顯微外科手術與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的臨床療效和安全性對比

辛士永

（1河南科技大學臨床醫學院 洛陽471003；2河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科 洛陽471003）

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是一種臨床極為常見的男科疾病，易發于青壯年，流行病學調查顯示，VC在普通男性中的發病率約為10%～15%，其中約有10%左右的患者為18周歲以下的未成年人[1]。VC發病原因尚未完全明確，但對患者的生活質量影響較大，VC會引發極為明顯的陰囊疼痛不適，也是導致男性不孕的重要因素。VC的治療一直是臨床研究的重點，精索靜脈曲張結扎術是目前臨床治療VC的首選方案，但隨著外科技術的快速發展，可供選擇的手術方案也在不斷增多，顯微外科精索靜脈結扎和腹腔鏡精索靜脈高位結扎均是臨床常用的術式[2]，但哪種術式臨床效果更好、安全性更高？目前仍無明確定論，本研究以我院收治的106例VC患者為研究對象，比較了顯微外科精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療VC的臨床療效和安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年3月我院收治的106例VC患者作為研究對象，隨機分為A組和B組，每組53例。A組年齡18～40周歲，平均年齡（28.94±3.69）周歲；就診原因：陰囊墜脹疼痛20例，不孕不育33例；左側精索靜脈曲張42例，雙側精索靜脈曲張11例；曲張程度：Ⅰ度11例，Ⅱ度29例，Ⅲ度13例。B組年齡18～39周歲，平均年齡（29.11±3.82）周歲；就診原因：陰囊墜脹疼痛19例，不孕不育34例；左側精索靜脈曲張44例，雙側精索靜脈曲張9例；曲張程度：Ⅰ度12例，Ⅱ度28例，Ⅲ度13例。兩組患者的年齡和病情等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會許可。

1.2 納入標準 臨床資料完整者；年齡≥18周歲者；經體格檢查和影像學診斷確診為VC者；患者及其家屬簽署知情同意書者；治療依從性良好者。

1.3 排除標準 繼發性精索靜脈曲張患者；亞臨床型精索靜脈曲張患者；精液質量正常者；其他原因引發的精液質量異常者；術后再次復發者；合并嚴重肝、腎、心、肺功能不全者；合并免疫功能紊亂者；合并惡性腫瘤患者；合并精神障礙患者。

1.4 手術方法

1.4.1 A組 采用顯微外科精索靜脈結扎術治療。連續硬膜外麻醉后，常規消毒、鋪巾，在腹股溝外環下作一個2 cm左右的切口，游離、牽引精索，擠出睪丸后結扎切斷睪丸引帶靜脈和精索外靜脈的穿支，還納睪丸。在10倍鏡輔助下打開精索外筋膜，鈍性游離輸精管后，打開精索內筋膜，操作過程中注意保護輸精管和血管束，尋找睪丸動脈和淋巴管，游離保護。最后結扎除輸精管靜脈外的所有靜脈，術畢常規縫合切口。

1.4.2 B組 采用腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療。患者取仰臥位，常規麻醉、消毒、鋪巾后，于臍上作一個約1 cm左右的切口，建立氣腹，氣腹壓為12～14 mm Hg，拔出氣腹針后置入腹腔鏡，于左右麥氏點作切口，置入操作器械，在內環口上方找到精索血管，剪開側腹膜，暴露精索血管，游離睪丸動脈后，用鈦夾將其余靜脈夾閉、切斷，術畢常規縫合切口。1.5 觀察指標 （1）兩組的手術時間和住院時間；（2）兩組患者均進行為期3個月的術后隨訪，術后3個月門診復查精液質量，比較兩組患者手術前和術后3個月時的精子密度、精子活力和（a+b）級精子比例等精液質量指標水平；（3）統計比較兩組的術后并發癥發生率。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。術后并發癥發生率組間差異采用Fisher精確檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 B組的手術時間短于A組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組的住院時間相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 住院時間（d）A組B組53 53 t P 58.91±6.63 39.52±7.14 14.488 0.000 3.11±0.24 3.03±0.19 1.903 0.060

2.2 兩組術前及術后3個月時的精子質量指標比較 兩組術前的精子濃度、精子活率和（a+b）級精子比例等精子質量指標相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05；手術后，兩組患者的精子濃度、精子活率和（a+b）級精子比例等精子質量指標均較術前有明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；但兩組的精子質量指標相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者術前及術后3個月時的精子質量指標比較（±s）

表2 兩組患者術前及術后3個月時的精子質量指標比較（±s）

組別 精子濃度（106/ml）術前術后3個月tP精子活率（%）術前術后3個月tP（a+b）級精子比例（%）術前術后3個月tP A組B組t P 58.42±5.63 58.71±6.07 0.255 0.799 104.59±7.65 106.23±6.94 1.156 0.250 35.387 37.522 0.000 0.000 39.41±3.66 39.15±3.27 0.386 0.701 69.78±8.69 69.59±7.92 0.118 0.907 23.448 25.863 0.000 0.000 36.41±4.37 36.60±4.15 0.230 0.819 60.78±7.13 60.59±7.25 0.136 0.892 21.215 20.907 0.000 0.000

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 B組有3例患者術后出現消化道反應，5例患者出現陰囊水腫，術后并發癥發生率為15.09%；A組術后未見并發癥發生；B組術后并發癥發生率為15.09%，高于A組的0.00%，差異有統計學意義，P=0.027＜0.05。

3 討論

精索靜脈曲張（VC）是一種由精索靜脈瓣膜失效血液返流或精索靜脈曲張血流受阻引發的精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，是一種血管性病變。現代醫學研究發現，VC會導致睪丸局部環境改變，影響精子正常生成，大規模臨床數據分析顯示，30%～40%的原發性男性不孕是由VC所致[3]。VC的診斷和治療一直是臨床研究工作的重點和熱點，目前，精索靜脈結扎術是美國泌尿外科協會（American Urological Association，AUA） 和歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EAU）推薦治療VC伴精液質量異常的首選治療方案，多項研究證實精索靜脈結扎術可有效改善患者的精液指標[4]。

隨著外科學和微創醫學的快速發展，顯微外科精索靜脈結扎術和腹腔鏡精索靜脈高位結扎術已經逐漸取代了傳統的開放性手術，成為臨床治療的首選方案，但上述兩種術式各有其優點，臨床療效的優劣目前亦無明確定論。本研究結果顯示，B組的手術時間短于A組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組的住院時間相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；手術后，兩組患者的精子濃度、精子活率和（a+b）級精子比例等精子質量指標均較術前有明顯改善，差異均有統計學意義，P＜0.05；但兩組的精子質量指標相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。這與吳磊、宋濤等[5～6]的研究結果基本一致。腹腔鏡手術視野較為清晰，且直接從高位結扎精索血管，該位置精索分支較少，故手術難度較低，手術所需時間較短。而顯微外科手術對手術醫師的技能要求較高，醫生無法直視雙手，需要根據臨床經驗進行操作，這就大大降低了手術速度，但兩種手術均為微創手術，對患者創傷較小，所以兩組患者的住院時間均為3 d左右，差異較小。本研究結果顯示，B組術后并發癥發生率為15.09%，高于A組的0.00%，差異有統計學意義，P＜0.05。這是因為腹腔鏡手術放大倍率較小，術中容易誤傷與靜脈相伴的淋巴管，導致術后淋巴液外滲，從而形成陰囊水腫[7]。而顯微外科手術可將視野放大10倍，清晰度較高，大大降低了術中誤傷淋巴管的風險。

綜上所述，顯微外科精索靜脈結扎術與腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療VC均有較好的臨床療效，可有效改善患者的精子質量，但顯微外科手術安全性更高，可作為臨床治療的首選方案。