎng)老服務設施和供給能力來看，與城市相比，農村機構養(yǎng)老設施嚴重不足，養(yǎng)老機構或設施覆蓋率較低，2014年中國老年社會追蹤調查(CLASS)數(shù)據顯示，只有10.33%的農村社區(qū)(村)有養(yǎng)老院/敬老院設施或機構，農村養(yǎng)老院/敬老院設施的覆蓋率僅為城市的48.7%(中國人民大學老年學研究所，2016)。農村機構養(yǎng)老總體供給水平增長相對緩慢，各項指標的增長速度遠遠落后于城市。《中國民政統(tǒng)計年鑒2017》數(shù)據顯示，農村養(yǎng)老機構與設施數(shù)量和收留撫養(yǎng)救助人數(shù)，與上一年比較，甚至出現(xiàn)了負增長，分別為-1.2%和-1.7%，遠低于城市16.1%和14.2%的增長速度。農村養(yǎng)老機構總床位數(shù)和職工人數(shù)的增長幅度同樣緩慢，只增長了1.6%和2.4%。農村養(yǎng)老服務機構專業(yè)社會工作師和助理社會工作師嚴重短缺，供給能力增長遠遠落后于城市。

農村居家養(yǎng)老服務和社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展滯后。與機構養(yǎng)老服務相比，居家養(yǎng)老服務發(fā)展整體滯后，農村居家養(yǎng)老服務起步更晚，從2010年左右才正式起步，農村居家養(yǎng)老在基礎硬件設施、服務水平、運營管理等方面存在諸多困難。社區(qū)養(yǎng)老設施是衡量老年人居家養(yǎng)老服務的重要載體和條件，但是目前我國農村社區(qū)養(yǎng)老設施嚴重匱乏。2014年中國老年社會追蹤調查(CLASS)數(shù)據顯示，農村社區(qū)養(yǎng)老設施的覆蓋率與城市存在較大差距，只有4.89%的農村社區(qū)有老年日間照料中心或托老所，城市社區(qū)擁有養(yǎng)老設施的比例是農村的4.66 倍(中國人民大學老年學研究所，2016)。

2. 服務對象的非普惠性：養(yǎng)老服務享受機會的非均等化

機構養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務對象的非普惠性。根據普惠型福利理論和包容性發(fā)展理論，養(yǎng)老服務應面向全體老年人，目前我國農村養(yǎng)老服務尚處在殘補型福利發(fā)展階段，農村居民享受養(yǎng)老服務的機會存在非均等化問題，境況較差和境況較好兩類老年群體的養(yǎng)老服務可及性水平較高，而處于兩類群體中間的老年人，既不屬于政府托底保障的對象，也沒有支付能力從市場上購買所需照護服務。農村現(xiàn)有養(yǎng)老服務設施，很大一部分是從上世紀收留撫養(yǎng)救助“五保”老年人的機構演化而來的，養(yǎng)老設施硬件條件總體不佳，服務能力有限，服務對象主要針對農村“五保”、“低保”等特殊困難老年人，而城市養(yǎng)老服務的對象已經逐步由“三無”老人向社區(qū)所有老年人延伸。對于患病或失能老年人，社區(qū)養(yǎng)老服務可及性較低。在尚未開展上門服務的農村地區(qū)，由于失能或患病老年人行動不便，難以享受由社區(qū)互助幸福院或日間照料中心提供的社區(qū)養(yǎng)老服務。

政策工具補助的普惠性和水平較低。為了提高城鄉(xiāng)老年人養(yǎng)老服務的支付能力，我國近年來陸續(xù)出臺了養(yǎng)老服務補貼、高齡津貼和護理補貼等政策，但是這些補償機制普惠性和水平較低。這些政策大都缺乏基于老年人的經濟狀況、服務需求及身體狀況的評估機制，政策精準性、針對性不強。根據民政部發(fā)布的《2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》，目前我國分別有20個和17個省(市)出臺了養(yǎng)老服務補貼和護理補貼政策，但各地養(yǎng)老服務補貼對象大都只瞄準城鄉(xiāng)“低保”、“五保”、失能等老年人，護理補貼僅覆蓋了26.5萬老年人(民政部，2016)。各地實行的高齡津貼制度待遇水平偏低，大部分地區(qū)高齡津貼水平低于城鄉(xiāng)最低生活保障線，其中，每月待遇低于100元的省份占了一半(鐘慧瀾，2017)。

3. 服務內容的非協(xié)調性：內容單一和層次偏低

目前農村養(yǎng)老機構提供的服務層次較低和內容單一，仍然以日常生活照顧為主，服務大都集中在餐飲、文化娛樂、體育健身、家政服務等項目上，而對專業(yè)性較強的緊急救援、醫(yī)療護理、上門看病、康復、心理咨詢、法律援助、臨終關懷等服務項目，農村養(yǎng)老機構由于資源和能力有限，還很難提供，而城市已經具備條件，并逐步向上述專業(yè)化服務方面擴展。上門服務開展不足，第四次全國老年人生活狀況調查數(shù)據顯示，農村老年人對上門看病和上門做家務的服務需求分別排第一和第二，但是農村醫(yī)療機構和社區(qū)日間照料中心能力有限，再加上老年人居住分散、服務半徑大、交通不便利、上門服務成本高等原因，大部分農村無法對居家老年人開展上門服務。

醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老服務供給不足。由于我國農村醫(yī)療護理和養(yǎng)老服務資源十分有限，而且處于多頭管理和分割的狀態(tài)，與日益增大的健康養(yǎng)老服務需求相比，醫(yī)養(yǎng)結合供給明顯不足。護理型養(yǎng)老服務機構和床位比例很低。目前，我國有各類養(yǎng)老機構達4萬多家，只有 20%多一點真正有能力提供醫(yī)療服務能力(潘躍、商旸，2015)。農村養(yǎng)老機構存在床位結構性失衡問題，大多數(shù)養(yǎng)老機構中沒有設置醫(yī)護型和養(yǎng)護型床位，無法提供專業(yè)醫(yī)療護理、康復服務，無法滿足失能老人照護服務剛性需求，從而產生普通養(yǎng)老床位空置也難以收養(yǎng)失能老人的現(xiàn)象。

4. 服務供給主體的非多元性和非合作性：多元主體協(xié)同供給養(yǎng)老服務的局面尚未形成

近年來，我國也試圖建立由政府主導的多元主體協(xié)同供給養(yǎng)老服務的模式，但是在我國公共服務由政府管理向社會治理轉型期，政府職能定位的偏差，承接公共服務的社會組織力量薄弱，有效的市場競爭主體缺乏，多元供給主體間有效協(xié)同供給養(yǎng)老服務的局面并未形成。

政府職能定位不清晰，缺位與越位并存。政府與社會、市場之間的權責邊界不清，主要表現(xiàn)為政府“放權”不夠、市場引導和培育不足、市場監(jiān)管失靈。農村養(yǎng)老服務依然沿用了政府“自上而下”推動、直接參與公共服務供給的傳統(tǒng)模式，政府直接投資建設、運營和監(jiān)管農村敬老院、幸福院、日間照料中心等機構的現(xiàn)象依然較為普遍，近幾年有明顯增長趨勢。政府對農村養(yǎng)老服務干預過多，也擠占了社會組織和民辦養(yǎng)老機構的市場份額。

社會化程度不高，社會組織參與不足。農村以承接政府購買公共服務為宗旨的社會組織先天不足且發(fā)展滯后，自身能力有限(何壽奎，2016)。社區(qū)為老志愿服務尚處于萌芽狀態(tài)，存在籌資機制不完善、服務網絡不健全、長效激勵機制缺乏等問題，各地也嘗試由農村老年協(xié)會或村委會作為責任主體，負責養(yǎng)老服務設施的運營和管理，村委會作為農村社區(qū)養(yǎng)老機構和設施的責任主體，地位尷尬，作為主辦和經辦主體也勉為其難。村委會并非專業(yè)性的公共服務組織，無法提供各種專業(yè)化的健康管理、日常照護、醫(yī)療護理、康復等服務。

我國農村養(yǎng)老服務市場化程度低，市場主體參與養(yǎng)老服務供給和遞送面臨諸多障礙。全國人大內務司法委員會調研組調研發(fā)現(xiàn)，當前社會力量參與養(yǎng)老服務業(yè)面臨用地難、融資難、運營難、用人難、并軌難等“五難”，政府在放、管、服方面尚未給社會力量提供充分的保障，長期制約市場主體參與養(yǎng)老服務業(yè)的深層次問題依然存在(馬馼、秦光榮、何曄暉等，2017)。民辦與公辦養(yǎng)老服務機構之間處在不平等的市場地位上，政府對兩者實行差異化的優(yōu)惠政策，更使其在市場競爭中處于劣勢。養(yǎng)老服務市場中公私合作還不夠深入，合作機制還不健全，政府購買服務、民辦公助、公建民營等合作形式還不成熟，養(yǎng)老服務業(yè)中公私合作的長效機制尚未建立。

5. 服務供需的非契合性：養(yǎng)老服務無效供給，服務實際利用率低

農村社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給與利用之間存在落差，養(yǎng)老服務潛在需求沒有轉化為有效需求，造成部分社區(qū)養(yǎng)老服務項目存在供給大于需求，服務存在無效供給的問題。農村老年人在上門看病、心理咨詢、上門護理和家政服務的供給與利用差分別達到了21.5%、7.4%、6.9%和6.4%，雖然上述服務供給相對過剩的程度沒有城市嚴重，但是養(yǎng)老服務利用水平依然偏低(王莉莉，2013)。當前農村養(yǎng)老服務供需之間的不匹配是造成實際利用率低的重要原因。養(yǎng)老床位的空置率較高。《中國養(yǎng)老機構發(fā)展研究報告》數(shù)據顯示，我國城鄉(xiāng)養(yǎng)老機構平均空置率已高達 48%，農村養(yǎng)老機構的空置率要高于城市，其中，農村敬老院的空置率最高。以海南省為例，農村敬老院床位的有效使用率僅 33.6%，空余敬老院床位 4600 多張(黃曉慧，2013)。

養(yǎng)老服務供需結構性失衡的原因分析。政府養(yǎng)老服務政策重視機構建設而忽視服務結構優(yōu)化和使用效率，部分地方政府不考慮機構養(yǎng)老發(fā)展規(guī)律和老年人支付能力，熱衷于新建有數(shù)百、數(shù)千張床位的大規(guī)模和高檔公辦養(yǎng)老機構，只面向“三無”、“五保”等特殊困難老年人，從而造成養(yǎng)老床位大量空置(劉昌平、汪連杰，2016)。民辦養(yǎng)老機構收費較高，大部分農村老年人支付能力有限，有效需求不足。由于缺乏對養(yǎng)老機構區(qū)域分布、檔次、服務內容、運行等方面的全方位規(guī)劃，導致養(yǎng)老服務供給與需求錯位，養(yǎng)老床位空置。農村老年人日間照料中心或幸福院定位存在偏差，過分強調生活居住功能，不符合農村老年人更傾向于居家養(yǎng)老的意愿，導致床位普遍閑置(張世青、王文娟、陳岱云，2015)。

四、 農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的實現(xiàn)路徑

1. 服務過程方面：統(tǒng)籌城鄉(xiāng)之間養(yǎng)老服務發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老服務供給均等化

促進養(yǎng)老服務包容性發(fā)展，提高農村養(yǎng)老服務供給的可及性和公平性，需要轉變“重城市、輕農村”的發(fā)展思路，各級政府在養(yǎng)老服務的財政資金投入、彩票公益金資助、設施建設、運營補貼、護理員培訓等方面向貧困農村傾斜。加強農村養(yǎng)老服務能力建設。統(tǒng)籌規(guī)劃城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務設施建設，解決養(yǎng)老服務資源城鄉(xiāng)間、地域間分配不均衡的問題。加強農村社區(qū)居家養(yǎng)老綜合服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、日間照料中心和休閑娛樂設施的建設力度，增加設施建設密度，縮小服務半徑，確保社區(qū)各項基本養(yǎng)老服務能夠覆蓋到所有居家老人。建立城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務對口支援機制，從城市養(yǎng)老機構中選派優(yōu)秀管理人員、專業(yè)護理人員、社會工作師及志愿者，對農村養(yǎng)老服務提供管理、技術指導。明確中央和地方財政責任，建立中央和省級財政的持續(xù)投入機制。改進中央、省級財政對農村幸福院建設以短期項目申請形式的資助做法，使中央、省級的專項補助資金持續(xù)化和普惠化。發(fā)揮中央財政統(tǒng)籌協(xié)調的功能，強化對經濟欠發(fā)達地區(qū)農村養(yǎng)老服務設施的資金扶持力度，對于財政困難的地區(qū)允許按照規(guī)定免于市、縣級財政配套資金，同時將養(yǎng)老設施日常運營經費納入資助計劃。

2. 服務對象方面：強調權利保障，實現(xiàn)養(yǎng)老服務由殘補型福利向普惠型福利過渡

建立權利保障型養(yǎng)老服務供給，強調享受養(yǎng)老服務為每位老年人的社會權力，不再局限于少數(shù)邊緣社會救濟對象，實現(xiàn)養(yǎng)老服務由殘補型福利向普惠型福利過渡。農村養(yǎng)老服務包容性發(fā)展應補齊短板，除繼續(xù)發(fā)揮政府兜底保障農村“五保”老人的服務需求外，支持有條件的農村公辦養(yǎng)老服務機構應逐漸擴大服務對象，將失能、半失能、高齡、空巢老人納入服務范圍。加快農村社區(qū)居家養(yǎng)老服務發(fā)展，補齊中間層(處于生活狀況較差和較好的中間部分)老年人的養(yǎng)老服務短板，在養(yǎng)老服務遞送中將占絕大部分、一般生活狀況老年人納入社區(qū)居家養(yǎng)老服務的覆蓋范圍，提升農村養(yǎng)老服務的可獲得性。建立以公民身份或居住地為資格條件的養(yǎng)老服務政策，改變以戶籍身份作為評判老年人享受養(yǎng)老服務資格的社會政策，增加城市養(yǎng)老服務政策的包容性和開放性，消除社會排斥，使農村隨遷老年人享有與城市居民同等的養(yǎng)老服務機會和權利。優(yōu)化養(yǎng)老服務補貼政策，使養(yǎng)老服務補貼逐漸由以補貼供方為主向以補貼需方為主轉變，提高補貼政策的有效性、公平性，增加老年人的選擇權。

3. 服務內容方面：建立社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心，為老年人提供綜合化、一站式的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務

依托農村社區(qū)平臺，建立社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心，是我國農村養(yǎng)老服務供給側改革的方向。通過社區(qū)綜合養(yǎng)老服務中心的建設，彌補農村社區(qū)日間照料中心、敬老院、幸福院等養(yǎng)老機構提供服務內容單一和層次較低的缺陷，發(fā)揮其綜合養(yǎng)老服務內容、整合養(yǎng)老服務方式、下沉養(yǎng)老資源等優(yōu)勢。支持將社區(qū)醫(yī)護人員、家庭醫(yī)生、家政服務、專業(yè)社工、志愿者等嵌入社區(qū)綜合養(yǎng)老服務平臺，有效整合社區(qū)內及周邊養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務資源，提高社區(qū)醫(yī)療、家政等服務對居家養(yǎng)老的支持和融合度。針對老年人生活照料和健康服務需求疊加的變化趨勢明顯，農村養(yǎng)老服務供給應堅持醫(yī)養(yǎng)結合的基本原則。加快農村護理型養(yǎng)老服務設施的建設，政府應優(yōu)化農村養(yǎng)老服務設施的結構，加大投入和扶持社會力量興建護理型養(yǎng)老機構的力度。支持在農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立專門康復護理床位，建立家庭病床，由農村簽約家庭醫(yī)生為老年人提供上門看病和護理康復服務，緩解老年人對醫(yī)療康復護理服務的需求。推動農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與各類養(yǎng)老機構簽約合作，提高入住養(yǎng)老機構老年人獲得醫(yī)療康復護理服務的便利性。改革創(chuàng)新農村老年醫(yī)療衛(wèi)生服務供給機制，制定專門的扶持和激勵政策，支持農村基層老年全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、康復師等醫(yī)護服務人才隊伍建設，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至社區(qū)、家庭，由農村基層醫(yī)護人員為居家老人提供集疾病預防、保健、治療、康復、護理于一體的整合照料服務。

4. 服務供給主體方面：創(chuàng)新服務供給方式，確立養(yǎng)老服務多元主體協(xié)同供給模式

實現(xiàn)農村養(yǎng)老服務的增量和提質，不能僅靠政府單一的供給方式，而應走養(yǎng)老服務包容性發(fā)展、多元化主體協(xié)同供給的道路。將養(yǎng)老服務市場細分為政府兜底保障性養(yǎng)老服務、社會化非營利性養(yǎng)老服務和市場化營利性養(yǎng)老服務，通過三類服務方式的分類協(xié)同發(fā)展，滿足不同健康狀況和收入水平老年人的需求。第一，明確政府在多元主體協(xié)同供給農村養(yǎng)老服務中的責任邊界。政府兜底保障性養(yǎng)老服務，主要針對農村經濟困難、空巢的失能半失能老年人。發(fā)揮政府在推進農村養(yǎng)老服務社會化、多元化過程中的主導性角色，將其職能界定在頂層設計、政策優(yōu)惠、兜底保障、財政支持、稅費減免、監(jiān)督評估等方面。第二，創(chuàng)新農村養(yǎng)老服務的遞送和管理機制，逐步引入市場機制。市場化營利性養(yǎng)老服務定位于滿足收入水平較高家庭的高層次、差異化養(yǎng)老服務需求，以專業(yè)化程度較高的康復護理服務為重點。全面放開民間資本進入農村養(yǎng)老服務市場的審核限制，通過政府購買服務、公辦民營、民辦公助、股權合作等方式吸引市場力量參與養(yǎng)老服務業(yè)。第三，引導和支持社會組織參與供給和遞送養(yǎng)老服務。社會化非營利性養(yǎng)老服務，主要針對中低收入家庭老年人，是我國未來農村養(yǎng)老服務提供的主要形式。政府通過購買服務、合同外包等方式將部分由政府提供的養(yǎng)老服務委托社會組織承接，為其提供政策優(yōu)惠和資金支持，通過專門的教育與培訓提高其服務能力。

5. 服務供需方面：強化養(yǎng)老服務需求管理，以需求為導向，實現(xiàn)供需精準匹配

實現(xiàn)養(yǎng)老服務有效供給和供需精準契合，是我國養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的必然要求。建立養(yǎng)老服務雙向溝通反饋機制和需求評估機制。以需求為導向的養(yǎng)老服務供給需要準確識別老年人需求，根據包容性發(fā)展理論，全民參與是實現(xiàn)養(yǎng)老服務包容性發(fā)展的前提條件，通過賦權增能，提高老年人的決策參與權。建立暢通的養(yǎng)老服務需求表達機制和制度化的全國老年人生活狀況調查，準確掌握老年人真實的服務需求信息。依據老年人的健康、家庭、收入等狀況，建立統(tǒng)一的養(yǎng)老服務需求評估機制，準確識別老年人養(yǎng)老服務需求，為公辦養(yǎng)老機構入住、服務券發(fā)放、養(yǎng)老服務補貼等提供依據。提高農村老年人的支付能力，擴大養(yǎng)老服務的有效需求。農村老年人養(yǎng)老服務的有效需求不足，是導致農村養(yǎng)老服務利用率低的重要原因。提高農村老年人的支付能力，一方面需要政府承擔兜底保障責任，保障“五保”、經濟困難的失能半失能老人的基本生活和養(yǎng)老服務需求，另一方需要完善我國的社會保障制度，不斷提高城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的待遇水平，近期可以將農村醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構納入醫(yī)保定點機構，將護理費用納入醫(yī)保支付范圍，遠期通過建立長期護理保險制度，為老年人的護理費用提供穩(wěn)定的資金來源。