醫保智能審核系統的構建及應用

周凡超

摘要 在我國大力進行醫療保障制度改革下，基本醫保報銷比例逐漸增加，人們看病難、看病貴的問題在一定程度上得到緩解。特別是受現代化建設進程不斷加快的影響，當前我國各地紛紛建立和運用醫保智能審核系統，利用現代化、智能化、信息化的技術手段精準高效地完成醫保審核工作，并取得了良好成效。在這一背景下，本文將通過從構建醫保智能審核系統入手，結合當前醫保智能審核系統在我國的實際應用，以此證明其強大的應用成效。

【關鍵詞】醫院 醫保審核 智能系統

根據我國對于基本醫療保險金預算管理方面提出的相關要求，各地區需要嚴格按照國家的規劃和部署，積極完善醫療保險信息系統，并通過采用事前提醒.事中控制.事后審核的方式實現對醫療機構醫療費用的全程監督管理。因此積極建立健全醫保智能審核系統，對于我國強化醫療費用監管，深化醫保體制改革具有極為重要的現實意義。基于此，本文將通過結合筆者自身實際，針對醫保智能審核系統進行簡要分析研究。

1 醫保智能審核系統的構建

1.1 基礎數據庫

在醫保智能審核系統當中，基礎信息庫相當于“智庫”，負責完成對各項審核規則譬如藥品、診療項目等的設置工作。以平安FWA系統為例，其在進行基礎數據庫的設計過程中，通過將社康中心、診所和藥店等當中產生的各項衛生臨床數據錄入至基礎信息庫中作為基礎數據，并通過組織醫保和醫院專家通過定期為基礎信息庫增加審核規則、審核反饋知識庫中的重要知識點等，使得基礎信息庫具有實時動態調整性，有助于完善醫保智能審核系統。在進行相應參數和閾值等關鍵指標的有效設置下，系統能夠自動篩選醫療服務行為，對其是否違規進行精準判定。

1.2 邏輯規則

通過將規則引擎技術引入醫保智能審核系統當中，使得利用規則編輯器，用戶可以對業務邏輯規則進行自定義。在完成表達式的輸入之后通過進行詞法以及語法的分析，有效檢驗規則表達式是否正確，隨后將其中的參數列表進行提取，并依照規則語言規范將其到導入至規則模板，由此完成規則引擎的自動生成，實現對規則文件的正確執行。在這一過程中，系統配置管理界面內集成了組建形式的規則編輯器，可以對審核業務規則以及預警股則等進行配置生成，而用戶直接利用配置管理界面便可以隨時查看和修改醫保審核業務。

1.3 規則文件編譯

編譯規則文件的模式直接影響著醫保智能審核系統性能。在平安FWA系統當中，考慮到其規則文件應用系統數量眾多，因此選擇采用運行前編譯模式，也就是在系統運行前期便已經完成對規則文件的編譯，并且其使用的運行機制具有良好的獨立性，因此幾乎不會對系統整體性能產生實質性影響。而在系統運行過程中，通過隨時監督控制規則文件，使得規則文件一旦發生變化系統便可以自動立即進行規則文件再編譯，使得系統能夠始終保持良好的完整性。

1.4 節點存儲空間

考慮到臨床醫療情況十分復雜，并且醫保審核用戶請求數也呈現出明顯的遞增變化趨勢，導致需要不斷刪改審核事實，但以往Rete網絡總內存空間具有一定的固定性，以你為了能夠使得醫保智能審核系統可以有效滿足這一動態需求，在對內存占有率進行管理的過程中則選擇使用動態調節節點存儲空間機制。由系統管理員通過結合實際情況設置節點存儲空間Mi使用率上限，并進行適時調整。在系統進行初始運行時，如果使用率在80%以上，將根據Mi中各個與其對象相應的規則的具體權重大小，按照由小到大和時間先后順序將20%的內存存儲空間刪除。2醫保智能審核系統的實際應用

2.1 審核規則編輯

醫保智能審核系統在應用過程中首先表現為有效維護醫保審核業務規則。如平安FWA系統便是通過對規則編輯器進行調用，在規則引擎當中實時加載需要修改的規則，使得其可以立即在醫保智能審核系統中生效。比方說青霉素鈉，在對其臨床業務需求進行深入分析下，系統將設置包括用法、劑量和用量等在內的各項業務規則，而在用法規則中，通過對來自處方申請的藥品清單即興當前藥品的預定義，在其名稱為青霉素鈉并且用法為非注射的情況下，則系統內將會把審核信息增加至當前處方申請審核結果中。

2.2 嚴格審核醫囑

在使用醫保智能審核系統的過程中，筆者也發現這一系統能夠在醫生開具處方或是醫囑時，自動提示與藥品或是診療項目有關的信息，包括費用等級、自費比例等等。當臨床醫生進行醫囑下達時，便系統將自動向其告知所下達醫囑是否與醫保管理規定要求相符合，進而使得醫生可以立足病患具體情況做出正確決策。如果患者費別出現變化，則醫保智能審核系統同樣也會專門進行相應提示，比方說限門診或是限專科等等。系統在嚴格審核醫囑與處方下，使得臨床當中的醫保項目能夠始終保持較高的合理性和有效性。

2.3 費用可預結算

在醫保智能審核系統當中還設有費用預結算功能，在這一功能當中通過融合大數據分析技術，臨床醫生直接利用這一功能便可以對患者醫保費用的實際分攤情況等進行充分掌握，進而判斷患者預交金是否充足，能夠有效支付住院期間所產生的各項自費費用等。

而與傳統醫保審核系統不同的是，醫保智能審核系統增加了人工審核系統與申訴系統，在人工審核系統中負責認真排查存在違規嫌疑的醫療行為，尤其是對基礎信息庫難以有效審核的醫療費用進行重點審核。同時其還負責對醫保智能審核系統中所產生的審核結果進行抽查檢驗，對審核結果質量水平進行精準判定，如果拒付申請符合系統中對拒付范圍的規定和要求，比如部分有違行政法規的醫療項目等等則將予以合規性拒付。此外，人工審核系統也將對是否存在過度醫療等進行主觀判定，以此決定是否即興合理性拒付。如果患者對于醫保智能審核系統給出的審核結果存在異議、質疑，并且認為被拒付醫療費用缺乏足夠的合理性，可以利用系統中的申訴功能予以申訴。如果經過后期審核判定患者申訴成功，則需要由醫保基金對相關醫療費用予以相應支付。

3 醫保智能審核系統的應用成效

3.1 節約醫保基金

在使用醫保智能審核系統的過程中，筆者發現其對于節約醫保基金發揮了積極的幫助作用。在靈活使用各項信息化技術并且重點加強醫保審核的過程中，醫保智能審核系統能夠有效控制各種不合理醫療費用的增長，在采取合規性或是合理性拒付的方式下對騙保以及過度醫療等行為予以嚴厲打擊。譬如說在筆者所在醫院在運用醫保智能審核系統的一年多以來，系統通過對可疑單據進行逐一篩查，最終成功拒付了將近500萬元的醫保金，而相比于前些年飛漲的住院醫療費用增長率，在使用醫保智能審核系統以來，其出現了明顯的下降趨勢，住院醫療費用增長率同比下降超過了5.5%。

3.2 規范診療行為

醫保智能審核系統中的智能提醒功能，能夠對醫生開具處方或是醫囑在醫保目錄藥品以及醫療服務項目范疇情況進行實時精準提醒，使得醫生可以對醫保目錄限用規定等進行充分掌握，使其可以更好地執行醫保目錄，以有效防止出現藥品以及診療超出規定醫保目錄藥品以及醫療服務項目范圍的情況，真正實現嚴格監督管理醫生的處方行為。不僅如此，通過利用醫保智能審核系統，其在智能提醒功能當中所設置的藥品余量、提前取藥以及取藥天數等方面的提醒功能，可以將相關信息實時推送給醫生以及參保人員，要求雙方在嚴格遵守醫保規范下，對超量開藥或是重復檢查等情況進行有效控制。仍然以筆者所在醫院為例，醫院在運用醫保智能審核系統一年多期間，總共向超過300家定點醫療機構，共計兩萬余名醫生工作站，推送了各種與醫療行為有關的提示信息超過3000條。而醫生在接收到由醫保智能審核系統推送的提醒信息后，改變、取消處方的行為累計超過100萬次，使得醫保基金支出得到了極大控制。

3.3 提升審核效率

筆者在對自身所在醫院使用醫保智能審核系統的情況進行觀察的過程中，同樣也發現在醫保智能審核系統的使用下，醫院的醫保審核工作效率相比以往出現了明顯提升的情況。事實上，在運用醫保智能審核系統下，受規則文件等限制，醫保審核流程更加規范，審核標準也得到了統一明確，并且醫保智能審核系統通過使用大數據技術以及其他各項智能現代信息技術，認真篩查醫療機構上傳的各項相關數據，在有效提高審核速度的同時也極大地保障了審核的精準性和有效性。根據筆者的統計，醫院通過使用醫保智能審核系統，僅用了兩個多小時便完成了超過15萬人次的，由醫療機構上傳至醫保智能審核系統中的醫療費用票據，這是以往人工審核方式所無法比擬的，可見通過積極使用醫保智能審核系統確實有助于提高審核效率。

4 結束語

隨著眼下醫保患者數量正在急劇增加，各地醫院均需要在審核業務當中加大對醫保智能審核系統的應用力度。而本文通過結合當前醫院醫保審核業務的實際情況，依托FWA系統并將規則引擎技術等引入其中，利用規則運行前編譯技術等成功構建醫保智能審核系統的基礎上，對其實際應用進行分析。指出醫保智能審核系統能夠高效完成規則編輯審核、醫囑處方審核以及費用預結算等一系列功能，有效幫助醫院提高審核效率、規范醫療行為并大大節約了醫保基金。因此各醫院在日后的審核業務當中還需要結合實際情況靈活運用醫保智能審核系統，從而更好地完成醫保管理工作。

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