整合CPOE的電子病歷的優勢分析及構建

董樑 倪建峰 應偉峰 吳慧

摘要 從計異機化醫生醫囑處理系統（CPOE）的本質出發，研究了醫囑的流程，分析對比了在電子病歷里實現醫囑功能的各方面優勢，以電子病歷系統為源頭，和HIS數據同步交互為基礎，將醫囑和電子病歷緊密結合，實現了醫囑和文書的相互驅動，保證醫療規范，簡化臨床工作，提高醫療質量。

【關鍵詞】CPOE 電子病歷 整合

1 背景

計算機化醫囑處理系統（ComputerizedPhysician Order Entry，CPOE）是衛生決策支持系統的重要組成，設計功能完善的計算機醫囑處理系統不但可以提高醫生的工作效率，提高錄入醫囑的準確性，避免醫囑遺漏現象，減小醫療差錯。隨著公立醫院深化改革逐步推進，以電子病歷為核心的醫院信息系統不斷發展。建立以電子病歷為核心，覆蓋醫院所有業務和管理的一體化醫院信息系統勢在必行。《電子病歷系統功能規范》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》中都明確提到了電子醫囑。電子病歷系統的建設和發展離不開電子醫囑，反過來醫療質量的提升尤其是圍繞醫囑的診療方案離不開電子病歷記錄內容（臨床輔助決策）的支撐。

國家863數字化醫療工程技術開發主體項目課題“高端電子病歷系統研發與綜合醫院應用”中明確高端電子病歷系統包含了CPOE及閉環醫囑。可以看出未來電子病歷（高端電子病歷）的發展不單單是臨床的病歷書寫和病歷治療管理，是延伸到整個診療過程中所對應的診療記錄、診療工作流程、診療方案及數據存儲利用等臨床工作的方方面面。國家衛生管理部門和越來越多的醫院臨床管理人員開始重視電子病歷在臨床醫療質量管理中的作用，更進一步認識到了基于電子病歷與CPOE相結合的醫療質量管理的重要性。

2 優勢分析

國內的醫囑系統許多是從His系統發展而來，存在和電子病歷系統脫節、醫生醫囑和計費醫囑區分不清晰、醫囑的各要素定義不明確等現象。而基于CPOE的電子病歷主要優勢體現在以下幾個方面：

2.1 閉環醫囑方面

閉環醫囑管理方法是指以醫囑流程控制為核心，以電子醫囑記錄為引擎，以電子醫囑的開立、執行、終止全過程為生命周期，將診療內容、診療依據、診療證據和診療流程及質量監控信息進行全結構化計算機處理，產生一種以時間為軸流水存儲的多功能數據集的過程。從閉環醫囑的概念上不難看出醫囑的真正閉環管理，應該是將醫囑從下達到最終執行的每一個執行、診療、管理環節流程性的關聯起來，進行計算機化的管控，實現醫囑下達之后的每一個環節的合理化（合法化）。

傳統的HIS系統中的電子醫囑是做不到這一點的，而包含CPOE的電子病歷系統則能夠對閉環醫囑模式實行更加精細化的環節和流程管控，做到該類醫囑下達后明確要求醫生要填寫相應的治療同意書，完善該醫囑的執行環節。

2.2 臨床診療工作合理性方面

醫護人員每天的主要診療工作主要體現在病歷/護理記錄的書寫以及醫囑的下達和執行上，國內上電子病歷的大部分模式都是病歷/護理記錄的書寫在電子病歷系統中，醫囑的下達和執行在HIS系統的醫生或護士工作站中。

越來越多的臨床和臨床管理人員發現，這種模式其實是對臨床工作人員工作流程和方式的一種（強行）分離，導致每一個患者的診療活動和記錄被迫的分在了兩個系統當中，造成了診療數據的分離和不完整。

2.3 電子病歷與病案管理方面

一份完成的患者病案，應該是包含了患者在院診療期間的所有醫療記錄，包含了病歷、護理記錄、醫囑單（處方）等。

從病案管理的角度上來說，患者的病歷與醫囑分別用兩個不同的系統去處理，也是將患者最基本的病案內容進了了分離。

2.4 `臨床路徑的規范管理方面

臨床路徑的主要目的就是為了規范臨床診療，規范臨床診療的主要內容就是根據病種制定對應的治療措施并施行，路徑的內容主要體現在病歷和醫囑上。

通過近年來國內很多醫院的臨床路徑實施不難看出電子病歷和CPOE在兩個不同的系統當中，對于路徑內容的制定（數據表不統一、基礎數據不同步等）、執行、調整和質控以及報表的輸出難度都較大。

包含CPOE的電子病歷系統在路徑的制定、調整、質控和報表統計方面更加的靈活、方面、準確，更加能夠規范臨床診療工作。

2.5 醫療質量管理方面

從臨床醫療質量管理的角度上來看，病歷與醫囑是互不可缺的;

從臨床診療工作的流程性、合理性上來看，病歷和醫囑是相輔相成，相互制約和推動的。

2.6 科研、教學方面

單純依靠電子病歷中病歷內容進行科研和教學，數據是有所欠缺的，病歷與醫囑相結合才能夠給科研和教學提供更加客觀和充分的數據。

病歷與醫囑相結合的方式才能夠更好的進行病例分析、比較;病歷與醫囑相結合的方式才能夠更好的進行科研方案的制定和診療效果的對比，如表1所示。

3 系統構架及實現

電子病歷是臨床業務數據的源頭，只有當醫生開出醫囑后，其他業務才開始配合運作，電子病歷不僅是臨床業務的核心，也是醫院收費的依據。在各業務流程中產生的信息主要集中在電子病歷上，電子病歷成為醫院各部門之間信息交換的載體和橋梁，同時也是信息的交匯處，要求是具有閉環管理的功能，每條醫囑從開立、執行到停止都能實時記錄醫囑執行的時間、執行人和執行結果。醫囑實時執行指護士執行醫囑時，對患者身邊進行自動身份核對、醫囑內容審核等。

CPOE下達醫囑時，需要結合臨床信息、檢驗檢查結果等，國內的許多醫囑系統和臨床信息共享存在脫節的現象，有的要切換窗口、有的要切換系統，甚至一些醫囑系統還不能查詢電子病歷，更不能對臨床信息的進行引用。醫囑作為臨床信息系統的一部分，和電子病歷系統、檢驗、檢查系統密切相關，應當實現信息共享，架構統一，互相引用，達到無縫連接，支持與病歷的輸入整合。醫囑驅動任務：醫生開具醫囑時只有填完相應的病歷文書才能保存醫囑，例如醫生開具高壓氧艙治療需要先完成高壓氧艙治療知情同意書。同樣，病歷文書同樣可以生成醫囑，例如醫生書寫手術申請單，系統會自動生成擇期手術的文本醫囑，如圖1所示。

4 總結

整合CPOE的電子病歷使醫囑從傳統的HIS系統中分離出來整合在電子病歷中，在滿足臨床對醫囑的便捷下達、執行、跟蹤的前提下，實現對臨床診療活動全面的監控和管理，圍繞醫囑整個生命周期這一主線，展開一系列診療流程的全閉環處理。整個醫囑流程有完整的跟蹤，從臨床醫生下達醫囑開始，到護士確認醫囑，每個節點都有監控和記錄，從環節中保證醫囑的質量，保證醫療安全，簡化臨床工作，將醫護人員的更多時間留給病人，提高患者對醫院的滿意度。

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